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Mastopatía Fibroquística
MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA
Coordinador:
Juan Torrecabota Pages
Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria.
Hospital Son Dureta.
Palma de Mallorca
Miembros:
Gorka Barrenetxea Ziarrusta
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología.
Unidad de Patología Mamaria.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital de Cruces.
Universidad del País Vasco (EHU)
M.ª Concepción Jiménez Medina
Unidad de Patología Mamaria.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Materno Infantil de Canarias .
Las Palmas de Gran Canaria
J. Fernando González-Palacios Martínez
Jefe de Sección y Responsable Funcional
del Servicio de Anatomía Patológica.
Profesor Asociado de Anatomía Patológica.
Hospital Ramón y Cajal.
Universidad de Alcalá.Madrid
Javier Marina García-Tuñón
Jefe de la Unidad de Ginecología Oncológica
y Patología Mamaria.
Hospital Universitario Río Hortega.
Valladolid
Maxim Izquierdo Sanz
Jefe de Sección.Servicio de Mastología.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Institut Universitari Dexeus. Barcelona
Salomón Menjón Beltrán
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Virgen de las Nieves.
Granada
•
Introducción
•
Definición
•
Incidencia
•
Epidemiología
•
Etiopatogenia
•
Clasificación histológica y riesgo de cáncer de mama
•
Clínica
•
Tratamiento
•
Seguimiento
•
Conclusiones
Introducción
El término Mastopatía Fibroquística (MFQ) deriva de mastos (mama), pathos (enfermedad), fibro
(fibroso) y quistis (saco, vejiga); significa, por lo tanto, enfermedad fibroquística de la mama. Lo
utilizamos para designar una serie de procesos mamarios de diferente importancia clínica;alguno de
ellos, como veremos, no pueden considerarse enfermedad, y otros tienen gran importancia porque
son marcadores de riesgo para cáncer de mama.
A través de la historia y del área geográfica ha recibido diversos nombres, acuñándose en la
literatura médica más de cuarenta sinónimos, siendo los más utilizados el ya referido de mastopatía
fibroquística, mastitisquística crónica, hiperplasia quística, displasia mamaria, en fermedad de Reclus
y enfermedad de Schimmelbusch, entre otros.
Hay autores que rechazan estos términos genéricos ya que, como veremos, la Mastopatía
Fibroquística se compone de lesiones histológicas diversas, con diferente riesgo de malignización, y
consideran la necesidad y conveniencia de tratarla independientemente en grupos con entidad
propia.
En nuestra opinión, utilicemos el término que utilicemos, y en este caso mantenemos el de
Mastopatía Fibroquística, lo importante es:
1. Definir y tener claro qué procesos incluimos dentro del término MFQ.
2. Cuáles están relacionados con un aumento de riesgo para cáncer de mama.
Actualmente, el término MFQ es un concepto histológico sin traducción clínica ni radiológica
específicas.
Además, con la utilización de la mamografía en programas de diagnóstico precoz o despistaje de
cáncer de mama, la mayoría de mastopatías de riesgo se diagnostican mediante biopsia de lesiones
no palpables detectadas en dichas mamografías.
La MFQ es un proceso benigno y que solamente en el 30% de los casos confirmados
histológicamente supone una elevación del riesgo de aparición de un cáncer de mama en el futuro.
Otro aspecto impor tante que hay que considerar es que, teniendo en cuenta que el objetivo
constante en patología mamaria es el diagnóstico precoz o despistaje del cáncer de mama, será
conveniente efectuar un seguimiento adecuado y protocolizado de las mastopatías de riesgo.
Actualmente, según los estudios aparecidos durante el año 1998, la quimioprevención del cáncer de
mama podría plantearse en el grupo de pacientes con hiperplasia ductal o lobulill ar atípica, aunque
en el marco de ensayos clínicos.
El temor al cáncer de mama que tienen las pacientes que acuden a la consulta de mama, hace que
sea muy importante que se aclare adecuadamente lo que significa el diagnóstico de MFQ.
2. Definición
El término MFQ es un concepto histológico que se utiliza para agrupar diversos cambios y lesiones
mamarias benignas que generalmente aparecen combinados y que no representan una entidad
clínica específica.
Los patrones histológicos reunidos bajo esta denominación son:
– Fibrosis del estroma
– Quistes
– Metaplasia apocrina
"Blunt duct adenosis"
Cambio lactacional focal
Metaplasia de células claras
– Hiperplasia epitelial usual sin atipia
Ligera o simple
Moderada
Intensa o severa
• Papilomatosis juvenil
• Hiperplasia ginecomastoide
• Hiperplasia quística hipersecretora
• Hiperplasia apocrina atípica
– Hiperplasia ductal atípica
– Hiperplasia lobulillar atípica
– Lesiones esclerosantes
Adenosis esclerosanteAdenosis microglandular
Cicatriz radial y lesión esclerosante compleja
– Lesiones papilares
Papiloma ductal
Adenoma ductal y lesiones papilares esclerosantes
La importancia radica en la elevada frecuencia de la MFQ y que los patrones histológicos que se
asocian con aumento del riesgo relativo para cáncer de mama, aunque son poco frecuentes, hasta
ahora no es posible identificarlos ni con examen físico ni con exploraciones radiológicas.
3. Incidencia
La incidencia de la MFQ es difícil de precisar y en dos revisiones de autopsias efectuadas en
pacientes sin cáncer de mama se encuentran lesiones típicas de MFQ en el 54% y 58% de los
casos. En un tercer estudio, también de autopsias de pacientes fallecidas por causas distintas del
cáncer de mama, se encontraron un 13% de quistes y un 21% de proliferaciónes epiteliales.
Por lo tanto, aplicando el concepto histológico podemos disponer que alrededor del 50% de mujeres
presentan cambios fibroquísticos o MFQ, aunque sólo diagnosticaremos las pacientes sintomáticas y
las que se efectúan mamog rafías de despistaje; por lo tanto, la incidencia clínica es menor del 50%.
