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Apuntes médicos para entrenadores
Rodilla Aguda
La valoración de una rodilla recientemente lesionada es en ocasiones tan difícil, a
veces tan fácil, que puede perder su condición de aguda cuando finalmente se llega a
un diagnóstico. La resistencia del paciente a la exploración no debe ser, sin embargo,
un obstáculo para, al menos, orientar el diagnóstico. Hemos intentado un enfoque
didáctico del artículo exponiendo el informe de un explorador bien orientado frente al
que con cierta frecuencia podemos leer en las hojas de urgencia de los hospitales
cuando la exploración no cala en la gravedad de la
rodilla lesionada.
Los datos de la anamnesis, del interrogatorio pausado
que deja expresar al paciente sus propias sensaciones
y la adecuada interpretación de las mismas, orienta
muchas veces el caso y ya sólo necesitamos
comprobar con los datos de la exploración lo que
hemos escrito en la historia clínica. Muy raro es el
caso que fíe al resultado de las pruebas
complementarias un diagnóstico que nos ha negado el interrogatorio y la exploración.
Enfrentar el caso agudo, el momento en que la rodilla acaba de ser lesionada, es muy
importante. Del diagnóstico correcto va a seguirse una pauta de tratamiento decisiva
para el futuro de la articulación y del paciente. Por exceso podemos contravenir el
primum non nocere causando agresiones inútiles, y por defecto ser causantes de una
cronificación con lesiones acompañantes que no
debieran haberse producido.
Captar la rodilla inestable, la rotura del
ligamento cruzado anterior, o diferenciarla de
otras causas de hemartros como la fractura de
meseta tibial es vital para aplicar un tratamiento
que, con la rodilla evolucionada, no será posible.
Es verdad que hay patologías que no requieren
tanta urgencia de diagnóstico, como una rotura
de menisco, pero la búsqueda bien reglada y el premio de un diagnóstico exacto es el
principio de nuestra profesión. Los datos del artículo son producto de la reflexión de un
médico con mucha experiencia que, no nos cabe duda, van a ser apreciados en lo que
valen por los jóvenes profesionales.
La rodilla aguda menisco-ligamentosa
......paciente de 19 años que acude al servicio de urgencias tras haber sufrido
un accidente deportivo mientras jugaba al fútbol. Presenta dolor importante y
derrame que impide toda exploración. Radiográficamente normal....
Así podría comenzar cualquier historia clínica de una lesión de rodilla. Como puede
verse, se trata de una historia anodina y que aparentemente no nos informa de casi
nada. La historia es compatible con traumatismo banal o un esguince leve aunque no
nos permite descartar que se trate de una grave lesión meniscoligamentosa. Además
el dolor, el derrame, la contractura lógica de un asustado paciente tras un reciente
traumatismo impiden la exploración de la rodilla. ¿Deberemos solicitar caras y
complejas pruebas para llegar a una conclusión acerca de la gravedad del proceso?
¿Deberemos esperar unos meses a que la propia evolución nos indique el diagnóstico
final? ¿No hay ningún modo sencillo de diagnosticarlo con más precisión? Sí, sí que lo
hay. Unas sencillas preguntas y la lógica aplastante del análisis de los hechos nos
ayudarán a valorar la gravedad del accidente y nos ayudarán a tomar la decisión más
correcta para el paciente.
El traumatismo
A/ Mecanismo indirecto
La totalidad de las lesiones meniscoligamentosas graves se deben a traumatismos
indirectos, torceduras de rodilla que los médicos llamamos entorsis. Cuando
interroguemos al paciente acerca del
accidente debemos preguntarle si recibió
una contusión directa en la rodilla o si se
retorció la rodilla. Normalmente la rodilla
lesionada corresponde al pie de apoyo
mientras que la rodilla que va por el aire
se lesiona rara vez. Una grave lesión
ligamentosa no precisa un aparatoso
accidente pero casi siempre precisa un pie
firmemente sujeto al suelo por los tacos
de la bota, por un terreno demasiado
adherente o por un bache del terreno en
el que el pie ha quedado sujeto. En estas
circunstancias la torsión de la rodilla y la inercia del deportista en carrera han sido los
responsables de la catástrofe.
En los deportes de contacto como el fútbol, es frecuente que el paciente se lesione sin
contrario, de la manera más tonta, un quiebro, una entrada rápida con un pie en
apoyo son suficientes para la lesión. Más raramente los ligamentos pueden lesionarse
durante la patada al vacío. Cuando el pié golpea el balón normalmente frena la fuerza
de la extensión, pero cuando el pie encuentra el vacío, las posibilidades de lesión son
mucho mayores. Cuando la entrada de un contrario contacta con el pie en apoyo las
probabilidades de torsión de rodilla son realmente muy altas.
El sentido de la rotación es un dato a valorar aunque no siempre es fácil de determinar
durante el interrogatorio del paciente

