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adolescente: mucho más que
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la aparición temprana de una
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enfermedad
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Clara Catalina Cossio Uribe, MD
Psiquiatra Clínica CES
Universidad CES
Medellín (Colombia)
Resumen
Introducción: la adolescencia es un período crítico
en el desarrollo biológico, psicológico, sexual y
social. Aquí convergen todas las dimensiones del
ser humano, tal vez de forma única, dentro de todo
el trayecto vital. Es por eso por lo que los trastornos
afectivos, relativamente frecuentes en este grupo
poblacional, merecen una atención especial, para
que, desde una mirada holística, se les haga una
aproximación diagnóstica y terapéutica adecuada,
que permita la intervención temprana y la prevención del impacto negativo que pueda generar en el
funcionamiento general.
En el presente artículo, se hace una revisión
del estado actual de los trastornos afectivos del
adolescente.
Métodos: se consultaron las bases de datos
electrónicas EBSCO y PubMed, empleando las
palabras clave “trastorno depresivo”, “trastorno
afectivo bipolar”, “adolescencia”. Se tuvieron en
cuenta las publicaciones de los últimos 10 años que
fueran artículos de revisión o ensayos clínicos, en
un rango de edad de 0 a 18 años, en idioma inglés
o castellano. A partir de los artículos consultados,
se realizó una búsqueda y análisis de referencias
cruzadas. Además del rastreo electrónico, se
llevó a cabo una búsqueda de referencias en otras
publicaciones.
Resultados: se presenta una visión general
actualizada de la epidemiología, la etiología, los
hallazgos clínicos y el tratamiento de los principales
trastornos afectivos del adolescente.
Conclusiones: los trastornos afectivos en
los adolescentes son comunes y generalmente
recurrentes, su origen es multifactorial y requieren un diagnóstico temprano, con un manejo
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Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad
oportuno, para prevenir las complicaciones y la
disfuncionalidad que imponen al individuo. Se
debe intervenir a partir de una visión holística,
incluyendo no solo la farmacoterapia, sino también
las medidas no farmacológicas que configuran un
mejor abordaje biopsicosocial de la enfermedad.
its origin is multifactorial and requires early
diagnosis and appropriate management to prevent complications and dysfunction imposed to
the individual. It must act from a holistic view,
including not only pharmacotherapy but also
non-pharmacological measures that implies a
biopsychosocial understanding of the disease.
Palabras clave: trastorno depresivo, trastorno afectivo
bipolar, adolescencia.
Summary
Affective disorders in adolescents: more
than early-onset disease
Introduction: Adolescence is a critical period
in the biological, psychological, sexual and social
development. Here converge every dimension of
human beings in a unique way. That’s why affective
disorders, relatively common at this age group,
deserve special attention. From a holistic view, a
proper diagnosis and therapeutic approach allows
early intervention and prevention of the negative
effects that could result in the patient’s overall
functioning.
In this article we review the current state of
affective disorders in the adolescent.
Methods: We consulted the electronic databases EBSCO and PubMed, using the key words
“depressive disorder”, “bipolar disorder”, “bipolarity” and “adolescence”. It took into account the
publications of the last 10 years, review articles
or classical articles, ranging in age from 0 to 18
years old, in English or Spanish. From the articles consulted in the databases we searched and
analyze cross references. In addition to electronic
tracking, we conducted a search of references in
other publications.
Results: We present an updated overview of
the epidemiology, etiology, clinical findings and
treatmentofmajoraffectivedisordersinadolescence.
Conclusions: Affective disorders in adolescents are relatively common and recurrent;
28 ■ Precop SCP
Key words: depressive disorder, bipolar disorder, bipolarity, adolescence.
Introducción
La adolescencia es una etapa crítica en el
desarrollo humano, con profundos cambios a
nivel físico, psicológico y social. Representa el
producto de un proceso evolutivo complejo en
el que convergen todas las dimensiones de la
persona. En todo el mundo existe una creciente
incidencia y prevalencia de psicopatología en
esta población. Sin embargo, el abordaje que se
ha hecho ha estado enfocado sobre la atención
de quiénes presentan la alteración, sin tener en
cuenta otros factores familiares y sociales que
tienen profundo impacto en la salud mental.
La adolescencia está asociada con un marcado aumento en la incidencia de síntomas y
trastornos depresivos, que a menudo tienen
un curso crónico y recurrente, impactan el
crecimiento y el desarrollo, la relación con la
familia y los pares, el desempeño académico y
el funcionamiento ocupacional. El diagnóstico
de trastorno afectivo bipolar en este grupo
poblacional ha aumentado mucho en los últimos 20 años y sigue representando un reto en
el escenario clínico.
