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Anestesia enf.
MANEJO ANESTÉSICO Y PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA EN
PROCEDIMENTOS QUIRÚRGICOS URGENTES EN UNIDADES DE
CUIDADO INTENSIVO
Erick Valencia* , Olga Teresita Salazar V.**
RESUMEN
E
l advenimiento del constante progreso del manejo de los pacientes críticamente
enfermos y el aumento de la tecnología en las unidades de cuidados intensivos (UCI), ha
permitido que día a día mayor número de pacientes con patologías quirúrgicas de difícil
manejo necesiten intervenciones como parte de la solución del problema. En algunas
ocasiones, las condiciones deterioradas de los pacientes en estados críticos no permite que
sean llevados al quirófano. El manejo anestésico y de enfermería para procedimientos
quirúrgicos en UCI se convirtió en una realidad, exigiendo orden dentro del cubículo,
participación de diferentes especialidades, orden en el manejo de líneas por parte de
enfermería y un manejo anestésico que varía de lo realizado en el quirófano.
Sólo con la adecuada elaboración de guías de manejo se le puede hacer frente a
situaciones científicas nuevas en los pacientes en estado crítico.
Palabras clave: cuidado intensivo, anestesia, procedimientos quirúrgicos, atención de
enfermería.
SUMMARY
A
ctually, excellent management and state of the art in technology are becoming more
and more popular with critical care patients therefore, the patients have been undergoing to
more complicated surgical interventions to resolve the illness. Not withstanding, unstable
physiological conditions don’t allow transfer critically ill patients to the theatre. Anaesthetic
and nurse management to surgical procedures in intensive care is a reality. Therefore,
surgical specialities (Obstetricians, surgeons and orthopaedists) nurse knowledge and in
some other way anaesthetic management as well as a neat intensive care room are
required. The protocols design acts as helpers in order to cope with the ups and downs of
new scientific situations in intensive care.
Key words: intensive care, anaesthesia, surgical procedures, nursing care.
INTRODUCIÓN
A
ctualmente, el gran avance del manejo de pacientes críticamente enfermos con
patología quirúrgica cada vez más complicadas, ha permitido el surgimiento de un grupo de
pacientes que además de su condición crítica sistémica, necesitan un procedimiento
quirúrgico obligatorio (lavados de cavidad abdominal, inmovilizaciones externas pélvicas,
cesárea, entre otras). Un procedimiento que en algunas ocasiones hace la diferencia entre
la vida y la muerte. Su condición crítica no permite que esos pacientes sean llevados al
quirófano con todas las condiciones tanto estériles como anestésicas que brinda la sala
1
quirúrgica. Por lo tanto, la decisión de realizar el procedimiento quirúrgico en el cubículo de
la unidad de cuidados intensivos necesita una completa participación de un amplio grupo: el
cirujano (cirujano, ortopedista u obstetra) el anestesiólogo intensivista, la enfermera de
cuidado crítico y en algunas instituciones la auxiliar de enfermería entrenada en el manejo
del paciente un estado crítico.
La sedación profunda en cuidados intensivos generalmente se hace con el fin de calmar el
paciente, buscar cooperación, aliviar el dolor(1) o cuando los pacientes son sometidos a
ventilación mecánica.
Las políticas de manejo anestésico o de sedación profunda para procedimientos quirúrgicos
por fuera del quirófano necesitan protocolos bien elaborados con el fin de evitar
complicaciones.
Este artículo enfatiza los factores que afectan la sedación profunda y anestesia general
para procedimientos quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos y los fármacos de
mayor utilización clínica; buscando la mayor seguridad del paciente según las diferentes
patologías de base y las condiciones farmacológicas de cada medicamento.
No olvide, que siempre se debe tener en cuenta la aceptación del procedimiento quirúrgico
por parte de los familiares.(2)
En los pacientes en cuidados intensivos es difícil determinar la línea de separación entre
sedación profunda y anestesia general. La sedación, analgesia, relajación muscular y el
control del sistema nervioso autonómico pueden ser logrados bajo sedación profunda; sin
embargo, la condición crítica de estos pacientes hace necesario buscar un nivel que permita
controlar todas las variables anteriores descritas sin alterar el sistema cardiovascular.(3)
Tradicionalmente se ha utilizado un anestésico halogenado para la anestesia general en los
quirófanos;(4-7) pero en las unidades de cuidado intensivo la técnica de elección es la
anestesia intravenosa. La anestesia intravenosa en este grupo de pacientes es algo
diferente a la de los pacientes en los quirófanos. Debe recordarse la labilidad
cardiovascular, razón por la cual las dosis deben ser tituladas lentamente hasta lograr un
equilibrio de lo deseado entre buena tolerancia al procedimiento y buena función
cardiovascular. Durante la búsqueda de dicho equilibrio, pueden utilizarse diferentes
escalas de sedación con el fin de conocer un adecuado nivel de anestesia general y no
sedación profunda. (Tablas 1 y 2).(8) Estos pacientes generalmente se encuentran con
intubación orotraqueal, nasotraqueal o traqueostomía; por lo que no se necesitan dosis para
la inducción anestésica. Esto es lo que he llamado "Anestesia sin inducción".
