Download METáSTASIS DE MELANOMA MALIgNO A INTESTINO DELgADO

presentación de casos
Metástasis de melanoma
maligno a intestino delgado:
reporte de un caso
Metastases of Malignant Melanoma to the SMALL
BOWEL: A Case Report
Jorge Alberto Carrillo Bayona1
Miguel Ángel Gómez Velásquez2
Myriam Morales Riveros2
Juan Carlos Bonilla3
Óscar Armando García4
Palabras clave (DeCS)
Melanoma maligno
Metástasis
Intestino delgado
Key words (MeSH)
Melanoma
Neoplasm metastasis
Intestine, small 
Resumen
El melanoma maligno puede cursar con metástasis al tracto gastrointestinal. El artículo presenta
el caso de un paciente con antecedente de melanoma maligno de pared torácica y masa abdominal
correspondiente a metástasis a intestino delgado.
Summary
Malignant melanoma can present with metastases to the gastrointestinal tract.The article reports
a case of a patient who had a history of chest wall melanoma and a metastatic mass in the ileum.
1
Médico radiólogo. Hospital de San
José-Fundación Universitaria de Ciencias
de la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia.
2
Médico residente de radiología.
Hospital de San José-Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud
(FUCS), Bogotá, Colombia.
3
Médico patólogo. Hospital de San
José-Fundación Universitaria de Ciencias
de la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia.
4
Médico cirujano de seno y tejidos
blandos. Hospital de San José-Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud
(FUCS), Bogotá, Colombia.
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(3):2485-7
Introducción
El melanoma maligno (MM) es un tumor con alta
capacidad de generar metástasis a cualquier órgano
(1). El tracto gastrointestinal es el octavo sitio en
frecuencia de enfermedad metastásica de MM. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de las metástasis
gastrointestinales de MM son similares a las descritas
en tumores primarios y otros tumores metastásicos de
intestino delgado (2). A continuación se presenta un
caso de melanoma maligno con metástasis a intestino
delgado, y se revisa la literatura pertinente.
El examen clínico de ingreso evidenció una masa en
hipogastrio, no dolorosa. La tomografía computarizada
(TC) de abdomen realizada al ingreso evidenció dos
masas abdominales (dependientes de mesenterio e
intestino delgado) (figs. 1a y 1b). El paciente presentó
abdomen agudo, por lo que fue llevado a laparotomía
exploratoria, la cual confirmó la presencia de una masa
dependiente de intestino delgado con signos de perforación y adenomegalias mesentéricas (Fig. 2). El análisis
histopatológico y el estudio de inmunohistoquímica con
HMB-45 demostraron lesiones metastásicas de origen
melanocítico (figs. 3a y 3b).
Caso clínico
Discusión
Paciente masculino de 29 años con cuadro de 6
meses de astenia, adinamia, deposiciones diarreicas
y pérdida de peso (aproximadamente 9 kg). Como
antecedente de importancia, 4 años antes le fue resecada una masa de pared torácica cuya histología
correspondió a un melanoma maligno. Posteriormente
recibió radioterapia y quimioterapia. Los estudios de
extensión realizados en ese momento fueron negativos.
El melanoma maligno del tracto gastrointestinal
puede ser primario o metastásico (3). Las metástasis a
distancia del MM pueden afectar todos los órganos, con
una frecuencia variable: pulmón (del 18% al 36%), piel
(del 13% al 38%), ganglios linfáticos (del 5% al 34 %),
hígado (del 14% al 20%), sistema nervioso central (del
2% al 20%), huesos (4%), tracto gastrointestinal (del
1% al 8%), páncreas (3%), pleura (3%), glándulas adre-
2485
nales (del 1% al 11%), riñón (1%), corazón (1%) y tiroides (1%) (1).
El melanoma metastásico que compromete el tracto gastrointestinal
tiene una predilección por el intestino delgado (71%), seguido por el
estómago (27%), el colon (22%) y el esófago (5%) (4). El intervalo
entre el diagnóstico del melanoma maligno primario y la detección
de enfermedad metastásica es variable (de 2 a 180 meses) (5,6). Un
estudio retrospectivo de 230 pacientes con MM reportó metástasis
al intestino delgado en el 7,4% de los pacientes. La serie del Tianjin
Medical University Cancer Hospital (1989-1996) reportó metástasis a
intestino delgado en el 7,8% de los pacientes (2). El tumor primario en
pacientes con metástasis de MM al tracto gastrointestinal se localiza
generalmente en tronco y extremidades, y con menos frecuencia en
cabeza y cuello (7). No es posible detectar la lesión primaria en el 10%
al 26% de los casos (3).
Las manifestaciones clínicas de las metástasis gastrointestinales son
similares a las descritas en otros tumores de intestino delgado (primarios
o secundarios) e incluyen: dolor abdominal, disfagia, constipación, tenesmo, obstrucción, perforación, hematemesis, melenas y anemia (4,8).
Se han reportado algunos casos de melanoma metastásico a intestino
delgado que cursan con intususcepción (2).
La sensibilidad de la TC para detectar metástasis de MM al tracto
gastrointestinal es variable (del 60% al 70%). Los hallazgos tomográficos más frecuentes son: masas intraluminales, lesiones ulceradas,
engrosamiento de la pared intestinal y lesiones infiltrantes al mesenterio
(3,9). El PET-CT ha sido usado recientemente para el diagnóstico de
metástasis de este tumor (10).