El trastorno bipolar se ha asociado con
morbilidad, alto riesgo suicida, síntomas residuales, alteración funcional y discapacidad
psicosocial. Una intervención temprana en los
trastornos afectivos, que incluya un diagnóstico oportuno y la implementación de medidas
farmacológicas y psicosociales, puede ayudar
a prevenir el impacto negativo que se genera
en el funcionamiento global del adolescente.
Clara Catalina Cossio Uribe
Metodología
Se realizó una revisión de la literatura a través
de las bases de datos electrónicas EBSCO y
Pubmed, empleando las palabras clave “trastorno depresivo”, “trastorno afectivo bipolar”,
“bipolaridad” y “adolescencia”. Se tuvieron
en cuenta las publicaciones de los últimos 10
años que fueran artículos de revisión o ensayos
clínicos, en un rango de edad de 0 a 18 años,
en idioma inglés o castellano. Se descartaron
los artículos que hacían referencia únicamente
a niños. A partir de los artículos consultados, se
llevó a cabo una búsqueda y análisis de referencias cruzadas. Además del rastreo electrónico,
se hizo una búsqueda de referencias en otras
publicaciones y se efectuó un resumen de los
hallazgos encontrados.
Depresión
Definición
Los trastornos depresivos en el adolescente se
pueden presentar en un continuum y se clasifican de acuerdo a su severidad, permanencia
en el tiempo y la presencia o no de manía. En
el extremo más leve, está el trastorno de ajuste
(generalmente leve y que responde a un factor
externo identificable); luego, la depresión no
especificada, subsindrómica o “menor” (ánimo
depresivo, irritabilidad o anhedonia, y hasta
tres síntomas de la depresión mayor), la distimia (condición crónica de mínimo un año de
duración y que no cumple todos los criterios
de depresión mayor) y, finalmente, en el extremo de mayor gravedad, el trastorno depresivo
mayor o depresión mayor (DM). Fergusson
y colaboradores (2005) han encontrado que
los adolescentes con depresión subsindrómica
tienen un alto riesgo de DM en la vida adulta
con comportamientos suicidas asociados, riesgo
que se asemeja a los que tienen los adolescentes
con DM establecida. Por otro lado, el 10% de
los adolescentes que presentan un trastorno
distímico aislado tienen riesgo de padecer en
un futuro de una DM.
En niños y adolescentes, la depresión no fue
reconocida oficialmente en los Estados Unidos
hasta la Conferencia sobre la Depresión en la
Infancia del National Institute of Mental Health
(NIMH), celebrada en 1975, concluyéndose
que, para diagnosticar depresión en este grupo
poblacional, se podrían utilizar los mismos
criterios de los adultos, si se realizaban las
modificaciones correspondientes con la edad
y la etapa del desarrollo.
La DM es la condición más severa y es un
trastorno episódico caracterizado por episodios
depresivos mayores que alternan con períodos
de ánimo normal. El hallazgo afectivo central
en los adolescentes es un ánimo irritable más
que depresivo. Los principales hallazgos cognitivos son la pobre atención y concentración,
baja autoestima, pesimismo, ideación suicida,
ideas de culpa y minusvalía; mientras que los
hallazgos comportamentales son fatiga, retardo
o agitación psicomotora, y cambios en el apetito
y en el sueño.
Epidemiología
La prevalencia de los trastornos depresivos está
entre el 3 y 8%, y la prevalencia a través de la
vida alcanza valores de aproximadamente el
20% al final de la adolescencia. A los 13 años,
la incidencia anual es del 1 al 2%, y, a los 15
años, es del 3 al 7%. La relación entre mujeres
y hombres pasa de ser 1:1 en menores de 10
años a 3:1 en adolescentes.
ElEstudionacionaldesaludmentaldeColombia
reporta, para los adolescentes, una prevalencia
de DM del 3,5% para los hombres, 6,5% para
las mujeres y 5,0% en total.
Factores individuales
Factores de riesgo genéticos: estudios en
gemelos han demostrado que los síntomas
depresivos tienen una heredabilidad del 40 al
65%. Estos síntomas depresivos se transmiten
simultáneamente con síntomas de ansiedad.
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Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad
Factores de riesgo cognitivos: las teorías
cognitivas de la depresión sostienen que la manera en que un individuo entiende, interpreta y
recuerda los eventos vitales negativos contribuye
a la posibilidad de experimentar depresión.
