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Conferencia
9-CI-E
FACTORES DE RIESGO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO COLOMBIA 1997
Autor:
Martha Helena Herrera Muñoz1
Martha Ligia Sierra Posada2
1MD Magíster Epidemiología, Estudiante Especialidad Salud Mental y Fármaco
Dependencia Instituto de Ciencias de la Salud CES
[email protected]
2 Enfermera Especialista Epidemiología , Estudiante Especialidad Salud Mental y Fármaco
Dependencia Instituto de Ciencias de la Salud CES
RESUMEN
El objetivo del trabajo fue identificar factores de riesgo que pudieran estar relacionados con el
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). Se realizó un análisis secundario a la información de
Estrés Postraumático del II Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias
Psicoactivas Colombia 1997 Para el tamaño de la muestra se estimó la prevalencia de cualquier
trastorno mental. Se calculó un valor de P del 10.2%, un error máximo de 2.25% y un nivel de
confianza del 95% para un total de 15.721 personas encuestadas.
La unidad de análisis estuvo conformada por cada persona mayor de 12 años que respondió
positivamente a la pregunta " Ha tenido situaciones extremadamente traumáticas, estresantes,
tensionantes, miedosas o molestas que a veces les ocurren a las personas" El diagnóstico de TEPT
se realizó según los criterios del DSM IV
Mediante el programa de SPSS 8.0 se realizaron pruebas de independencia entre el TPET y los
factores de riesgo. Se ingresaron a la regresión logística los factores que mostraron asociación
estadística significativa. El modelo multivariado final identificó como factores de riesgo que mejor
predicen el TPET; los accidente, ser molestado sexualmente, amenazado con un arma, secuestrado
o víctima de terrorismo; el sexo femenino y el grupo de edad mayor de 56 años. El desastre natural
se identificó como factor protector. Terrorismo y mayor de 56 años fueron las variables con mas
alto riesgo para el TEPT ( R.D. = 3.0344, IC del 95% 2.5596-3.5972 y R.D. = 3.5960, IC del 95%
1.9031- 6.7950)
PALABRAS CLAVES: Estrés, Trastorno de Estrés Postraumático, Factores de Riesgo Estrés
SUMMARY
The objective of the work was identify risk factors that could be related with the Stress
Postraumatic Disorder. it was carried out a secondary analysis to the information of the II National
Study of Mental Health and Consumption of Substances Psicoactivas Colombia 1997. For the size
of the sample was considered the relative importance of any mental disorder. A value of p of the
10.2% was calculated, a maximum error of 2.25% and a level of trust of the 95% for a total of
15,721 interviewed people.
The unit of analysis was conformed by each older person of 12 years who responded positively to
the question "have you had situations extremely traumátical, stressed, fearsome or annoying that
sometimes they think of to the people". The diagnosis of TEPT was carried out according to the
approaches of the DSM IV .
By means of the program of SPSS 8.0 was carried out tests of independence between the TPET
and the factors of risk and was entered the regression logistics those that they showed statistical
significant association. The multivaried final model identified like factors of risk that better they
predict the TPET; the accident, be bothered sexually, threatened with a weapon, kidnapped or
victim of terrorism; the feminine sex and the group of greater age of 56 years. The natural disaster
identified like protective factor. Terrorism and old they of 56 years were the variables with higher
risk for the TEPT (R.D.= 3.0344, IC of the 95% 2.5596-3.5972 and R.D.= 3.5960, IC of the 95%
1.9031- 6.7950).