El diagnóstico diferencial de los tumores del intestino delgado es
amplio e incluye neoplasias primarias y secundarias (benignas y malignas); estas últimas son las más frecuentes. Entre las neoplasias primarias
malignas deben considerarse: adenocarcinoma, tumor carcinoide, tumor
estromal, linfoma y melanoma. El tumor carcinoide se localiza con mayor
frecuencia en íleon distal, y representa entre el 25% y el 41% de los tumores malignos del intestino delgado. Los tumores malignos del estroma
gastrointestinal representan el 9% de todos los tumores del intestino
delgado y se localizan con mayor frecuencia en el íleon (el 50% de los
casos) (6). En el grupo de las lesiones primarias benignas se encuentran
los tumores estromales, que pueden crecer en cualquier segmento del
intestino delgado, y los lipomas, que muestran predilección por el íleon.
Algunas lesiones no neoplásicas, como síndromes de poliposis múltiple,
también deben considerarse en el diagnóstico diferencial (6).
Las metástasis al intestino delgado son más frecuentes que los
tumores primarios, y de ellos el melanoma es el tumor que con más
frecuencia genera metástasis al tracto gastrointestinal. Las tres vías principales de diseminación son: siembras intraperitoneales, invasión local
o diseminación hematógena. Las metástasis por siembras peritoneales
más frecuentes son las de tumores de ovario, apéndice y colon. Los
tumores pancreáticos, de la vía biliar y del colon hacen metástasis por
extensión local, mientras que el carcinoma broncogénico, el de mama,
el de células renales y el MM hacen diseminación hematógena (6).
El tipo histológico de melanoma que genera metástasis con mayor
frecuencia al intestino delgado es el superficial, aunque cualquier tipo
de melanoma cutáneo puede hacerlo. El pronóstico de los pacientes
con melanoma maligno metastásico es pobre, con una supervivencia
promedio de 6 a 8 meses (11,12). La sobrevida a 5 años reportada en
varias series es de menos del 10% (4,10,12).
El tratamiento del melanoma maligno metastásico del tracto
gastrointestinal incluye: resección quirúrgica, quimioterapia, inmunoterapia, bioquimioterapia y observación (2). En el caso presentado,
el antecedente de melanoma cutáneo de la pared torácica cuatro años
antes (Fig. 4), la presentación clínica con cuadro de anemia y los
síntomas gastrointestinales y constitucionales, así como los hallazgos
radiológicos, permitieron incluir la enfermedad metastásica como el
principal diagnóstico diferencial.
2486
a
Fig. 1a. Tomografía computarizada de abdomen corte axial que muestra masa sólida
heterogénea con áreas de necrosis y gas en su interior, dependiente de un asa yeyunal.
b
Fig. 1b. Tomografía computarizada de abdomen que muestra masa de aspecto sólido,
correspondiente a conglomerado ganglionar en la raíz del mesenterio.
Fig. 2. Pieza quirúrgica con masa exofítica negra dependiente del íleon, con zonas de
necrosis y perforación.
Metástasis de melanoma maligno a intestino delgado: reporte de un caso. Carrillo J, Gómez M, Morales M, Bonilla J, García O.
presentación de casos
a
Fig. 3a. Mucosa intestinal con compromiso tumoral. H-E (4X).
b
Referencias
1. Essner, R, Belhocine T, Scott AM, Even-Sapir E. Novel imaging techniques in melanoma. Surg Oncol Clin N Am. 2006;15(2):253-83.
2. Liang KV, Sanderson SO, Nowakowski GS, Arora AS. Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract. Mayo Clin. Proc. 2006;81(4): 511-6.
3. Schuchter LM, Green R, Fraker D. Primary and metastatic diseases in malignant me
lanoma of the gastrointestinal tract. Curr Opin Oncol. 2000;12(2):181-5.
4. Hao XS, Li Q, Chen H. Small bowel metastases of malignant melanoma: palliative
effect of surgical resection. Jpn J Clin Oncol. 1999;29(9):442-4.
5. Ollila DW, Essner R, Wanek LA, Morton DL. Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Arch Surg. 1996;131(9):975-80.
6. Oddson TA, Rice RP, Seigler HF, Thompson WM, Kelvin FM, Clark WM, et al. The
spectrum of small bowel melanoma. Gastrointest Radiol. 1978;3(4):419-23.
7. Marin M, Vlad L, Grigorescu M, Sparchez Z, Dumitra D, Muti L. Metastasis of
malignant melanoma in the small intestine: a case report. Rom J Gastroenterol.
2002;11(1):53-6.
8. Kawashima A, Fishman EK, Kuhlman JE, Schuchter LM. CT of malignant melanoma: patterns of small bowel and mesenteric involvement. J Comput Assist Tomogr.
1991;15(4):570-4.
9. Ricaniadis N, Konstadoulakis MM, Walsh D, Karakousis CP. Gastrointestinal metastases from malignant melanoma. Surg Oncol. 1995;4(2):105-10.
10. Meyers MO, Frey DJ, Levine EA. Pancreaticoduodenectomy for melanoma
metastatic to the duodenum: a case report and review of the literature. Am Surg.
1998;64(12):1174-6.
11. Stone M. Surgical management of metastatic cutaneous melanoma. [En línea]. Disponible en: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.
do?topicKey=~zDDwltmrLt/y3R. Acceso: 3 marzo 2008.
12. Barth A, Wanek LA, Morton DL. Prognostic factors in 1,521 melanoma patients with
distant metastases. J Am Coll Surg. 1995;181(3):193-201.
Correspondencia
Jorge Alberto Carrillo Bayona
Hospital de San José
Calle 10 No. 18-75
Bogotá, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 30 de julio del 2008
Aprobado para publicación: 26 de agosto del 2008
Fig. 3b. Microscópicamente se observan células epitelioides con marcado pleomorfismo,
nucleolos prominentes y pigmento melánico. H-E (40X).
Fig. 4. Melanoma cutáneo de la pared toracica.
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(3):2485-7
2487