Aunque estas teorías se han extrapolado de
los adultos a los adolescentes, se debe tener en
cuenta la escasez de estudios que consideren las
diferencias en el desarrollo para determinar el
enfoque cognitivo de la depresión. Sin embargo,
algunos reportes indican que las distorsiones
cognitivas tradicionalmente asociadas a la
depresión persisten en los adolescentes, incluso
después de haber remitido el episodio.
pueden incrementar el riesgo de depresión. En la
comunidad, la exposición a la violencia (directa
o indirectamente) es un factor de riesgo especialmente alto para el desarrollo de depresión.
Factores biológicos: la comprensión de la
neurobiología de los trastornos depresivos en
esta población es aún limitada. No obstante,
se han descrito alteraciones neuroendocrinas,
anormalidades en el sueño y diferencias estructurales en la corteza frontal de los adolescentes
deprimidos, que sugieren algunos hallazgos
propios y otros comunes con la depresión del
adulto, lo cual tiene implicaciones para el pronóstico y el tratamiento. El sistema hipotálamo
hipófisis gonadal femenino y la aparición más
temprana de caracteres sexuales secundarios
pueden ser responsables del aumento de la
depresión en mujeres. Angold y colaboradores
reportan que las adolescentes con estadio 3 de
la escala Tanner tienen 3,4 veces más riesgo de
tener historia de depresión comparadas con las
niñas en estadios 1 y 2.
Durante la adolescencia, en particular, el
apetito y el peso corporal son influenciados por
múltiples variables que incluyen factores psicosociales (ejercicio, dietas, satisfacción con la imagen),
neuroendocrinos (secreción de cortisol, leptina,
hormonas gonadales) y regulatorios (serotonina,
dopamina, norepinefrina, opioides endógenos).
El efecto que tienen sobre el apetito y el peso
corporal implica una interpretación cuidadosa
de estos hallazgos en relación con la depresión,
mucho más compleja de lo que tradicionalmente
se ha planteado.
Factores familiares: la sintomatología depresiva en los padres, especialmente en la madre,
se ha descrito también como un factor de riesgo
para fenómenos depresivos en los adolescentes.
La separación de los padres afecta la severidad y el curso de la depresión, al igual que
eventos vitales, como la muerte de uno de los
padres o de un amigo, o el abuso psicológico,
físico o sexual.
Factores sociales: en el ambiente escolar, los
bajos logros académicos y el rechazo de pares
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Hallazgos clínicos
La presentación clínica de la depresión es similar
a la de los adultos, con algunas particularidades:
el ánimo es más irritable y suelen tener más
hipersomnia. Las mujeres reportan más síntomas
somáticos y cognitivos. Los hombres describen
más anhedonia, aislamiento social y disfunción
ocupacional.
Comportamiento suicida
El trastorno depresivo mayor es la principal
causa de comportamiento suicida y de suicidio
consumado. Constituye la complicación más seria
de depresión y es la tercera causa de muerte en
jóvenes entre 15 y 24 años. Los trastornos mentales y el abuso de sustancias son los principales
factores de riesgo para el suicidio en adolescentes.
Este fenómeno incluye pensamientos o ideación
suicida, comportamientos e intentos para llevarlo
a cabo. Entre los adolescentes deprimidos, el 20%
intenta el suicidio y el 8% lo logra.
Comorbilidad
De los adolescentes con depresión, el 20 al 70%
tiene ansiedad, el 45% cumple criterios para
trastorno oposicional desafiante, el 33 al 55%
Clara Catalina Cossio Uribe
sufre de trastornos de conducta y, además, se ha
reportado el inicio más temprano en el uso de
sustancias psicoactivas. La prevalencia de depresión en la población con trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) está entre el 9
y 38%. Aunque varias condiciones médicas no
psiquiátricas se pueden relacionar con depresión,
en especial diabetes mellitus y asma, se detallan
como enfermedades con alta comorbilidad de
síntomas depresivos.
Evaluación y diagnóstico
Más del 70% de los adolescentes con un trastorno
afectivo no reciben un tratamiento adecuado,
posiblemente por el estigma asociado a enfermedad mental, la presentación atípica del cuadro y
la falta de entrenamiento del personal sanitario
en el cuidado de la salud mental del adolescente.
Incluso después de haber sido identificados, la
mitad de ellos no reciben el tratamiento indicado.
En la mayoría de los casos, el primer contacto
con los servicios de salud es a través de la atención
primaria. Dentro del enfoque diagnóstico inicial,
se deben descartar enfermedades médicas no
psiquiátricas (asma, diabetes mellitus, anemia,
deficiencias vitamínicas), endocrinopatías,
malignidades y el uso de medicamentos que se
han relacionado con síntomas depresivos, como
la isotretinoína.