INTRODUCCIÓN
El deterioro de las estructuras sociales, tales como la deslegitimación institucional, la inequidad
distributiva, la ausencia de una infraestructura de servicios acorde con las demandas, la falta de
oportunidades, el deterioro paulatino del medio ambiente en relación con procesos de deforestación
y contaminación de aire, aguas y suelos, y el flujo de personas que acuden a los grandes centros
urbanos del país en calidad de desplazados por la violencia, y que no poseen los soportes sociales
requeridos para enfrentar su situación, son algunos de los diversos componentes de la situación que
viven los colombianos a las puertas del nuevo milenio. (1)
Colombia es un país de un gran potencial de desarrollo y con una larga vocación de democracia, su
historia reciente ha sido marcada por considerables indicadores de violencia, tales como, muertes
por homicidio, desapariciones y secuestros. Los cuales presentan una tendencia incremental
sostenida; con uno de los promedios más altos de perdida de años saludables de vida por ésta
causa, situado al país en los primeros lugares de índices de violencia a nivel mundial. (2)
Los homicidios son la causa más importante para ello. La magnitud de las lesiones es tal, que
resulta equivalente a que cada colombiano perdiese 24 días potenciales de vida saludable cada año,
once de los cuales se debería al efecto discapacitante de la violencia. (3)
Aproximadamente el 12% de la población presenta algún tipo de discapacidad o limitación física,
mental o sensorial. Las discapacidades por trastornos mentales ocupan un lugar bastante
importante dentro de la carga de la enfermedad y discapacidad, teniendo en cuenta causas tales
como el retardo mental, la epilepsia, y los trastornos emocionales. (1)
El Trastorno de Estrés Postraumático se presenta cuando un paciente ha experimentado una
situación con repercusión emocional de gran magnitud, traumática para cualquier persona. Se han
considerado como situaciones traumáticas las experiencias de combate, catástrofes naturales,
asaltos, violaciones y accidentes serios. El trastorno por estrés postraumático consiste en: la
reexperimentación del suceso a través sueños o imágenes; la evitación persistente de cualquier cosa
que recuerde al suceso traumático y respuesta embotada a éstos estímulos y un estado de
hiperalerta. (4)
El propósito de ésta investigación es identificar los factores de riesgo que pudieran asociarse al
Trastorno de Estrés Postraumático ( TPET) en la población Colombiana, durante 1997. Con el fin
de que las políticas de promoción, prevención y control de la salud y la enfermedad tomen en
cuenta estos factores.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente trabajo consistió en realizar un análisis secundario a la información sobre Trastorno de
Estrés Postraumático obtenida como parte del II Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de
Sustancias Psicoactivas en Colombia durante 1997 el cual utilizó una metodología que se inscribe
dentro de la epidemiología psiquiátrica y estrategia de estudios de prevalencia, aplicándose a una
muestra representativa de la población de Colombia.
Para el análisis de la información se revisó todo el instrumento y se seleccionaron las variables de
interés relacionadas con estrés postraumático. Se asignó el valor de uno para las respuestas
positivas y de cero para las respuestas negativas.
Se investigaron las siguientes variables por considerarse posibles factores de riesgo para el estrés
postraumático: edad, género, apoyo familiar, haber estado en combate o presenciado desastres
naturales, haber sido violado, haber tenido un accidente, testigo de asesinato, haber sido molestado
sexualmente, amenazado, víctima de atraco y terrorismo
La población y muestra fue la misma del II Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de
Sustancias Psicoactivas Colombia 1997, constituida por las personas mayores de 12 años
residentes en el país en el momento del estudio y localizables dentro del marco muestral de
hogares y que fueron encuestadas.
El muestreo constó de una muestra de la población general y otra de población institucionalizada.
La muestra de la población institucionalizada estuvo compuesta por 1067 individuos hospitalizados
en instituciones especializadas en salud mental, incluyendo las personas tratadas por alcoholismo u
otras dependencias o residentes en centros de atención de la tercera edad.
Para el tamaño de la muestra se estimó la prevalencia de cualquier trastorno mental, se calculó un
valor de p del 10.2%, un error máximo de 2.25% y un nivel de confianza del 95% para un total de
15.721 personas encuestadas.
La unidad de análisis estuvo conformada por cada persona mayor de 12 años encuestados que
respondieron positivamente a la pregunta "Ha tenido situaciones extremadamente traumáticas,
estresantes, tensionantes, miedosas o molestas que a veces le ocurren a las personas" (Sección K,
del CIDI-2 preguntas de la K22 a la K45).
Se realizó calculo de la prevalencia del Trastorno Estrés Postraumático y de los seis criterios
diagnósticos del TEPT según el DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales) y se evaluó la consistencia interna de los criterios según el coeficiente alfa de Crombach.
