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FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE) I. DATOS GENERALES Fecha de notificación DISA/DIRESA/GERESA Institución de Salud Fecha de Investigación EESS notificante MINSA ESSALUD II. DATOS DEL PACIENTE Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento (*) Nacionalidad Sanid. PNP Grupo étnico Sanid. FFAA Nombres N° H.C SE Privado Edad DNI/Passport Ocupación Otros Sexo Telf. Pac./fam. Residencia habitual III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (establecer el lugar probable de infección) Viajes en los 21 días previos al inicio de los síntomas: Si No Lugar de viaje: Zona/Región/Localidad: Fecha de ida: Lugar de contacto: Perú: Personal de salud: Relación con el enfermo: País: Fecha de retorno: Otro país Tipo de contacto: Tipo de contacto: Signos y síntomas (marca con una "X") Indique la fecha de inicio de síntomas: Fiebre: °C Si No Falta de apetito Si No Diarrea Dolor Abdominal Si No Si No Esplenomegalia Erupción cutánea Si No Si No Dolor de garganta Si No Tos persistente Si No Petequias Si No Cefalea Si No Dificultad respiratoria Si No Equimosis Si No Letargia Si No Dolor articular Si No Epistaxis Si No Dolor muscular Si No Inyección conjuntival Si No Gingivorragias Si No Vómitos Si No Hepatomegalia Si No Melena Otros: Si No Si No IV. EXÁMENES DE LABORATORIO Tipo de muestra: RT-PCR Fecha de toma de muestra: Sangre Suero Posit. ( ) ( ) Otras pruebas (Especificar prueba, fecha y resultado) V. EVOLUCION El caso fue hospitalizado: Nombre del Hospital: Condición del caso: Si No Alta ( ) Nega. ……………………. Si No Saliva ( ) Biopsia ( ) ( ) Fecha de resultado: Otros:……….. ……………………………………………………………………………….. Fecha de Hospitalización: Se encuentra en aislamiento: Si No Fallecido ( ) Fecha de defunción: VI. CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASO ( ) Sospechoso ( ) Probable VII. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA INVESTIGACION Nombre: Profesión: Teléfono y Correo: ( ) Confirmado ( ) Descartado Firma y Sello