El 15% de mujeres con mastopatía presentan sintomatología clínica.
4. Epidemiología
Habitualmente se diagnostica en la edad fértil de la mujer, siendo el periodo de mayor incidencia
entre 35-50 años, si bien una pequeña proporción de mujeres presenta lesiones típicas durante la
menopausia.
Actualmente, con el uso de tratamientos estrogénicos sustitutivos aumenta la incidencia de mujeres
post-menopáusi cas con mastalgia y quistes mamarios atribuibles al manteni miento de cuadros de
MFQ.
La MFQ en pacientes post-menopáusicas está relacionada con la menopausia tardía; y en las
premenopáusicas, presentan mayor riesgo las mujeres delgadas (índice de Quetelet bajo) y con
pocos hijos.
La relación con el uso de anticonceptivos orales es controvertida. Para algunos autores disminuye la
incidencia de MFQ con su uso, pero parece ser que lo que mejoran son los síntomas pero no
modifican los cambios histológicos .
Lo mismo ocurre con el consumo de cafeína o metilxantinas. Algunos autores encuentran un
aumento de las alteraciones fibroquísticas en pacientes que consumen cafeína en cantidad superior
a 500 mg/día, y concretamente lo relacionan con la adenosis esclerosante y la hiperplasia lobulillar.
Sin embargo, otros autores no encuentran ninguna relación del consumo de cafeína y metilxantinas
con el cuadro de MFQ ni con patrones específicos de la misma.
5. Etiopatogenia
La etiopatogenia de la MFQ no está definida . Clásicamente se ha atribuido a la existencia de
desequilibrios hormonales, no habiéndose aclarado si la alteración que los provoca se produce por:
1. Trastorno de la fuente hormonal (ovario-hipófisis).
2. En el órgano diana, en este caso, en la unidad ductolobulillar por acción de las hormonas a este
nivel.
5.1. Alteraciones hormonales generales
Hiperestrogenismo: los estrógenos inducen la proliferación del epitelio. El predominio estrogénico
puede producirse por una baja secreción de progesterona debida a un cuerpo lúteo insuficiente.
La fracción hormonal que tiene la capacidad de reaccionar con la célula diana es la que se encuentra
de forma libr e, y se ha demostrado la existencia de hiperestronismo en la MFQ al encontrar niveles
altos de fracción libre de estradiol sérico en mujeres post-menopáusicas con MFQ.
Sin embargo, la detección de niveles séricos de estradiol elevados es inconstante y hay autores que
no encuentran dicha elevación en caso de mastopatía.
Hiperprolactinemia: La actividad proliferativa de la prolactina se ha evidenciado in vitro , incubando
con prolactina células mamarias de pacientes con MFQ y se ha comprobado que esta hormona es
capaz de estimular el crecimiento de las mismas.
El papel de la prolactina en la etiología de la MFQ es discutido ya que se han emitido teorías y
resultados diversos. Además, los niveles séricos de prolactina son difíciles de valorar ya que existe
un ritmo circadiano en la liberación de la misma y factores como el estrés ejercen un efecto
estimulador de su secreción. No siempre existen niveles altos de prolactina en caso de mastopatía.
Andrógenos: También se ha querido implicar a los andrógenos en la etiología de la MFQ y cáncer
de mama, pero su influencia no está definida.
Hormonas tiroideas: Han sido implicadas en la génesis de la MFQ, afirmando que ésta es más
frecuente en pacientes hipertiroideas, debido a que las hormonas tiroideas inducen una
hipersensibilidad para la acción de los estrógenos. Sin embargo, existen mujeres con hipotiroidismo
afectas de mastopatía.
Metilxantinas: Pueden incidir directamente sobre la proliferación epitelial en la glándula mamaria, o
através de modificaciones hormonales. Sin embargo, la relación entre metilxantinas y mastopatía es
contradictoria en la literatura.
5.2. Alteraciones hormonales locales
Los cambios hormonales generales no han sido reconocidos por gran cantidad de autores que han
encontrado niveles séricos normales. Por lo tanto, podemos pensar que no hace falta una marcada
alteración de los niveles hormonales si aceptamos que la causa última de la enfermedad fibroquística
se encuentra en el propio tejido mamario, que reaccionaría anormalmente a estímulos hormonales
normales.
El tejido normal evolucionaría, por tanto, hacia la proliferación epitelial al sufrir una patología
locoregional.
Las alteraciones locoregionales pueden producirse por modificaciones en la actividad hormonal local,
la cual podría verse influida por diversas causas, como pueden ser:
Aumento de los niveles locales absolutos o relativos de algunas hormonas.
Cambio en la actividad de algunas enzimas mamarias (aromatasas).
Por modificación del número de receptores esteroideos.
En el análisis de los niveles locales de hormonas tiene gran importancia la capacidad que tiene el
tejido mamario para sintetizar o transformar localmente hormonas esteroideas.
Con respecto a los receptores hormonales, los trabajos publicados son contradictorios en cuanto a
los niveles de receptores esteroideos en las MFQ.
6. Clasificación histológica y riesgo de cáncer de mama
Dentro del concepto de MFQ hay:
1. Alteraciones histológicas mínimas de la mama, que deben ser distinguidas de otras más
establecidas y que comprenden áreas microfocales de adenosis, metaplasia apocrina, lobulillos
esclerosados y microquistes (<1mm) vistos aisladamente o en combinación.
2. Cambios morfológicos que representan una respuesta fisiológica exagerada del tejido mamario
que podríamos denominar "cambio fibroquístico".