Análisis bivariado
Previa transferencia de la base de datos Epi Info al SPSS y recodificación de las variables; se
estimó cada razón de disparidad (RD) con un intervalo de confianza DE 95%; se consideró
significativo el resultado cuando el límite inferior del intervalo era mayor de uno
Análisis multivariado
Previa a la construcción de un modelo exploratorio para el TEPT, se establecieron pruebas de
independencia de cada una de las variables independientes con la dependiente; aquellas que se
asociaron significativamente con ésta, se entraron como candidatas en el modelo multivariado
logístico. Para la selección del " mejor modelo" se utilizó el procedimiento de regresión de
"backward", vía estadístico de "wald" y se tomó como criterio de entrada de las variables, el
estadístico de puntuación de rao ( score) (5). En la situación en que el valor menor asociado a este
estadístico fuere menor del 5%, se aceptó la inclusión de la variable. En la estimación de los
parámetros se utilizó el método de máxima verosimilitud con un número máximo de 20 iteraciones
mediante oficios del SPSS 8.0. Para la significancia estadística se de la RD en el análisis
multivariado se utilizó el estadístico de wald y con un intervalo de confianza del 95%; se consideró
significativo el resultado cuando el límite inferior del intervalo era mayor de uno.
Como criterio de entrada de una variable al modelo, se utilizó el de valores de p de los coeficientes
estimados menores del 5%
RESULTADOS
La población encuestada en el II Estudio Nacional fue de 15.338 personas mayores de 12 años, de
las cuales el 67.6% (10.361) respondieron afirmativamente haber estado expuesta a una situación
extremadamente estresante. De estas el 28.7% (4.409) catalogaron la experiencia como el peor
evento.
Los accidentes que pusieron en peligro la vida de las personas fue la experiencia más estresante
para la población colombiana, con una prevalencia de 15.8%, seguida por haber sido atacado
físicamente o haber sido víctima de un asalto 11.7% (Cuadro 1)
Cuadro. 1 PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTRÈS
POSTRAUMÀTICO COLOMBIA 1997
FACTOR DE RIESGO
NUMERO
PREVALENCIA
ACCIDENTE
2334
15.2%
VICTIMA DE ASALTO O ATAQUE
FISICO
1746
11.4%
TESTIGO DE ASESINATO
1677
10.9%
INCENDIO, INUNDACIÒN U OTRO
DESASTRE NATURAL
1327
8.7%
HA ESTADO EN COMBATE
1187
7.7%
AMENAZADO CON ARMA, HA
ESTADO CAUTIVO O SECUESTRADO
1098
7.2%
ALGUNA VEZ FUE MOLESTADO
SEXUALMENTE EN CONTRA DE SU
VOLUNTAD
659
4.3%
VIOLACIÓN
193
1.3%
TORTURA O VICTIMA TERRORISMO
140
0.9%
Fuente: II Estudio de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas Colombia 1997
A la pregunta si la exposición al factor de riesgo fue el "peor evento" se obtuvo una prevalencia
menor en todos los factores. El factor de riesgo más prevalente fue el accidente 6.2%, seguidos por
ser testigo de cuando alguien era gravemente herido o asesinado 5.%
El análisis de consistencia interna con el coeficiente alfa de Cronbach mostró buena correlación
entre los criterios diagnósticos del TEPT según el DSM IV para el trastorno en general y por
grupos de edad y sexo ( a = 0.81, 0.75 hombres y 0.86 mujeres).
El Trastorno de Estrés Postraumático según los criterios diagnósticos del DSM Ipresentó una
prevalencia de 1% (147) para la población general, siendo más frecuente en el sexo femenino 1.5%
y en el grupo de edad de 26 a 56 años 2.3%
Al realizar pruebas de independencia entre el Trastorno y los factores de riesgo se encontraron
diferencias estadísticas significativas el estrés postraumático y el haber sido violado, molestado
sexualmente, amenazado, haber sido víctima de terrorismo, desastre natural y haber estado en
combate (Cuadro 2)
El análisis se realizó bajo la hip una cola ya que se "asume" que una persona que ha vivido la
experiencia estresante está más "propensa" a tener Trastorno de Estrés Postraumático.
Cuadro. 2 ASOCIACIÒN ENTRE TRASTORNO DE ESTRÈS POSTRAUMÀTICO Y LOS
FACTORES DE RIESGO COLOMBIA 1997
F.R
TEPT %
SIN
TEPT
%
X2
p
R.D.