Pese a que se ha descrito el uso de escalas de
tamizaje para detectar depresión en la atención
primaria, todavía hay controversia respecto a su
uso y recomendación.
Curso y pronóstico
La duración de un episodio depresivo varía entre 3
y 9 meses, con una tasa de recuperación de entre
el 50 y 90%, y tasas de recaídas y recurrencia del
20 al 54%. Dentro de los factores de riesgo para
recurrencia, están el inicio temprano de trastorno
afectivo en alguno de los padres, recuperación
incompleta, disfunción social y familiar preexistente e historia de abuso sexual.
Los adolescentes deprimidos están en alto
riesgo de múltiples consecuencias negativas,
incluyendo problemas de conducta, trastornos de
personalidad, abuso de sustancias, comportamiento suicida, obesidad, conflictos interpersonales,
relaciones sociales insatisfactorias y escasez de
logros educacionales y vocacionales.
El riesgo de trastorno bipolar en depresión de
inicio temprano es del 10 al 20% y es mayor en
quienes presentan inicio temprano de la enfermedad, labilidad emocional, depresión atípica,
hipomanía después del inicio de antidepresivos,
hallazgos psicóticos, hipersomnia e historia
familiar de trastorno bipolar. En el 40% de los
adolescentes con trastorno bipolar, la enfermedad
empezó con un episodio depresivo.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento pueden ser farmacológicas y no farmacológicas. Se han desarrollado
varías guías de tratamiento que pueden ayudar
a establecer el tipo de terapia más apropiado,
como las de la American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (AACAP) y The Updated
Texas Children’s Medication Algorithm Project
(CMAP).
En los últimos años, la evidencia sugiere que las
decisiones de tratamiento deben seguir un orden
de intervención. El Treating Adolescent Depression
Study (TADS) comparó el uso de los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
con la terapia cognitiva conductual (TCC), solos
o combinados. Se concluyó que, a corto plazo,
la fluoxetina es superior que la psicoterapia y
el placebo, y que la combinación de fluoxetina
y psicoterapia ofrece mejores resultados en términos de tasa de respuesta cuando la depresión
no es severa.
ElTreatmentofResistentDepressioninAdolescents
(TORDIA) evaluó la secuencia de tratamientos
para individuos que no responden al manejo
inicial con un ISRS. Se compararon los resultados
al adicionar un segundo ISRS, un antidepresivo
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Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad
de otra clase o la TCC. No hubo diferencias en
las tasas de respuesta para cualquier cambio de
medicación, pero sí hubo respuesta con la adición
de TCC.
Antidepresivos y riesgo suicida
En las últimas décadas, varios antidepresivos se
han usado para tratar los trastornos depresivos
en esta población. En el 2003, la Federal Drug
Administration (FDA) aprobó la fluoxetina para
el tratamiento de trastornos depresivos en niños
y adolescentes de los 7 a los 17 años, pero fue esa
misma organización la que en el 2004 publicó
una advertencia por el aumento en la ideación y
comportamiento suicida en niños y adolescentes
tratados con estos medicamentos. Esta medida
aplicó para todo tipo de antidepresivos.
Aunque existe una asociación entre el uso de
antidepresivos en esta población y el aumento de
la ideación suicida, a pesar de varias aproximaciones metodológicas, no se ha podido demostrar
una relación de causalidad. Desde el 2004, se
han diseñado y analizado múltiples estudios que
concluyen que los antidepresivos disminuyen
el riesgo de intento suicida, que es mayor en el
mes previo al inicio del tratamiento y que se va
reduciendo gradualmente a medida que la terapia
se administra.
A partir de la advertencia de la FDA, ha disminuido la prescripción de antidepresivos para
adolescentes en los Estados Unidos y Europa, y se
ha observado un aumento de la tasa de suicidio en
estos pacientes. Actualmente, la FDA, la AACAP
y la Society for Adolescent Medicine recomiendan
a los pacientes que toman antidepresivos, y a sus
familias, estar alerta a signos de impulsividad o
tendencias suicidas, y a un estricto seguimiento
por parte de su terapeuta.
Recomendaciones de tratamiento
La fluoxetina es el medicamento que tiene la evidencia más sólida de efectividad en el tratamiento
de la depresión en adolescentes y, por lo tanto,
32 ■ Precop SCP
constituye la primera línea de tratamiento
(aprobado por la FDA para su uso desde los
ocho años de edad). El escitalopram ha sido
aprobado recientemente por la FDA para las
fases aguda y de mantenimiento en el tratamiento de adolescentes entre 12 y 17 años. La
sertralina tiene resultados mixtos que la avalan
como una alternativa razonable. La paroxetina
está relativamente contraindicada por su vida
media corta y los síntomas de descontinuación
asociados. Otros nuevos antidepresivos, como
bupropion, venlafaxina, desvenlafaxina, mirtazapina y duloxetina, están menos estudiados
en los adolescentes, aunque podrían ofrecer
alguna opción terapéutica.
