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Sociedad Española del Acceso Vascular
Primer Congreso
MADRID 7 Y 8 noviembre
Colegio de Médicos
Tratamiento radiológico de las
complicaciones de las FAV
Juan María Pulido-Duque
Radiólogo Vascular Intervencionista
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
Introducción
• La calidad de vida del paciente en diálisis y su pronóstico global
mejora significativamente si se consigue
– Incrementar el número de fístulas nativas
– Detectar la disfunción del acceso antes de la trombosis del mismo.
• El mantenimiento del acceso vascular precisa un equipo
multidisciplinar formado por nefrólogos, radiólogos vasculares
intervencionistas y cirujanos vasculares
Tipos de accesos vasculares
• A-V Autólogos
–
–
–
–
Art radial-vena cefálica
Art humeral-vena cefálica
Arteria cubital-vena basílica
Arteria humeral-vena basílica
• A-V con PTFE
–
–
–
–
Humero-axilar extendida
Femoro-femoral en “loop”
Humero basílica en “loop”
Femoro-femoral extendida
Complicaciones acceso vascular HD
•
Estenosis
Anastomosis venosa 47% ; vena eferente 19%; <1cm de anastomosis venosa 11%;
Yuxtaanastomotica (4%); vena basílica central 8%; vena subclavia 6%; estenosis arterial (4%);
porción media prótesis 2%
•
Trombosis
•
Aneurismas venosos
•
Pseudoaneurismas
•
Síndrome robo
•
Infección
Prevención de la trombosis
Diagnóstico
• Exploración física del acceso
• Medidas hemodinámicas durante la diálisis
• Ecografía-Doppler (red arterial y venosa; extensión trombosis, existencia
de aneurismas; existencia colaterales). Planificación tratamiento y vía de
abordaje
• Angiografía
– Gold standard: confirma el diagnostico
– Permite el tratamiento en el mismo acto
Estudio acceso vascular
Estudio del A-V
valorar:
1. Arteria aferente
2. Anastomosis Q
3. Venas eferentes
4. Venas centrales
Estudio acceso vascular
• En prótesis: arteria aferente, anastomosis arterial, trayecto prótesis,
anastomosis venosa
Opciones terapéuticas
Complicaciones accesos vasculares
• Cirugía
• Radiología Vascular Intervencionista
– Método menos invasivo
– No consume reserva venosa del paciente
• Métodos terapeuticos utilizados por la RVI
–
–
–
–
Angioplastia Transluminal Percutanea (ATP)
Stent
Trombectomía percutánea
Métodos combinados
Angioplastia Transluminal Percutánea
Angioplastia (ATP)
Indicaciones /Contraindicaciones
Indicaciones
• Estenosis funcionales >50%
–
–
–
–
Arteria aferente
Anastomosis Q
Vena eferente
Venas centrales
Contraindicaciones
• Infección
• Fístulas de nueva creación (<4 semanas)
• Isquemia distal
Angioplastia (ATP)
Fístula humero-cefálica
Estenosis>90% v. eferente
Angioplastia (ATP)
Estenosis cayado vena cefálica
Angioplastia transluminal percutánea
• Elementos que se debe disponer para mejorar los resultados de la
Angioplastia:
– Balones de alta presión (20-30 atm)
– Cutting balon
– Stent
Balones ATP alta presión
Angioplastia (ATP) en accesos vasculares HD
• 55% de las lesiones requieren presiones>15 atm
• En fístulas nativas, 20% de las estenosis, necesitan balones con
presiones >20 atm
• La presión media requerida para las estenosis anastomoticas
venosas es de 17,9 atm (A-V PTFE)
• El diámetro del balón debe ser 1mm mayor que el diámetro de la
prótesis y en fístulas nativas debe aumentarse 10%-15% en relación
a la vena adyacente normal
Cutting balón
• Balón de angioplastia con pequeñas cuchillas, que se activan
cuando el balón se hincha
• Indicaciones
– Estenosis resistentes a la ATP
– Reestenosis <3m
• Contraindicaciones
– Lesiones con curvas marcadas (ángulos>45º) por riesgo de
perforación
• El diámetro del cutting balón debe ser igual
y no mayor que el vaso de referencia
ATP cutting balón
• Cutting balón / Angioplastia
– En estenosis resistentes de fístulas autólogas presenta mejor permeabilidad a
6m que el balón de alta presión (71,4% vs 42,9%; p=0.009)
– En anastomosis venosa de prótesis (PTFE) permeabilidad primaria mas alta
comparada con la ATP convencional ( 43,3% vs 36,3%)
Vesely,et al JVIR 2005 16: 1593-1603
Wu, et al. JVIR 2008;19:877-883
Kariya et al. Radiology 2007;243:578-587
Peregrin et al Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:212-5
Cutting balón
Fístula radio-cefálica
Estenosis >90%
Balón ATP 5x40mm
Cutting
5x20mm
PASSAGER
WALLSTENT
VIABAHN
WALLGRAFT
FLUENCY
Indicaciones Stent / Stent -Graft
•
•
•
•
Recoil (retraccion elastica) con balón de alta presión (>30 atm).
Estenosis recidivantes
Rotura venosa
Pseudoaneurismas
Trombectomia F HD humero-cefálica.