Las posiciones necesarias para el procedimiento quirúrgico como la toracotomía en
decúbito lateral tienen implicaciones hemodinámicas que deben ser tenidas en cuenta en
este grupo de pacientes. Se deben conocer las condiciones hemodinámicas, con registro de
la presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, resistencia vascular sistémica y
pulmonar antes del cambio de posición. En ocasiones, se necesita hacer alguna
intervención farmacológica (inotrópicos: adrenalina, noradrenalina) o con volúmenes
(cristaloides o coloides) antes del cambio de posición y del procedimiento.
El manejo de los inotrópicos depende de las condiciones hemodinámicas del paciente, de la
dosis que recibía el paciente antes del procedimiento y de las posibilidades de acceso
central. Los inotrópicos siempre deben ser indicados según un adecuado análisis de los
parámetros hemodinámicos obtenidos para determinada patología de base y nunca con
base en los parámetros numéricos aislados. Actualmente se recomienda mantener
presiones arteriales medias mayores de 80 - 85 mmHg en los pacientes críticamente
enfermos, con el fin de mantener una buena perfusión renal; esta conducta no se debe
olvidar durante el procedimiento quirúrgico en la UCI.(9)
La enfermera tiene una participación activa en la organización de líneas de acceso
necesaria para determinado procedimiento y según los requerimientos de volumen y drogas
solicitados por el anestesiólogo. La constante en la monitoria, control de parámetros,
2
detección temprana de problemas; ha hecho de la enfermera con la colaboración de la
auxiliar de enfermería un grupo fundamental en el manejo de estos pacientes. Cada línea
de acceso venoso tiene diferentes condiciones para ser utilizada antes del procedimiento y
éstas se deben tener en cuenta.
Tabla 1. Escala de Sedación de Newcastle.(8)
Acción
Criterio
Puntaje
Apertura ocular
Espontánea
Al estímulo auditivo
Al dolor
No responde
4
3
2
1
Respuesta a
los
procedimientos
de enfermería
Obedece órdenes
Movimientos voluntarios
Movimientos involuntarios
Ningún movimiento
4
3
2
1
Tos
Fuerte y espontánea
Espontánea pero débil
Sólo durante la succión
Ausente
4
3
2
1
Respiraciones
Extubado
Espontánea pero intubado
Disparando el SIMV
Peleando con el ventilador
Sin esfuerzos respiratorios
5
4
3
2
1
Respiración
espontánea
Presente
2
Tabla 2. Puntaje de los Criterios Evaluados
Despierto
17 - 19
Despertable
15 - 17
Sedación
leve
12 - 14
Sedación
moderada
8 - 11
Sedación
profunda
5-7
Anestesiado
4
El manejo de los inotrópicos depende de las condiciones hemodinámicas del paciente, de la
dosis que recibía el paciente antes del procedimiento y de las posibilidades de acceso
central. Los inotrópicos siempre deben ser indicados según un adecuado análisis de los
parámetros hemodinámicos obtenidos para determinada patología de base y nunca con
base en los parámetros numéricos aislados. Actualmente se recomienda mantener
presiones arteriales medias mayores de 80 - 85 mmHg en los pacientes críticamente
enfermos, con el fin de mantener una buena perfusión renal; esta conducta no se debe
olvidar durante el procedimiento quirúrgico en la UCI.(9)
La enfermera tiene una participación activa en la organización de líneas de acceso
necesaria para determinado procedimiento y según los requerimientos de volumen y drogas
solicitados por el anestesiólogo
* Médico, Universidad Pontificia Bolivariana. Anestesiólogo,
Universidad de Antioquia. Intensivista general y de trasplantes,
Fundación Santa Fe de Bogota y Freeman Hospital,
Newcastle upon Tyne, England.
correspondencia: [email protected]
** Enfermera, Universidad de Antioquia. Unidad de cuidados
intensivos, Hospital General de Medellín
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