Psicoterapia
Los modelos típicos que más se han evaluado
en esta área son la terapia cognitiva conductual
(TCC) y la terapia interpersonal (TIP). Más
del 80% de las publicaciones relacionadas con
psicoterapias se refieren a la TCC, cuya fundamentación es el modelo de vulnerabilidad
cognitiva propuesto por Beck, que plantea
entender la depresión como el resultado de
esquemas negativos de sí mismo, del mundo
y del futuro.
Este tipo de psicoterapia parece ser más
apropiada para casos de depresión leve a
moderada, más que severa. Aunque se ha
propuesto el uso de la TCC para depresión
y suicidio, se necesitan más estudios para
recomendar este tipo de psicoterapia en esta
población de alto riesgo.
La TIP busca reducir los síntomas depresivos mientras mejora el funcionamiento
interpersonal, pues se concibe la depresión
dentro de un contexto relacional, donde el
inicio, la respuesta al tratamiento y los resultados están influenciados por la interacción
del adolescente con los otros significantes.
Se ha descrito su uso en depresiones leves y
moderadas, pero faltan más estudios en este
tipo de terapia.
Clara Catalina Cossio Uribe
Familia
En los casos en los que los conflictos familiares
parecen jugar un rol importante en el desarrollo
de la depresión del adolescente, es fundamental
la participación de terapia de familia en el manejo
integral de estos pacientes. Específicamente,
se han estudiado modelos basados en el apego
que trabajan el reencuadre relacional, mejoría
en la comunicación, construcción de alianzas,
competencias y estrategias de afrontamiento
con resultados positivos en la reducción de
síntomas depresivos.
En resumen, la recomendación para depresión aguda leve, no complicada, es una combinación entre psicoeducación y psicoterapia de
apoyo. Para pacientes que no responden o tienen
una depresión moderada, se debe decidir entre
empezar con fármacos o psicoterapia (TCC o
TIP). La decisión debe basarse en la disponibilidad, las preferencias del paciente y su familia,
la situación clínica y la respuesta previa a otros
medicamentos.
Depresión resistente al tratamiento
riesgos adicionales, se recomienda la hospitalización para vigilancia, pues los adolescentes
tienen un umbral convulsivo más bajo y las
convulsiones son de mayor duración.
Las nuevas terapias incluyen biofeedback de
electroencefalograma (se ha usado para tratar
TDAH y epilepsia, con mejoría significativa).
Aún no se han realizado estudios controlados en depresión. La estimulación magnética
transcraneal (aprobada recientemente por la
FDA para su uso en adultos) es bien tolerada,
segura y efectiva en el manejo de la depresión
resistente. No hay estudios controlados en niños
y adolescentes, solo reportes de casos donde se
ha utilizado para depresión, trastorno bipolar
y esquizofrenia.
La estimulación del nervio vago está aprobada desde el 2005 por la FDA para depresión
resistente al tratamiento en mayores de 18 años.
En niños y adolescentes, se ha empleado para
el control de la epilepsia con buena tolerancia
y mejoría de los síntomas afectivos asociados,
lo que sugiere, de algún modo, su uso benéfico
en este tipo de trastornos.
La “depresión resistente” se refiere a la falta de
respuesta frente a un tratamiento adecuado. Se
asocia con aumento de la mortalidad, con una
tasa de suicidio del 15%, también tiene impacto
económico por la pérdida de productividad y
las enfermedades médicas asociadas. Solo el
60% de los adolescentes deprimidos muestra
una mejoría adecuada con una primera y única
intervención farmacológica, lo que quiere decir
que el 40% responde parcialmente o no lo hace.
Con TCC la tasa de respuesta es similar. Por lo
tanto, se han planteado nuevas modalidades de
tratamiento que proponen un mecanismo de
acción diferente al de los antidepresivos (que
modulan los neurotransmisores cerebrales a
través de los receptores de membrana).