Estenosis residual post-ATP. Colocación de stent
STENT
colaterales
Indicaciones Stent / Stent -Graft
Rotura venosa
Estenosis cayado v cefálica
Rotura venosa post-cutting balón
Stent recubierto Advanta
Estenosis residual
Indicaciones Stent / Stent -Graft
• Pseudoaneurismas
Fístula PTFE humeral
Hematoma post-punción; pseudoaneurisma
Colocación stent recubierto
Advanta 7x59mm
Stent: Resultados en accesos protésicos
Haskal, et al. New England Journal of Medecine 2010
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado
• Estenosis de anastomosis venosa accesos protésicos
– 190 pacientes (97 stent-graft; 93 ATP)
•
•
•
•
•
Éxito técnico
94% vs 73%
Permeabilidad lesión tratada 6m
51% vs 23% (p<0,001)
Permeabilidad circuito acceso 6m
38% vs 20% (p=0,008)
Libre de reintervención a 6m 32% vs 16% (p=0,03)
Incidencia de reestenosis >50% a 6m
– 78% ATP
– 28% Stent graft
Trombosis accesos vasculares HD
Trombosis acceso vascular HD
Etiología
• Lesión subyacente
– Estenosis venosa (80-90%)
– Estenosis arterial
• Factores no anatómicos:
–
–
–
–
Obstrucción mecánica
Hipotensión
Hipovolemia
Hipercoagubilidad..
Trombosis acceso vascular
Opciones terapéuticas
• Trombolisis mecánica
– Maceración trombo con catéter ATP
– Trombo aspiración manual con catéter y presión negativa
– Trombectomía hidrodinámica (Angio-Jet)
– Trombectomía por fragmentación trombo
• Arrow- Trerotola
• Trombolisis farmacológica (tPA, UK)
• Tratamiento de la lesión subyacente
Trombectomia accesos vasculares
Técnica
• Punción doble
– 1º dirección vena
– 2º dirección arteria
• Negociación de la estenosis con catéter angulado
• No inyectar contraste a presión en el acceso trombosado (riesgo de
embolismo arterial)
• Trombectomía mecánica o farmacológica
• Tratamiento lesión subyacente
• Diálisis inmediatamente después del
procedimiento
Complicaciones
• Complicaciones 7%-12%,
–
–
–
–
Rotura venosa (5%)
Embolia arterial
TEP sintomático
Pseudoaneurismas
• En embolias sintomáticas: fogarty o aspiración
• Rotura venosa: taponamiento balón o stent recubierto
Trombosis accesos vasculares
Trombosis acceso HD femoro-femoral.
Estenosis anastomosis venosa
Doble punción
Control angiográfico post-trombectomía +ATP
Trombosis accesos vasculares
Trombosis fistula HD PTFE brazo derecho
Doble estenosis en acceso vascular
Restitución calibre post ATP
Trombo aspiración manual
•
•
•
Punción doble (1º dirección venosa y 2º arterial )
Aspiración catéter (7-9F) y jeringa de 50cc
Tratamiento de la lesión subyacente (ATP/stent)
101 AV trombosados
44 autologos (43,5%) y 57 protesicos(56,4%)
Exito técnico 77,2% (autologas 84,4%; protesicas 71,4%)
Trombectomia + ATP (80,2%)
Trombectomia + Stent (13,9%)
Permeabilidad primaria global
42,4% a 6m
32% a 12m
Garcia Medina, Nefrologia 2009
Trombectomía por
recirculación hidráulica: Angio-jet
• Efecto Venturi (se inyecta un jet de fluido retrogrado a alta velocidad
generando un
área de bajas presiones que sirve para recircular y evacuar pasivamente el trombo)
• Catéter de 5–6 F de doble luz
• Compatibilidad con guía angiografica
• La evacuación simultanea de las partículas fragmentadas es una
de las principales ventajas de los catéteres reolíticos
Trombectomía por fragmentación
Arrow-Trerotola
• Dispositivo que fragmenta el trombo mecánicamente mediante un
movimiento de vibración
• Catéter 5 - 6 F
• Ventajas:
– Método rápido, simple y bajo coste
– Compatibilidad con guía angiografía
– Útil en trombo adheridos a la pared
•
Desventajas:
– No aspiración de las partículas
– Lesión endotelial
Trombolisis farmacológica
• “Pulsed-spray” / “Lisis and wait”
Ventajas:
• Dosis bajas fibrinoliticos
– UK 250.000-500.000 U
– tPA 4mg
• Tiempo 15-20 minutos
Desventajas:
• Aumenta complicaciones hemorrágicas
• Permeabilidad 1ª similar a la trombolisis mecánica
JVIR 2001;12:1157-1165
Trombectomía percutánea resultados
TMP manual
TMP Angio-Jet
TMP Arrow
Autor
R/ año
García Medina
Nefrologia 2009
Ritler
Card Vasc Interv
2009
Shatsky
JVIR 2009
Nº trombect
Nativas
PTFE
Éxito técnico
Permeab. 1ª
(6 meses)
Permeab. 2ª
( 6 meses)
101
44
57
77,2%
42,4%
64
44
20
91%
37%
62
37
7
87%
38%
32% (12m)
77%
74%
Conclusiones
– La trombosis de los accesos vasculares es una complicación
frecuente
– El tratamiento percutáneo esta considerado el tratamiento de
elección en las complicaciones de los accesos vasculares
– Se requieren múltiples procedimientos para mantener la
permeabilidad de los accesos
– Es importante realizar un seguimiento morfológico y funcional
de las fístulas con el objetivo de diagnosticar y tratar
precozmente las lesiones estenóticas
Gracias por su atención