3. Entidades específicas que representan la verdadera enfermedad o mastopatía fibroquística.
La auténtica significación de estas lesiones deriva del riesgo que implica su existencia para el
desarrollo posterior de un carcinoma mamario. Este riesgo aparece relacionado con dos factores: la
existencia de proliferación del componente epitelial y la presencia de atipia en esa proliferación. El
simple diagnóstico de MFQ es incompleto y exclusivamente descriptivo por lo que siempre debe
incluir re fe rencia expresa a esos dos procesos:
a) Proliferación, en sus diferentes formas: hiperplasia epitelial, ductal o lobulillar, adenosis escl e
rosante y papiloma intraductal.
b) Atipia.
Por lo tanto, histológicamente, el diagnóstico de MFQ debe hacer referencia a estos conceptos:
Algunos patólogos prefieren informar en función de la presencia de hiperplasia epitelial y del grado:
1. Ausencia de hiperplasia epitelial significativa.
2. Hiperplasia moderada o severa.
3. Hiperplasia atípica.
La mayoría de las mujeres sometidas a biopsia mamaria por MFQ, según datos de la época
premamográfica (predespistaje mamográfico de cáncer de mama), presentan una lesión NO
PROLIFERATIVA y en aquellas que su lesión es PROLIFERATIVA pocas veces va a ser ATÍPICA.
En la actuali dad, con el incremento de los estudios mamográficos la incidencia de la hiperplasia
atípica es más alta, llegando a informarse, según los criterios diagnósticos empleados, hasta en un
10% de las biopsias dirigidas mamográficamente por lesiones no palpables, si endoparalelo este
aumento al del carcinomaductal insitue íntimamente ligado al exhaustivo estudi o histológico de las
biopsias.
En 1985, el Colegio de Patólogos de los Estados Unidos de América realizó una confe rencia de
consenso, patrocinada por la American Cancer Society, para unificar la terminología diagnóstica y
determinar el significado clínico de los cambios histológicos agrupados bajo el término de
enfermedad fibroquística. En una publicación resultante de esa reunión se agruparon las diferentes
lesiones de acuerdo con el menor o mayor riesgo de aparición posterior de un cáncer infiltrante.
Recientemente (1998), se ha revisado la categorización de las lesiones del consenso inicial con la
incorporación de datos provenientes de nueva información epidemiológica, separándose, al igual que
en un principio , grupos de lesiones que representan diferente riesgo relativo en comparación con
las mujeres de la población general pertenecientes al mismo grupo de edad. Esta clasificación sería
la siguiente:
En función de la clasificación anterior y de los patrones histológicos de MFQ, podemos concluir que
el riesgo para cáncer de mama de las MFQ es:
1 . Mastopatía fibroquística no proliferativa (no aumenta el riesgo de cáncer de mama):
a) Fibrosis.
b) Adenosis.
c) Quiste.
d) Hiperplasia ductal simple o usual.
e) Metaplasia apocrina.
2. Mastopatía proliferativa sin atipia (riesgo relativo para cáncer de mama 1'5-2):
a) Hiperplasia moderada o severa.
b) Fibroadenoma con hechos complejos.
c) Adenosis esclerosante.
d) Papiloma intraductal.
3 . Mastopatía fibroquística proliferativa con atipia (riesgo relativo para cáncer de mama 4-5):
a) Hiperplasia lobulillar atípica.
b) Hiperplasia ductal atípica.
FIbroadenoma
Los fibroadenomas no se asocian con un aumento de riesgo , pero las pacientes con cambios
epiteliales proliferativos en el parénquima que rodea al fibroadenoma tienen un incremento del riesgo
relativo que oscila entre 1,7 y 2,1. El riesgo relativo se incrementa hasta 3,1 para los fibroadenomas
complejos, que son aquellos que tienen quistes mayores de 0,3 cm, adenosis esclerosante,
calcificaciones o cambio apocrino papilar.
Hiperplasia ligera sin atipia
Implica formas menores de hiperplasia, con un mínimo incremento de células sobre la membrana
basal ductal,de tres a cuatro capas de células que no distienden la luz ni forman puentes cruzándola.
Hiperplasia moderada e intensa
Hay un patrón de crecimiento sincitial, con superposición de núcleos, focalmente paralelos y
formación de puentes celulares en la luz. Se forman espacios o luces secundarias de aspecto
colapsado, no rígido, frecuentemente situadas en la periferia del conducto. Hay polimorfismo celular
derivado de las distintas diferenciaciones de las células proliferantes.
Adenosis esclerosante
Es una lesión proliferativa que afecta al lobulillo y lo expande con un i ncremento del número de
lóbulos y conductillos pequeños y con frecuencia comprimidos, así como de células mioepiteliales y
estromafibroso.
La adenosis esclerosante aislada implica un riesgo relativo de 1,7, pero éste se eleva hasta 6, 7
cuando se combi na con hiperplasia atípica ductalo lobulillar.
Papiloma solitario sin hiperplasia atípica asociada
Es complicado determinar el riesgo relativo de los papilomas por su frecuente asociación con
hiperplasia atípica y el efecto sobre el riesgo de factores relacionados con su tamaño, localización
(periféricos vs centrales) y extensión (solitarios vs múltiples). Un papiloma solitari o sin asociación
con enfermedad mamaria proliferativa o hiperplasia atípica tiene un riesgo relativo de 1, 9 a 2, 3.
Hiperplasia ductal atípica
Se considera que una hiperplasi a epiteli al es atípica cuando ti ene al guno de los hechos del
carcinoma ductal in situ. Hay una afectación parcial de los conductos por una proliferación con los
datos celul ares y arquitectural es del carcinoma ductal in si tu de bajo grado, pero que no constituye
la única celularidad presente, ya que quedan restos más o menos extensos de una segunda
población celular, no atípica, que a menudo se dispone de modo columnar a lo largo de la membrana
basal, conservando su diferenciación secretora . Ocasionalmente, toda la lesión tiene los datos citol
ógicos y arquitecturales del carcinoma ductal in situ de bajo grado, pero el diámetro agregado de l os
conductos afectados es menor de 0, 2 cm.