I.C 95%
Nº
Nº
COMBATE
17
1.4
1170
98.6
3.042
0.040
1.567
(0.942-2.607)
ACCIDENTE
28
1.2
2306
98.8
1.688
0.097
1.315
(0.869-1.989)
DESASTRES
5
0.4
1322
99.6
5.177
0.011
0.369
(0.151-0.903)
TESTIGO
13
0.8
1664
99.2
0.666
0.207
0.789
(0.441-1.397)
VIOLADO
23
11.9
170
88.1
247.291
0.000
16.389
(10.24426.221)
MOLESTADO
27
4.1
632
95.9
71.465
0.000
5.183
(3.389-7.028)
ATACADO
21
1.2
1725
98.8
1.239
0.133
1.301
(0.818-2.071)
AMENAZADO
58
5.3
1040
94.7
232.944
0.000
8.867
(6.33212.417)
TERRORISMO
52
37.1
88
62.9
1948.894
0.000
93.942
(63.112139.832)
Fuente: II Estudio de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas Colombia 1997
En el análisis por sexo y grupos de edad, en los hombres de 12 a 25 años se encontró asociación
estadísticamente significativa entre el Trastorno de Estrés y el haber tenido un accidente, haber
sido testigo, amenazado, molestado sexualmente y haber estado en combate. Por cada hombre
entre los 12 y 25 años que no estuvo expuesto a un accidente a un accidente y presento TEPT, diez
de los que sufrieron un accidente lo presentaron.
Los grupos de hombres de 26 a 55 años y mayores de 56 años de edad solo se presentaron
diferencias estadísticas para los expuestos a accidentes y los molestado sexualmente en el primer
grupo y a combate en el segundo. Por cada hombre de 26 a 55 años que no estuvo expuesto a
accidentes o que no hubiese sido molestado 17 de los que se accidentaron y 12 de los molestados
sexualmente desarrollaron Estrés Postraumático.
El sexo femenino comprendido entre los 12 a 25 años solo se presentaron diferencias significativas
para haber tenido un accidente X2 = 29.659 p= 0.0000 contraste de una cola R.D. = 6.556 ( I.C. del
95% 3.014 - 14.262) y el haber sido violada X2 = 17.560 p= 0.0000 contraste de una cola, R.D. =
8.938 ( I.C. del 95% 2.591 - 30.831)
Una mujer de 12 a 25 añosexpuesta a un accidente tiene 7 veces mas probabilidad de desarrollar
Estrés Postraumático que la que no ha tenido un accidente y por cada mujer del mismo grupo de
edad no violada con Estrés Postraumático, 9 de las violadas lo reportaron.
En el grupo de mujeres de 26 a 55 años se encontró asociación con diferencia estadística
significativa para los factores como exposición a accidente, desastre natural, violación, ser
molestada sexualmente, ataque, amenaza y terrorismo.
Los factores más estresantes en las mujeres de 26 a 55 años, fueron en su orden el terrorismo
66.7%, la amenaza 25.2% y la violación 15.7% Por cada mujer de 26 a 55 años no expuesta a
eventos terroristas hay 217 mujeres de esa misma edad sometidas a terrorismo que desarrollaron el
Trastorno de Estrés Postraumático (p=0.0000, RD=217.176, I.C. del 95% 121.676 - 387.634)
Cuando una mujer de 26 a 55 años es amenazada con un arma, tiene 39 veces más probabilidad de
presentar el Trastorno de Estrés Postraumático (p=0.0000, RD=38.695, IC del 95% 24.249 61.747) y cuando es violada presenta 10 veces más probabilidad de desarrollar el Estrés.
(p=0.0000, RD=10.053 IC del 95% 5.823 - 17.357).
En el grupo de mujeres de 56 y más años se encontró que los factores más prevalentes relacionados
con el Estrés Postraumático fueron el haber sido molestado sexualmente en contra de su voluntad
con 15% ( p=0.0000, RD=48.471, IC de 95% 9.117 - 257.692). El haber sido atacada 6.9%
(p=0.0000, RD=15.074, IC de 95% 2.645 - 85.894)
El modelo final de regresión múltiple se expone en el cuadro 3, obsérvese que la edad, el sexo, los
accidentes, la violación, el asalto, el terrorismo son las variables que de alguna manera están
asociadas con el TEPT; llama la atención que por cada caso de TEPT entre las personas que no han
sufrido terrorismo se presentan 54 casos aproximadamente de TEPT entre los que si lo sufrieron
(IC del 95%, 28.57- 103.73).