Prevención
La AACAP respalda el uso de terapia electroconvulsiva (TEC) en adolescentes con depresión
mayor severa, entre otros usos. Aunque no hay
Hay una gran incertidumbre respecto a cómo
se operacionaliza y clasifica esta condición,
específicamente en este grupo etario. Aunque
Se han desarrollado varios programas en esta
área: el Proyecto de Intervención Preventiva
(enfocado en la familia como unidad de cambio) y el Penn Resiliency Program (PRP), que
se enfoca en factores de riesgo cognitivos y
comportamentales en niños en etapa escolar,
intervenciones basadas en el modelo de terapia
interpersonal y resolución de problemas para la
vida. Estos proyectos pretenden trabajar sobre
los factores de riesgo para evitar el desenlace de
los trastornos afectivos y han logrado disminuir
los síntomas depresivos.
Trastorno afectivo bipolar
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Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad
históricamente hay algunas descripciones de
niños que ingresaban al Hospital Bethlehem
con cuadros sugestivos de manía, el registro
fenomenológico en adolescentes no es muy claro
hasta principios del siglo pasado, cuando Kraepelin describe que la edad de mayor ocurrencia
del trastorno maníaco-depresivo es entre los
15 y 20 años. Y, a pesar de que la controversia
sobre el inicio temprano del trastorno bipolar
pareciera reciente, desde la década de los 50,
hay discusiones del tema en revistas de psicopatología infantil.
Lo cierto es que el diagnóstico de este trastorno
afectivo en los adolescentes ha aumentado en las
últimas décadas y, aunque el Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales en su
cuarta versión, DSM IV, no describe un tipo específico de manifestación del trastorno de acuerdo
a la edad, sí existen algunas diferencias en esta
población que merecen ser tenidas en cuenta.
Los adolescentes que se presenten con brotes de
labilidad afectiva, irritabilidad, inquietud motora
y agresividad pueden estar cursando con un trastorno bipolar. La manía puede tener un patrón
súbito de presentación, breve y recurrente, con
una duración de horas a días.
Epidemiología
La prevalencia real es difícil de determinar por
la metodología de los estudios realizados. En
mediciones en la comunidad, han encontrado
que la prevalencia es del 1%, aunque solo el 0,1%
presenta episodios de manía, pues la mayoría de
los casos identificados corresponden a hipomanía o ciclotimia. Un 5,7% tiene sintomatología
subsindrómica. Pese a que afecta de igual forma
a ambos sexos, el inicio más temprano (antes de
los 13 años) es más frecuente en hombres.
En general, la aparición del primer episodio
de manía y, por ende, del trastorno afectivo
bipolar suele ocurrir en la niñez y en la adolescencia. Aquellos pacientes con un inicio más
temprano (menores de 13 años) tienen más riesgo
de recurrencia, cronicidad de los síntomas y
34 ■ Precop SCP
alteración funcional, comparados con quienes
tienen un inicio más tardío (mayores de 18
años). El comienzo de esta enfermedad durante
la adolescencia se asocia con más morbilidad
psicosocial y aumento del riesgo suicida.
Factores de riesgo
Se han asociado varios factores con la aparición
del trastorno. El único suficientemente bien
establecido es el antecedente familiar de enfermedad bipolar. Niños con uno de los padres con
trastorno bipolar tienen un 30% de posibilidad
de desarrollar un trastorno del ánimo, pero, si
son los dos padres, el riesgo asciende al 70%.
Otros factores que se han mencionado son
eventos vitales estresantes, como la historia de
trauma y abuso en la infancia, comorbilidad con
TDAH y con abuso de sustancias: el 40% de
los adolescentes con trastorno bipolar tiene un
trastorno por abuso de sustancias, tratamiento
a largo plazo con estimulantes y antidepresivos,
y déficit de vitaminas.
Presentación clínica
Aunque la evidencia acerca de la fenomenología en los adolescentes es escasa, los síntomas
depresivos parecen predominar en la presentación clínica. Es frecuente la aparición mixta
de manía y depresión o ciclado rápido entre
estos dos estados. Síntomas psicóticos, como
delirios y alucinaciones, también se han descrito en algunos reportes hasta en un 42% de
los adolescentes con trastorno bipolar. Tienen
además pobres relaciones interpersonales y se
puede ver afectado su rendimiento académico e
interacción con los pares en el ambiente escolar.
Cuando se evalúan síntomas sugestivos de
manía, se recomienda ser exhaustivo al indagar
sobre la frecuencia (cuántas veces al día y en
la semana ocurren los síntomas), la intensidad
(severidad suficiente para causar disfuncionalidad en dos o más áreas), el número (cuántas
veces al día se manifiestan los síntomas) y la
duración (cuántas horas duran los síntomas).