Hiperplasia lobulillar atípica
Se puede definir como una lesión lobulillar cualitativamente similar al carcinoma lobulillar insitu
(CLIS), pero con un menor grado de afectación de los ductos o acinislobulillares ; serí a un CLIS no
desarrollado plenamente, aunque, como él, puede extenderse por el sistema ductal. Pero el límite
entre ambas lesiones no aparece netamente establecido, pudiendo ambos representar un espectro
lesional que ha sido denominado neoplasia lobulilar.
Otras lesiones
Hay lesiones histológicas como la papil omatosis juvenil, hiperplasia apocrina atípica, cicatriz radial y
lesión esclerosante compleja, en las que se ha señalado un incremento del riesgo relativo de
subsecuente cáncer mamario, pero sin que existan datos suficientes para su evaluación.
Hay que señalar que pueden asociarse varios patrones de MFQ en una misma mama. Así, se
observa que la existencia de quistes múltiples se asocia a hiperplasia moderada o severa sin atipia.
7. Clínica
La mastopatía fibroquística no tiene, dada la variedad de procesos histológicos que la componen,
una clínica específica. Las manifestaciones clínicas son diversas: dolor mamario ,induración, nódulo
y derrame por el pezón.
Un porcentaje importante de mastopatías fibroquísticas se diagnostican al efectuar una biopsia
dirigida de lesiones mamográficas detectadas en programas de despistaje de cáncer de mama,sin
que presenten ninguna manifestación clínica. La imagen mamográfica más frecuente son las
microcalcificaciones.
Por lo tanto, el manejo adecuado de las manifestaciones clínicas y las biopsias de mamografías de
cribaje será lo que nos permita efectuar el diagnóstico de MFQ..
7.1. Dolor mamario
Es el principal motivo de consulta en patología mamaria.Aparece en el 15% de los diagnósticos de
mastopatía, y suele relacionarse con las mastopatías no proliferativas (adenosis, fibrosis, quistes) y
suele presentarse de forma cíclica,premenstrual y que desaparece o mejora tras la regla, pudiéndose
o no acompañar de induración o nódulo.
El dolor mamario cíclico también se denomina mastodinia. El término mastalgia se refiere al dolor
mamario en general.
Otro aspecto importante del dolor mamario es el componente psicológico en relación al temor del
cáncer de mama. De tal forma que se observa en la clínica que el 85% de los casos de mastodinia
mejoran o desaparecen por el simple hecho de descartar patología maligna.
Para el estudio del dolor mamario debe realizarse una anamnesis completa a fin de averiguar sus
características (cíclico o acíclico, persistente o a la presión, irradiación a hombro o espalda),así como
una exploración clínica y mamografías si se trata de una paciente mayor de 40 años.
Esquema diagnóstico-terapéutico del dolor mamario (figuras 1, 2 y 3) La mastodinia, el 85% de las
veces, se soluciona con información adecuada a la paciente y medidas generales, sólo el 15% van a
persistir y precisarán tratamiento hormonal específico.
7.2. Induración
Definida como aumento difuso de la consistencia mamaria, sin que se logre independizar nódulo
(puede ir acompañada o no de mastalgia).
Puede ser una manifestación clínica de mastopatías no proliferativas (adenosis, fibrosis, zonas con
agrupación de pequeños quistes), o de mastopatías proliferativas.
Esquema diagnóstico de induración (figuras 4 y 5). En pacientes menores de 35 años, el método de
diagnóstico por la imagen será la ecografía; y en mayores de 35 años, mamografía y ecografía.
7.3. Nódulo
Definido como tumoración de tamaño variable que se diferencia del tejido mamario circundante
(independientemente de las características intrínsecas de la referida tumoración, como pueden ser
regularidad de contornos, adherencia a diferentes planos, etc.)
Diferentes entidades, como los quistes, fibroadenomas, papilomatosis juvenil o adenosis
esclerosante, incluidas en el concepto general de mastopatía fibroquística, pueden manifestarse en
forma de nódulo.
Toda masa o nódulo palpable ha de ser puncionado a fin de obtener células para su estudio. En caso
de lesiones no palpables, la punción puede ser ecooradioguiada que requerirá lógicamente la
disponibilidad de equipos adecuados y personal cualificado. Previamente a la punción de una lesión
palpable o no, ésta ha de ser adecuadamente evaluada por técnicas de imagen (ecografía y
mamografía).
La punción de áreas no definidas (la l lamada "punción a ciegas") no ha mostrado ningún valor en el
diagnóstico de lesiones mamarias, por lo que debe evitarse su utilización.
El diagnóstico se efectuará siempre mediante el denominado triple test diagnóstico (TT) que
incluye y correl aciona los informes clínico, de imagen (ecografía y/o mamografía) y citológico,
permitiendo un manejo diagnóstico ulterior de acuerdo con los esquemas diagnósticos señalados
(figuras 6 y 7).
Un TT benigno impl ica que los hallazgos clínicos, de imagen y citológicos son concordantes e
indican la existencia de una lesión benigna. Definimos un TT maligno como aquél en que los tres
informes son concordantes e indican la existencia de una lesión maligna. En los llamados TT mixtos
alguno (uno o varios) de los tres informes es discordante y exige la indicación de técnicas
diagnósticas adicionales (estudio histológico).
Existe una extensa evidencia científica en la literatura que indica que se produce un marcado
incremento en la exactitud diagnóstica cuando al informe citológico se añade la impresión clínica y el
diagnóstico realizado por imagen. El triple test reduce los falsos negativos a un 1%; y de forma
similar, reduce los falsos positivos a menos de un 1%.
Aunque se ha producido cierta discusión a la hora de determinar el número de punciones necesarias
para alcanzar un grado de exactitud diagnóstica adecuada, no parece hallarse un incremento del
valor predictivo a partir del tercer paso de la aguja.