La rotación interna (RI), es decir el giro de la tibia o de la punta del pie hacia
dentro, provoca en la rodilla un avance del platillo tibial externo y el retroceso
del platillo interno. El primer elemento que se opone al avance del platillo
externo es el ligamento cruzado anterior (LCA) de forma que este tipo de
lesiones originan frecuentemente lesiones aisladas de LCA.
La rotación externa (RE) es un movimiento inverso al anterior. El avance del platillo
interno es frenado en primer lugar por el ligamento lateral interno (LLI) y después por
el LCA.

El Valgo o separación de la pierna hacia fuera y del fémur hacia dentro estira
directamente el LLI siendo responsable de su ruptura. Los accidentes en Varo,
movimiento opuesto al valgo, son mucho menos frecuentes y pueden lesionar el
ligamento lateral externo (LLE).

La asociación de valgo y RE de rodilla son muy frecuentes. El valgo estira del
LLI. Una vez se ha roto el mecanismo continúa rompiendo el LCA. La
inestabilidad producida frecuentemente rompe los meniscos dando origen a una
lesión que clásicamente se denomina Triada desgraciada de O`Donoghue al
asociar la lesión de LLI, el LCA y al menos un menisco.
B/ El Chasquido
La casi totalidad de accidentes graves afectando a ligamentos se acompañan de un
chasquido audible por el paciente o incluso por los que le rodean. Se trata de un
chasquido seco, óseo, que suelen referir como una rama que se parte. Aunque el
chasquido puede quedar olvidado en el fragor del traumatismo, casi todos los
pacientes lo recuerdan con claridad y asociándolo directamente con la gravedad del
traumatismo.
C/ La sensación de inestabilidad
Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla les falló,
se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro. Habitualmente el paciente se
cae debido a la inestabilidad. Otras veces, si tiene tiempo, se deja caer al suelo para
que la rotura de ligamentos no progrese pero en general es excepcional continuar de
pie tras un accidente ligamentoso grave. El paciente tiene en general la sensación de
haber sufrido una lesión grave.
Algunas veces tras el accidente el paciente puede recuperarse y tras unos minutos
llega a pensar que puede seguir jugando. Desgraciadamente cuando llega el primer
giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente haciéndole caer de nuevo.
D/ El Hemartros o sangre en la articulación
Tras el accidente la rodilla suele hincharse en mayor
o menor grado. Recordemos que en la rodilla hay
unas pocas gotas de líquido sinovial y que la
presencia de sangre en la rodilla es siempre
patológica. Las lesiones ligamentosas y muy
especialmente las lesiones de LCA sangran en la
práctica totalidad de los casos. La presencia de
sangre en la rodilla provoca normalmente una fuerte
reacción inflamatoria articular que impide la exploración. Cuando se detecta,
especialmente en el entorno de un traumatismo en giro, supone un factor decisivo que
nos debe orientar hacia un diagnóstico de lesión grave ligamentosa.
El diagnóstico del hemartros se obtiene mediante:

La historia clínica.
La aparición de sangre es en general rápida tras el accidente de forma que
normalmente llegan al servicio de urgencias con una rodilla más o menos ocupada en
menos de una hora. El derrame sinovial tiene una instauración mucho más lenta y
corresponde en general a las hinchazones del día siguiente del accidente. Recordar que
la única sustancia capaz de llenar una rodilla en unos minutos es la sangre.

La exploración.
Signo del peloteo rotuliano. Con la rodilla en extensión al presionar con los dedos con
la rótula hacia atrás es imposible ya que contacta inmediatamente con el fémur. La
rodilla ocupada hace que el empuje dé la sensación de que la rótula rebote o pelotee al
ser presionada contra el fémur empujada por la presión del derrame.