Clara Catalina Cossio Uribe
El diagnóstico diferencial de los síntomas
maníacos puede ser un reto. La irritabilidad que
caracteriza la manía en los adolescentes (la cual
es muy frecuente también en otros trastornos
mentales) es episódica y extrema, en ocasiones
acompañada de agresividad. El exceso de participación en actividades placenteras se presenta
a través de una búsqueda de actividad sexual
varias veces al día.
Curso, pronóstico y complicaciones
Los adolescentes con trastorno bipolar tienen
altas tasas de comorbilidad. Los trastornos más
prevalentes son el TDAH, hasta en un 60 al
90%; los trastornos de conducta, hasta en un
69%; y abuso de sustancias, que es cinco veces
mayor al de la población general. También se
encuentran trastornos de ansiedad hasta en el
76% de los adolescentes con trastorno bipolar.
Tienen tasas altas de ideación y comportamiento suicida, para lo cual se han identificado
factores de riesgo, como psicosis, episodios mixtos, historia de abuso, antecedente familiar de
comportamiento suicida y abuso de sustancias.
Aproximación diagnóstica
La mayoría de los adolescentes deprimidos
evaluados en la clínica psiquiátrica están experimentando su primer episodio depresivo, pero
es imposible saber con certeza quiénes van a
desarrollar un trastorno bipolar. Sin embargo,
se han descrito algunos predictores que pueden
sugerir un componente de bipolaridad, como
presencia de síntomas psicóticos, labilidad emocional, depresión atípica, hipomanía después del
inicio de antidepresivos, hipersomnia e historia
familiar de trastorno bipolar.
Por otro lado, numerosos medicamentos y
enfermedades pueden simular o exacerbar los
síntomas bipolares: entre los primeros, están los
antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina y norepinefrina, esteroides, aminofilina, aminas simpático-miméticas,
claritromicina, eritromicina y amoxicilina; y
entre las segundas, la epilepsia del lóbulo temporal, trauma encefalocraneano, hipertiroidismo,
esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico
y enfermedad de Wilson. Esto sugiere que, ante
un paciente que se presente por primera vez
con síntomas sugestivos de bipolaridad, se debe
hacer una anamnesis completa que incluya uso
de medicamentos como los descritos y síntomas
médicos asociados.
Tratamiento
La mayoría de las recomendaciones para el
tratamiento están derivadas de los estudios
en adultos. El litio está aprobado por la FDA
para el tratamiento de manía en mayores
de 12 años, ha sido el más estudiado, con
tasas de respuesta que superan el 50%. Se
ha usado en depresión y manía, y se puede
utilizar en la fase aguda y de mantenimiento.
El divalproato se ha empleado en manías y
episodios mixtos con tasas de respuesta hasta
del 80%. La carbamazepina se ha usado en
monoterapia o asociada a litio en los episodios
de manía. La lamotrigina, cuyo efecto es fundamentalmente antidepresivo y estabilizador
de cicladores rápidos, se ha utilizado en fase
aguda y de mantenimiento.
Los antipsicóticos atípicos se han empleado en manía aguda, depresión bipolar y en
fase de mantenimiento. La risperidona y el
aripiprazol han sido aprobados por la FDA
para su uso en manía.
La elección del medicamento está basada
en la fase de la enfermedad, la eficacia, el
perfil de seguridad, la respuesta previa a los
tratamientos y la preferencia del paciente y
su familia. La Child and Adolescent Bipolar
Foundation (CABF) recomienda en sus guías
que la primera línea de tratamiento para
la manía sean estabilizadores de ánimo o
antipsicóticos atípicos. Si no hay respuesta,
se recomienda la adición de un segundo
estabilizador o de un antipsicótico.
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Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad
La evidencia es limitada para hacer recomendaciones terapéuticas en el manejo de
la depresión bipolar. El tratamiento con litio
muestra tasas de respuesta del 48%, además se
han estudiado la lamotrigina, otros estabilizadores y los antipsicóticos atípicos, pero no hay
recomendaciones formales. Se ha reportado el
viraje a manía con el uso de ISRS, por lo cual
la CABF recomienda su uso con precaución, al
igual que el del bupropion, y solo como terapia
adyuvante a los estabilizadores de ánimo.
En el 2007, la AACAP declaró que un tratamiento completo multimodal debía combinar
los psicofármacos con terapias psicosociales.
No obstante, hay poca evidencia acerca de
este tipo de intervenciones para adolescentes
con trastorno bipolar. La mayoría de ellos
apuntan a la psicoeducación sobre el trastorno,
comunicación efectiva, solución de problemas
y estrategias de afrontamiento saludables.