Es importante la capacitación del personal encargado de efectuar la punción más que la discusión de
quién la realiza.
Quistes
Se desarrollan en la llamada unidad terminal ductolobulillar y pueden ser quistes macro y
microscópicos.
Los quistes epiteliales son muy frecuentes, su tamaño es muy variable, desde 1 mm. a varios
centímetros.
Las paredes de los mismos están tapizadas de células epiteliales ductales que en algunos casos,
debido a la presión del contenido quístico, se puede producir una atrofia del epitelio. Este epitelio que
recubre los quistes puede presentar cambios apocrinos, y en el citoplasma de las células apocrinas
se ha detectado una glucoproteína específica (GCDFP-15) que se considera un marcador de lesión
apocrina.
Los quistes están rodeados a menudo por fibrosis del estroma y por infiltrados de células
mononucleadas. El contenido de los quistes es variable, tanto en aspecto como en composición
bioquímica. También se encuentran con frecuencia células espumosas. En lo que a contenido
bioquímico se refiere, se han identificado numerosos componentes (polipéptidos, hormonas
esteroideas, enzimas, inmunoglobulinas y electrolitos).
Hay autores que relacionan los cambios apocrinos en el epitelio que recubre el quiste y la
concentración de potasio alta en relación al sodio como marcadores de riesgo para cáncer de
mama.Sin embargo, no es una constante en la literatura.
Otro aspecto importante es que la presencia de quistes se asocia a otros cambios fibroquísticos que
se desarrollan en la misma unidad ductolobulillar, y especialmente los cambios proliferativos.
Los quistes clásicamente se definen como microscópicos (< 3 mm) y macroscópicos.
Radiológicamente se aprecia una masa redondeada u ovalada de bordes bien definidos,
excepcionalmente los bordes pueden ser lobulados. En ocasiones , pueden presentar bordes
oscurecidos o espiculados, que pueden ofrecer aspecto sospechoso.También pueden presentar
calcificaciones en cáscara o con niveles (lechada de cal) que los radiólogos identifican fácilmente o
con ayuda de la ecografía.
Ecográficamente, el quiste es muy característico y presenta una imagen eco-negativa con anillo
regular y bien definido, existiendo un refuerzo del tejido mamario situado posteriormente al quiste.
Si existe una proliferación en la pared del quiste, ecográficamente puede manifestarse con lo que
denominamos quiste habitado, que debe ser estudiado histológicamente.
La neumoquistografía, que consiste en aspirar el líquido quístico mediante punción y remplazarlo
por aire, efectuando a continuación una comprobación mamográfica del mismo, es una técnica que
se utiliza cada vez menos dado que la ecografía es muy sensible para detectar lesiones
intraquísticas. Algunos autores atribuyen a la neumoquistografía un efecto terapéutico que no está
acepta de forma unánime. Actualmente, con las técnicas ecográficas, la neumoquistografía tiene
pocas indicaciones, entre ellas los quistes de repetición con ecografía normal.
La punción de toda masa palpable incluye la de los quistes, teniendo en cuenta que si
ecográficamente se sospecha que hay un quiste habitado, debemos ser precavidos y no aspirar todo
el contenido quístico a fin de no hacer desaparecer el nódulo palpable para que nos sirva de guía
para la biopsia quirúrgica.Alternativamente puede renunciarse a la punción en estos casos.
Si con la punción de un quiste obtenemos material hemático, esto nos debe hacer sospechar la
existencia de un carcinoma.
El tratamiento de los quistes mamarios es la punción aspiración con aguja fina. La exéresis
quirúrgica de los quistes sólo está indicada en los siguientes casos:
a) Quiste habitado.
b) Masa persistente tras aspiración del quiste.
c) Quiste hemático.
d) Quiste de repetición, entendiendo como tal el que se rellena inmediatamente tras la correcta
evacuación (en un plazo de 24-48 horas).
Fibroadenoma
El fibroadenoma se incluye dentro de la clasificación de riesgo para cáncer de mama de las lesiones
benignas en el grupo de riesgo ligero, no por las características histológicas propias del
fibroadenoma, sino por la presencia de lesiones proliferativas en el tejido circundante.
Las lesiones proliferativas asociadas son difíciles de identificar con los métodos de diagnóstico
clínico.
Las indicaciones para exéresis del fibroadenoma son:
a) Tamaño excesivo.
b) Crecimiento acelerado.
c) Ansiedad de la paciente.
d) Presencia de microcalcificaciones asociadas al fibroadenoma.
e) Triple test mixto.
Papilomatosis intraductal juvenil
Se caracteriza por presentar clínicamente un nódulo generalmente de tamaño considerable, con
características clínicas de fibroadenoma, pero sin que aparezca tumoración en la ecografía. El
estudio citológico de la punción es inespecífico, y todo ello conduce a la exéresis quirúrgica.
Adenosis esclerosante
Clínicamente, el hecho más destacado es la dificultad de diferenciarlo radiológicamente de un
carcinoma, que con la aplicación del TT diagnóstico nos obliga a efectuar biopsia siempre.
Normalmente, suele diagnosticarse en fase preclínica,en mamografía de despistaje. Solamente un
30% corresponde a nódulos palpables.
En caso de existencia de nódulos múltiples en mujeres sin factores de riesgo de carcinoma, y
valorando el contexto clínico, realizaremos una PAAF selectiva de los más significativos.
Toda paciente a la que se indique una exéresis quirúrgica (bien sea quiste habitado o nódulo) debe
ser sometida a una mamografía previa al tiempo quirúrgico,si ésta no se ha realizado en el
diagnóstico.
7.4. Derrames mamarios
Se considera derrame mamario toda sustancia que aparece por el pezón o areola,salvo la leche en
el periodo gestacional o lactancia.