La punción.
Debe ser realizada por personal experto y condiciones de asepsia por el elevado riesgo
infeccioso cuando se hace de forma negligente. La punción de la sangre en la rodilla es
muy recomendable como método diagnóstico, para aliviar al paciente permitiendo la
exploración y como medio para desinflamar la rodilla favoreciendo su recuperación.
.......paciente de 19 años que acude a urgencias tras haber sufrido una torsión
de rodilla hace unos 30 minutos. Según refiere el paciente que, mientras iba
corriendo, al intentar centrar un balón con la pierna derecha notó un brusco
chasquido en la rodilla izquierda que le hizo perder el equilibrio y caer al
suelo. No pudo seguir jugando. A la exploración, muy dificultada por el dolor,
se observa ocupación articular y signo de peloteo rotuliano. La punción
articular revela una hemartrosis de 40 cc. Tras la misma parece observarse
una inestabilidad anterior. Radiográficamnete normal...
Como puede observarse, una historia clínica realizada por un médico experto ha
analizado los datos de una forma eficaz, ha realizado un diagnóstico de lesión
ligamentosa aguda y está en la mejor de las situaciones para orientar correctamente al
paciente. Tras informarle del diagnóstico provisional, inmoviliza al paciente con un
vendaje compresivo, con una rodillera o con yeso, inicia un tratamiento
analgésico/antinflamatorio y remite al paciente, a la mayor brevedad al médico
especialista.
La Actitud terapéutica inicial
Cuando el paciente con el diagnóstico inicial de inestabilidad aguda llega al especialista
unos días mas tarde debe confirmar el diagnóstico, precisar los elementos lesionados
en el accidente y proponer al paciente el tratamiento. Normalmente el paciente estará
con menos dolor tras varios días de reposo y permitirá una exploración mas precisa.
No es infrecuente que sea necesaria una nueva punción del hemartros. Si la
exploración sigue siendo imposible, debe reintentarse unos días mas tarde.
Exploración clínica
Va destinada a determinar las lesiones
ligamentosas intentando ver si la rodilla
se va hacia dentro, afuera, delante,
detrás o en varias direcciones. Se indican
aquí de forma resumida los test más
frecuentes. El lector encontrará en los
libros una amplia información acerca de
los numerosos test existentes en la
literatura y el significado de cada uno.

Test de inestabilidad interna Test en valgo.
Se valorará el dolor al forzar la rodilla en valgo y
si la articulación se abre un poco (+), bastante
(++) o mucho (+++). Su positividad informa de
la presencia de una rotura del LLI.

Test de inestabilidad externa. Test en varo.

Test de inestabilidad anterior. Destinada a
valorar la rotura del LCA. Habitualmente se
utilizan los siguientes Test:
1/Test de Lachman o cajón anterior en extensión. El cajón anterior de la tibia en 15º
de flexión confirma definitivamente la presencia de una rotura de LCA. Habitualmente
bien tolerado por el paciente incluso en traumatismos muy recientes.
2/Resalte en Rotación interna. Destinada a confirmar el diagnóstico siendo esencial
para determinar el grado de inestabilidad
anterior y decidir el tratamiento.




Test de inestabilidad posterior. El cajón
posterior a 90º de flexión confirma la presencia
de una rotura del ligamento cruzado posterior.
La exploración debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y el grado
de inestabilidad que originan. No basta decir rotura del LCA, es necesario añadir con
severa inestabilidad articular. Aunque al lector no iniciado le resulte difícil de
entender, la realidad es que la decisión quirúrgica se va tomar dependiendo del grado
de inestabilidad, es decir, no se opera la rotura del LCA sino la severa inestabilidad
articular aunque, naturalmente, la mayoría de las veces se acompañan la una a la otra.
Pruebas complementarias
Radiología convencional. Nos informará de la presencia o no de
lesiones óseas.
Radiología forzada. Podremos someter la rodilla a tensión y practicar
RX en las maniobras forzadas. Ello nos permitirá ver los milímetros de
apertura articular y obtener más información acerca del grado de
inestabilidad. Es especialmente interesante la obtención del Test del
Lachman activo radiográfico que nos permitirá saber los milímetros de desplazamiento
anterior incluso en los momentos iniciales del traumatismo dado su excelente
tolerancia por el paciente.
Test dinamométricos. El KT1000 y el KT2000. Se trata de sofisticados
dinamómetros, capaces de medir manualmente o en un ordenador los milímetros de
desplazamiento anterior o posterior al aplicar una fuerza conocida. Al tratarse de test
objetivos son de gran utilidad clínica a la hora de determinar el resultado pre y
postquirúrgicos.
RMN (Resonancia Magnética Nuclear). Destinada a conocer las lesiones meniscales
o cartilaginosas asociadas a las lesiones ligamentosas. De forma secundaria también
nos informará de la presencia de lesión ligamentosa. Como se ha indicado previamente
la RMN no es un buen método para valorar el grado de inestabilidad al tratarse de una
exploración no dinámica. Es decir que nos informa de la rotura del LCA pero no de lo
inestable que es la articulación.
Tratamiento Rodilla Aguda
La exploración y las pruebas complementarias darán las últimas pinceladas para
conocer exactamente el balance lesional. Clasificaremos la lesión y propondremos el
tratamiento. Hay que valorar numerosos factores como la edad, el trabajo, la actividad
deportiva, los gustos del paciente, los elementos lesionados y sobre todo el grado de
inestabilidad antes de la propuesta de tratamiento.
Aunque hay numerosas escuelas en lo referente al tratamiento cabría dar algunas
nociones generales que son aceptadas por la mayor parte de los autores.