Conclusiones
La adolescencia es un estado crucial del
desarrollo donde confluyen procesos biológicos, psicológicos y sociales enormemente
complejos. El desarrollo de los trastornos
afectivos en esta etapa de la vida tiene un
origen multifactorial y continúa siendo un
serio problema que ha sido objeto de múltiples programas de prevención e intervención.
El tratamiento seguro y efectivo requiere
un diagnóstico adecuado, una evaluación
cuidadosa del riesgo suicida y el uso de una
terapia basada en la evidencia.
Los médicos de atención primaria
generalmente son los que tienen el primer
contacto con un adolescente, están, por lo
tanto, en una posición única para proveer
un diagnóstico temprano y un tratamiento
oportuno.
Lecturas recomendadas
1.
Martínez Aguayo JC, Belfort Garbán E. Depresión en el niño y
el adolescente. En: Saad E, Belfort E, Camarena E, Chamorro
R, Martínez JC, editors. Salud mental infantojuvenil: prioridad
de la humanidad. Ediciones Científicas APAL; 2010. p. 1-1261.
2. Zalsman G, Brent DA, Weersing VR. Depressive disorders
in childhood and adolescence: an overview, epidemiology,
clinical manifestation and risk factors. Child Adolesc Psychiatric
Clin N Am 2006;15(4):827-41.
3.
Calles JL Jr. Depression in children and adolescents. Prim Care
2007;34(2):243-58.
4. Williams SB, O’Connor EA, Eder M, Whitlock EP. Screening
for child and adolescent depression in primary care settings: a
systematic evidence review for the US Preventive Services Task
Force. Pediatrics 2009;123(4):716-35.
5. Birmaher B, Brent D; AACAP Work Group on Quality Issues.
Practice parameter for the assessment and treatment of
children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2007;46(11):1503-26.
6. Huhes CW, Emslie GJ, Crismon ML, Posner K, Birmaher B,
et al.; Texas Consensus Conference Panel on Medication
Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. Texas
Children’s Medication Algorithm Project: update from Texas
Consensus Conference Panel on Medication Treatment of
Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2007;46(6):667-86.
36 ■ Precop SCP
7. Smiga SM, Elliot GR. Psychopharmacology of depression
in children and adolescents. Pediatr Clin North Am
2011;58(1):155-71.
8. Brent DA, Birmaher B. Treatment-resistant depression in
adolescents: recognition and management. Child Adolesc
Psychiatric Clin N Am 2006;15(4):1015-34.
9. Carlson GA, Glovinsk I. The concept of bipolar disorder in
children: a history of the bipolar controversy. Child Adolesc
Psychiatric Clin N Am 2009;18(2):257-71.
10. McClellan J, Kowatch R, Findling RL; Work Group on Quality
Issues. Practice parameter for the assessment and treatment
of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2007;46(1):107-25.
11. Youngstrom EA, Freeman AJ, Jenkins MM. The assessment of
children and adolescents with bipolar disorder. Child Adolesc
Psychiatric Clin N Am 2009;18(2):353-90.
12. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling
RL, Hellander M, et al. Treatment guidelines for children and
adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2005;44(3):213-35.
13.Nandagopal JJ, DelBello M, Kowatch R. Pharmacologic
treatment of pediatric bipolar disorder. Child Adolesc
Psychiatric Clin N Am 2009;18(2):455-69.
examen consultado
Clara Catalina Cossio Uribe
6. En los adolescentes, el
trastorno depresivo cursa
principalmente con:
A. ánimo depresivo y llanto frecuente
B. ideas de culpa y muerte
C. irritabilidad e hipersomnia
D. anhedonia e insomnio
7. La complicación
más grave de los
trastornos depresivos
en el adolescente es:
A. la deserción escolar
B. el comportamiento suicida
C. la disfunción familiar
D. la comorbilidad con otros trastornos
8. Las tasas de recaída
y recurrencia de los
episodios depresivos son
hasta del:
A.20%
B.10%
C.80%
D.54%
9. Los antidepresivos
aprobados actualmente
para tratar la depresión en
el adolescente son:
A. paroxetina y sertralina
B. fluoxetina y amitriptilina
C. fluoxetina y escitalopram
D. paroxetina y escitalopram
10. La presentación
clínica más común
del trastorno afectivo
bipolar en los
adolescentes es a través
de:
A. el ciclado rápido o aparición mixta de
manía y depresión
11. Los medicamentos
que están aprobados
actualmente para manía
aguda, depresión y fase
de mantenimiento son:
A. los antipsicóticos atípicos
B. los síntomas depresivos
C. las alteraciones motoras
D. las ideas de grandeza
B. los estabilizadores de ánimo
C. los antidepresivos tricíclicos
D. los antipsicóticos típicos
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