El derrame mamario por el pezón (o telorrea) es un signo de diversas entidades clínicas. Los
procesos benignos se acompañan de derrame en un 10% de los casos, mientras que en los
procesos neoplásicos tan sólo está presente en un 4%.
Ante la presencia de un derrame mamario es necesario realizar una correcta anamnesis en la que
consten los antecedentes familiares y personales, edad,abortos o partos recientes, traumatismos
mamarios y medicación que esté tomando la paciente (hormonal, sedantes, antihipertensivos, etc.)
También se le deberá interrogar si el derrame es espontáneo o provocado.
En la exploración mamaria, la búsqueda del derrame se realizará mediante una expresión suave
del pezón, y posteriormente desde la base de la mama y en dirección hacia el pezón. Es importante
reseñar si el derrame es por pezón o areola, si es unilateral o bilateral, y su aspecto lechoso,
seroacuoso, cremoso grisverdoso, pastoso blancogrisáceo,purulento, serohemático o hemático.
Cuando se observa un derrame por un ori ficio se debe realizar una palpación ordenada periareolar,
siguiendo las horas del reloj, con el pulpejo del dedo, con el objeto de identificar la zona que al ser
presionada provoca la salida del derrame. Esta información será importante para orientar al cirujano
de la zona a biopsiar, si es necesario.
La presencia de un derrame bilateral sugiere una alteración funcional, mientras que el derrame
unilateral-uniorificial serohemático o hemático generalmente tienen una etiología orgánica, procesos
papilares y ocasionalmente puede corresponder a carcinomas. El derrame espeso de color verdoso
suele corresponder a un proceso ectásico.
Ante la presencia de un derrame por el pezón o areola, se deberá realizar un estudio citológico. Si
el derrame es purulento, se tomará muestra para cultivo y antibiograma.
Diversos autores señalan a la citología como un estudio con una elevada eficacia diagnóstica,
aunque menor que cuando la muestra es obtenida por PAAF.
La imagen galactográfica puede ser muy rica, pero una galactografía negativa no excluye
patología, por lo que se cuestiona su utilidad.
El estudio ecográfico puede ayudar en el diagnóstico de un derrame inflamatorio, al poder apreciar
la existencia de un absceso retroareolar.
Ante la presencia de un derrame mamario se procederá de acuerdo con el esquema diagnóstico
(figura 8).
Derrames hemáticos
La presencia de un derrame hemático, generalmente uniorificial y unilateral, nos debe hacer
sospechar la presencia de un proceso papilar benigno o maligno, aunque existen otras entidades
que lo pueden producir (galactoforitis , traumatismo).
El estudio citológico apreciará hematíes, y/o macrófagos cargados de hemosiderina. En ocasiones,
detectará células ductales benignas que adoptan una disposición de mórula compatible con proceso
papilar, o células ductales atípicas compatible con un carcinoma, permitiendo establecer un
diagnóstico.
El estudio radiológico mediante la galactografía permitirá estudiar la existencia de defecto de
repleción compatible con procesos papilares.
Tratamiento
El tratamiento de un derrame hemático es quirúrgico, mediante la galactoforectomía selectiva
(extirpación sólo del conducto afectado) en mujeres jóvenes con deseos de lactancia, o
galactoforectomía en bloque, en mujeres más mayores.
Procesos papilares
Las lesiones papilares de la mama pueden clasificarse en función de su localización en el conducto
mamario:
– Localización central (conducto grande)
Papiloma intraductal único
Adenoma del pezón o papilomatosis del pezón
– Localización periférica (conducto pequeño)
Papilomatosis (hiperplasia ductal moderada-severa)
Papilomatosis juvenil
Lesión esclerosante compleja y cicatriz radial
Papilomas múltiples
– Localización variable
Carcinoma papilar intraquístico
El papiloma intraductal es una proliferación arborescente de la pared de los conductos galactóforos
principales formada por células epiteliales sin atipia, pudiendo ser único o múltiple, y no suele ser
palpable.
Diagnóstico
El signo clínico principal es la presencia de un derrame unilateral, uniorificial, de tipo seroso,
serohemático o hemático.
El estudio citológico del derrame deberealizarse con el mayor número de muestras posibles, dado
que una única muestra acostumbra a ser insuficiente. En él se podrá apreciar una sustancia de fondo
normalmente con presencia de hematíes, con células ductales agrupadas en placas.
El estudio radiológico se puede realizar mediante la práctica de una galactografía, que nos debe
informar de la presencia de un stop simulando la imagen típica en patas de cangrejo.
La presencia de una induración subareolar, con una areola en ocasiones algo más prominente que
se puede acompañar de enrojecimiento de piel, e incluso con alguna zona erosiva, debe hacernos
pensar en un adenoma de pezón, debiendo hacer el diagnóstico diferencial con un carcinoma y
especialmente con la enfermedad de Paget. En estos casos, además del estudio citológico y
radiológico, la ecografía puede aportar una valiosa información complementaria.
Tratamiento
La sospecha clínica, citológica o radiológica de un proceso papilar es suficiente para indicar un
tratamiento quirúrgico.
En pacientes jóvenes que desean preservar la lactancia, el tratamiento quirúrgico consistirá en la
galactofo rectomía selectiva del conducto afectado; en los demás casos, se practicará una galactofo
rectomía en bloque, seccionando todos los conductos galactóforos principales.
El estudio histológico siempre será diferido y marcando la pieza para orientación del patólogo.
Los papilomas múltiples son una entidad distinta de la papilomatosis intraductal (mastopatía
proliferativa sin atipia), que pueden manifestarse por secreción sanguinolenta a través de un
conducto, o diagnosticarse como hallazgo casual de una biopsia o por estudio histológico de una
zona indurada.
7.5. Detección mamográfica de lesiones no palpables
El estudio histológico de las lesiones no palpables detectadas en mamografía de screening,
representa un porcentaje importante de diagnósticos de MFQ.