La inestabilidad interna aislada. Tratamiento
conservador.

La inestabilidad anterior aislada. Tratamiento
quirúrgico inicial.

La inestabilidad posterior aislada. Tratamiento
conservador de entrada y si fracasa reparación
quirúrgica.

La inestabilidad externa y posteroexterna.
Tratamiento quirúrgico.

La inestabilidad combinada anterointerna.
Tratamiento conservador de la lesión interna y
quirúrgica de la lesión anterior.

Las lesiones meniscales y cartilaginosas
asociadas deben tratarse independientemente
de la lesión ligamentosa practicándose,
meniscectomía, sutura meniscal o limpieza
cartilaginos
a según
correspond
a.
El tratamiento conservador consiste en conseguir
la cicatrización de las lesiones mediante ortesis
inmovilizadoras o dinámicas seguido de
tratamiento fisioterápico hasta conseguir la
movilidad y posteriormente la fuerza muscular.
El tratamiento quirúrgico consiste en coser o sustituir mediante una plastia de
sustitución el ligamento lesionado. En la actualidad las plastias sean autólogas o
Aloplastias son los métodos preferidos por la mayoría de los autores para el
tratamiento de la inestabilidad. Las técnicas artroscópicas se han impuesto sobre la
cirugía abierta en la ligamentoplastia de rodilla.
Actitud preferida por el autor en el tratamiento de la inestabilidad aguda por
rotura del LCA
Me refiero específicamente a la lesión del LCA por ser la más frecuente en la práctica
clínica diaria y ser en general la más grave y peor diagnosticada en los servicios de
urgencia. Gran parte de este trabajo va destinado a los sufridos médicos de urgencias
e intentar hacerles más comprensible la rodilla aguda.
Personalmente prefiero recibir al paciente lo antes posible tras el accidente al objeto de
orientar cuanto antes al paciente y dirigir el pre y postoperatorio. Recomiendo
tratamiento quirúrgico en todas las inestabilidades anteriores por rotura del LCA en los
pacientes jóvenes y deportistas. En general las inestabilidades graves deben ser
operadas a cualquier edad, sin embargo las inestabilidades anteriores moderadas se
toleran bien en pacientes maduros y en general en los pacientes poco activos la
indicación debe ser tomada valorando cuidadosamente la relación beneficio/riesgo
quirúrgico.
Tratamiento Preoperatorio
El tratamiento preoperatorio incluye un corto periodo de inmovilización con rodillera
fija con cierres ajustables, lo que va a permitir que el
paciente pueda retirarla para su higiene y para
permitir la fisioterapia. Realizo punción de la rodilla
para evacuar la sangre cuantas veces sea preciso y
en cuanto la sintomatología inflamatoria del paciente
lo permite envío al paciente a fisioterapia para
combatir la inflamación, recuperar la movilidad y el
control muscular de la rodilla. Como el tratamiento
propuesto va a ser la sustitución del LCA mediante
una plastia y por lo tanto no vamos a intentar su
cicatrización, inmovilizo lo mínimo posible la rodilla.
En los casos de lesión LLI asociada, el periodo de
inmovilización es más largo y doy instrucciones al
fisioterapeuta para forzar menos la rodilla hasta que
el LLI cicatrice. Es esencial en este periodo evitar
nuevas lesiones asociadas con nuevos episodios de inestabilidad mientras se espera la
fecha de intervención. En ese sentido el médico debe estar seguro que el paciente ha
entendido el alcance de las mismas. Como los episodios de inestabilidad en las roturas
de LCA aparecen en las rotaciones de rodilla y muy especialmente en la RI,
permitiremos al paciente andar en recto, en bicicleta suavemente o nadar evitando
especialmente el terreno irregular y las marchas
descontroladas.
La fecha de la intervención es a mi juicio
fundamental. Las condiciones ideales para ser
intervenido son:

Ausencia
de derrame

Movilidad
completa
especialmente la extensión

Control muscular
En general no es adecuado intervenir una rodilla con hemartrosis u otros signos
inflamatorios. La intervención en estas condiciones suele originar rigidez y retraso en
la recuperación. Generalmente la rodilla puede ser operada a partir del mes del
accidente.
La técnica quirúrgica consiste en la sustitución
del LCA mediante una plastia autóloga
normalmente proveniente de la pata de ganso.
La técnica se realiza bajo control artroscópico y
en general ofrece unos buenos y excelentes
resultados.