Corresponde al radiólogo y ginecólogo conjuntamente el indicar qué lesiones van a ser tributarias de
estudio histológico y qué método se va a utilizar (biopsia con aguja eco o radiodirigida, o biopsia
guiada con arpón).
Según el sistema de datos e informes mamográficos (BIRADS) de la American College of Radiology,
la mamografía puede clasificarse en una de las siguientes categorías:
Categoría 1:normalidad
Categoría 2: lesión benigna
Categoría 3: lesión probablemente benigna, cuyo valor predictivo para malignidad es <2%. El grupo
de lesiones englobadas en este apartado es variable e incluso controvertido,y son:
Nódulos pequeños menores de 1 cm, bien definidos.
Asimetría significativa del parénquima.
Dilatación aislada de un ducto sin secreción espontánea.
Grupos de microcalcificaciones en pequeño número y homogéneas.
Lesiones múltiples de características similares a las descritas.
Categoría 4: sospechosa o probablemente maligna, cuyo valor predictivo para malignidad es >20%.
Incluye las siguientes lesiones:
Lesiones estrelladas (puede tratarse de cicatriz radial, o adenosis esclerosante, o carcinoma).
Nódulos de contornos irregulares, borrosos o con ligera espiculación (signo de la cometa).
Microcalcificaciones agrupadas sospechosas de malignidad, de distinto tamaño, densidad y forma.
Las microcalcificaciones se analizan según forma, tamaño,densidad y número.En general,la
variabilidad de los parámetros indicará malignidad.
Categoría 5:Altamente sospechosa de malignidad o maligna.Valor predictivo para malignidad >85%.
Incluye:
Asociación de masa más microcalcificaciones sospechosas.
Masa espiculada con afectación de piel.
Engrosamiento de piel con presencia de masa.
Ante una lesión no palpable sospechosa se tiene que decidir una actitud diagnóstica
intervencionista.
Para las lesiones de la categoría 5 (altamente sospechosas de malignidad) se recomienda biopsia
abierta con arpón. Existe la posibilidad de hacer una biopsia guiada con aguja gruesa (14G) que
tiene la ventaja de que puede planificarse el tratamiento quirúrgico definitivo en un solo tiempo.
En las lesiones del grupo 4 (sospechosas o probablemente malignas), se suele optar por la biopsia
con aguja gruesa (BAG).
Siempre hay que tener presente que si el resultado de la biopsia con aguja gruesa es de hiperplasia
ductalatípica, carcinoma intraductal o no concluyente, hay que completar el estudio con biopsia
quirúrgica guiada con arpón. En las distorsiones hay unanimidad de criterios para empezar
directamente con la biopsia quirúrgica con arpón ya que el rendimiento de la biopsia con aguja
gruesa es bajo.
En la categoría 3 (lesión probablemente benigna), la actitud es más controvertida, pudiendo
efectuarse un seguimiento de la lesión con carácter anual, o punción con aguja fina (PAAF), o
biopsia con aguja gruesa; y si el resultado es negativo, seguimiento. Dentro de esta categoría, debe
evitarse en lo posible el repetir exploraciones a los 6 meses.
Dentro de la MFQ, el tipo de procesos histológicos que diagnosticaremos como lesiones no
palpables serán:
Mastopatía proliferativa sin atipia.
Mastopatía proliferativa con atipia.
Lesiones esclerosantes (adenosis, cicatriz radial).
Quistes y pequeños fibroadenomas.
8. Tratamiento
En general, no se requiere ningún tratamiento específico. En caso de quistes habitados,
fibroadenoma con hechos complejos, lesiones papilares intraductales, el tratamiento es quirúrgico
con las indicaciones estrictas descritas en el apartado 7.
En pacientes sintomáticas que manifiestan mastalgia, el tratamiento es médico: primero explicando
el significado a la paciente, aconsejando medidas generales y si no es suficiente, tratamiento tópico
con gestágenos o aceite de Primarosa. Si persiste , se hará el tratamiento hormonal específico en
función de la edad, tipo de ciclo menstrual, y contexto clínico con hormonoterapia (anticonceptivos
orales, gestágenos, tamoxifeno, y más excepcionalmente con otro tipo de hormonas).
En caso de lesiones esclerosantes, siempre se realiza exéresis-biopsia, ya que clínica y
radiológicamente aparecen como lesiones sospechosas.
Otro aspecto de las MFQ de riesgo es la posibilidad de actuar de forma preventiva en cuanto a
disminuir el riesgo de cáncer de mama en un futuro.Esta actitud deberá plantearse durante el
seguimiento.
9. Seguimiento
Es fundamental asegurarnos de que la paciente esté bien informada del diagnóstico que hemos
efectuado y que entienda el significado.
Según datos del NCI americano, el riesgo de que una mujer desarrolle un cáncer de mama en
EE.UU. tras el diagnóstico de mastopatía proliferativa, viene expresado en función del grado de
riesgo en la siguiente tabla:
Hay que tener presente que al riesgo relativo propio de la mastopatía proliferativa puede añadirsele
el de otros factores de riesgo presentes en la paciente, como historia familiar de cáncer de mama, lo
cual incrementaría el riesgo.
9.1. Control de las mastopatías fibroquísticas
Debe efectuarse un seguimiento periódico de todas las mastopatías fibroquísticas, según el tipo
histológico:
• En las mastopatías no proliferativas, se recomienda control clínico y la inclusión en programa de
despistaje establecido en cada Comunidad Autónoma.
• En las mastopatías proliferativas sin atipia, deberá efectuarse control clínico anual incluyendo la
mamografía anual a partir de los 40 años.
• Las mastopatías proliferativas con atipia deben ser seguidas con mamografía anual.
9.2. MFQ y tratamiento hormonal sustitutivo
Durante el seguimiento de las mastopatías proliferativas se nos puede plantear la necesidad de
efectuar tratamiento hormonal estrogénico sustitutivo de la menopausia en pacientes diagnosticadas
de mastopatía en la premenopausia. Existe poca información al respecto del riesgo relativo para
cáncer de mama en pacientes con historia de MFQ proliferativa histológicamente diagnosticada y
sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo.
Una publicación reciente de este año 1999 presenta un estudio retrospectivo de cohortes, en una
serie de mujeres que habían sido sometidas a biopsia de mama entre los años 1952 y 1978,con
resultado de benignidad, y que posteriormente fueron sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo
de la menopausia. El estudio abarca a 9.494 mujeres y compara el riesgo relativo para cáncer de
mama para las pacientes con diagnóstico de mastopatía proliferativa sin atipia, hiperplasia atípica y
fibroadenoma complejo, entre las sometidas a tratamiento y las que no han hecho tratamiento,y se
aprecia que no hay un aumento significativo del riesgo relativo de cáncer de mama para este tipo de
patología. Y concluye que no está contraindicado el tratamiento hormonal sustitutivo en las pacientes
con diagnóstico de mastopatía proliferativa en la premenopausia.
9.3. MFQ y quimioprevención cáncer de mama
Otro aspecto importante es la posibilidad de efectuar una quimioprevención del cáncer de mama en
las pacientes diagnosticadas de mastopatía proliferativa.
La quimioprevención es la intervención con agentes químicos antes del desarrollo del tejido maligno,
con objeto de detener el proceso carcinogénico. Por ello, se dirige esencialmente hacia aquellos
pasos que regulan estos procesos, como son la prevención del daño en el DNA por radicales libres,
suprimir la proliferación de las células epiteliales e incrementar la diferenciación de las mismas. En
fase preclínica se han estudiado varias clases de vitaminas, fármacos y elementos naturales, aunque
sólo unos pocos han pasado a la fase de estudio clínico, entre los cuales se encuentran los
antiestrógenos, los retinoides, los monoterpenos y algunos oligoelementos como el selenio.
Actualmente, han aparecido ya los resultados de diversos estudios de quimioprevención del cáncer
de mama con tamoxifeno y raloxifeno (es un SERM,modulador selectivo de los receptores
estrogénicos).Referente al tamoxifeno,existen resultados controvertidos en los tres trabajos
publicados durante 1998.Así,vemos que en el estudio de Fisher (NSABP-P1),en el que se estudian
13.388 mujeres postmenopáusicas mayores de 60 años y entre 35-59 años con riesgo relativo para
cáncer de mama de 1,66 en los próximos 5 años, o diagnosticadas de carcinoma lobulillar in situ, se
aprecia una disminución del riesgo de carcinoma invasivo de un 49% en todos los grupos, así como
una disminución significativa de la incidencia del carcinoma no invasivo. Estos resultados no se
observan en los estudios de Veronesi y de Powels. La explicación de la discordancia entre los
diferentes estudios habría que buscarla en la selección de las pacientes.
En cuanto a la utilización de raloxifeno (fármaco introducido en el mercado español hace menos de
un año y cuya indicación es la prevención de la osteoporosis), disponemos de dos estudios, uno de
Cummings y de otro de Jord a n , que incl u yen a pacientes postmenopáusicas y que encuentran
una disminución del cáncer de mama del 60 y 58% respectivamente. Respecto a estos estudios, hay
que hacer constar que el seguimiento es corto (menos de 3 años),pero los resultados muy
esperanzadores.
En otro estudio más reciente del mismo Cummings (junio'99), el riesgo de cáncer de mama
disminuyó un 76% a los 3 años de tratamiento con raloxifeno en mujeres postmenopáusicas con
osteoporosis.
La quimioprevención con estos dos fármacos tiene evidentemente sus efectos secundarios,
principalmente a nivel de riesgo tromboembólico y de riesgo de cáncer de endometrio en el caso del
tamoxifeno.
Actualmente se considera que podrían incluirse en ensayos clínicos que valorasen el tratamiento
quimiopreventivo, las pacientes que presenten un riesgo superior al 20% de desarrollar cáncer de
mama y que comprendería a cuatro grupos de pacientes:
1. Portadoras de mutaciones BRCA-1 y BRCA-2.
2. Historia familiar de cáncer de mama.
3. Cáncer de mama ya tratado.
4. Hiperplasia ductal o lobulillar atípica y carcinoma in situ.
10. Conclusiones (decálogo)
1. El chequeo ginecológico anual debe obligatoriamente incluir la exploración de ambas mamas.
2. Es aconsejable un chequeo mamográfico anual en todas las mujeres a partir de los 40 años de
edad.
3. La MFQ es un término histológico y no representa una entidad clínica ni radiológica específicas.
4. La MFQ, per se, no implica un riesgo aumentado de carcinoma de mama, salvo las lesiones
proliferativas, especialmente si existe atipia.
5. El diagnóstico de una lesión proliferativa implica un riesgo para ambas mamas.
6. La valoración de la patología mamaria se sustenta en el denominado triple test diagnóstico:
exploración física, técnicas de imagen (ecografía y mamografía) y estudio microscópico (citología e
histología).
7. Las mujeres con lesiones que impliquen un aumento de riesgo de desarrol lo de un carcinoma
mamario deberán seguir un control anual i nexcusable.
8. Se evitará la realización de pruebas radiológicas a intervalos inferiores a un año en aquellas
mujeres cuyo diagnóstico no haya quedado definido en la primera exploración.
9. Cualquier exploración dudosa, sospechosa o no concluyente, requerirá una verificación
histológica.
10. La administración de fármacos con fines quimi opreventivos a aquellas mujeres con lesiones que
impliquen un aumento de riesgo de carcinoma de mama debe realizarse, en la actualidad, dentro del
contexto de un ensayo clínico.
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