Se resalta también el alto riesgo de TEPT entre las personas que han sufrido violación( OR=9.99)
Es de anotar que en el grupo de edad de 12 a 25 años, no presentaron asociación con TEPT (0.774
< OR > 1.95). Por cada caso de TEPT en mujeres se presenta menos de uno en los hombres (IC del
95% 0.15- 0.40) lo cual sugiere que ser hombre confiere protección para el TEPT.
Aunque se conoce de otros estudios ( 2 ) que el apoyo familiar protege la aparición del TEPT, en el
presente estudio no se reiteró dicha asociación lo cual pudo ser debido al posible enmascaramiento
de la variable apoyo familiar en otros factores no incluidos.
Los desastres naturales se comportan como un factor protector, por cada colombiano que no haya
estado en un desastre uno presenta TEPT, cinco que han estado en el desastre no presentan TEPT
Cuadro 3 MODELO DE REGRESIÓN MULTIPLE PARA EL SINDROME DE ESTRÉS
POSTRAUMATICO COLOMBIA 1997
VARIABLES
b
WALD
P
EXP ( b )
I.C. 95%
DESASTRE
NATURAL
- 4.7042
38.6682
0.0000
0.0091
0.0021 0.0399
VIOLACIÒN
2.3020
33.5769
0.0000
9.9942
4.5877 21.7724
MOLESTADO
SEXUALMENTE
1.0118
7.6583
0.0057
2.7505
1.3434 5.6314
AMENAZADO,
CAUTIVO O
1.2811
18.7200
0.0000
3.6006
2.0153 6.4330
SECUSTRADO.
TORTURADO O
VICTIMA DE
TERRORISMO
3.9972
147.6798
GRUPO DE EDAD
12 – 25 AÑOS
0.2065
0.7661
GRUPO DE EDAD
56 – 99 AÑOS
1.1377
HOMBRES
CONSTANTE
0.00
54.4434
8.5738 103.7344
0.3814
1.2293
0.7742 1.9519
13.3355
0.0003
3.1196
1.6940 5.7450
-1.3731
31.5344
0.0000
0.2533
0.1569 0.4091
-5.1858
593.3248
0.0000
-
00
-
Fuente: II Estudio de Salud Mental y Consumo de Sustancias sicoactivas Colombia 1997
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos concuerdan con los datos a escala mundial para la población general, se
esperaría una mayor prevalencia si consideramos que Colombia es uno de los países más violentos
y con un panorama social muy complejo (1), en donde la población se encuentra en alto riesgo de
exposición a los factores estresantes estudiados, sin embargo en la investigación realizada, el TEPT
presenta una prevalencia considerada como la esperada para poblaciones que no se encuentran en
riesgo. Así el 68% (10.361) de la población colombiana encuestada estuvo expuesta a un factor
estresante y sólo el 1% (147personas) desarrolló el TEPT, ésta situación podría explicarse por la
existencia de otros factores no estudiados que inciden en el TEPT como los biológicos individuales
preexistentes, psicosociales y sucesos que se hayan producido después de la experiencia traumática
(6)
En el análisis es importante tener en cuenta el factor tiempo de presentación de los síntomas el cual
fue evaluado según el DSM IV "los síntomas tenían una duración mayor de un mes", Breslao en
1989 y Steven M. Southwich en investigaciones de tipo analítico observaron una mayor
prevalencia de los síntomas del trastorno al pasar el tiempo, después de los dos o tres años. A
demás el grado de exposición puede ser importante para predecir el eventual desarrollo de los
síntomas
La prevalencia de los factores de riesgo: accidentes 15.25, víctima de asalto 11.4%, testigo de
asesinato, desastre natural, concuerdan con la prevalencia de los factores relacionados con las
primeras causas del perfil de morbimortalidad del país; en el cual las lesiones y la muerte por
homicidios y accidentes de tránsito ocupan los primeros lugares. (1)
Los eventos traumáticos en los cuales las personas tienen mayor proximidad física al evento las
posibilidades de desarrollar TEPT aumentan en el presente estudio se observó una relación
significativa con los factores de riesgo haber sido violado y torturado. Igualmente se guarda
relación con la disponibilidad de sistemas de soporte y de personas en las que se confíe, la
posibilidad de tener ayuda precoz también influye en la evolución. Se interpreta que el factor
desastres naturales es protector y se puede explicar por la cadena de ayuda que se genera (6) y por
el aspecto cultural donde se concibe el " desastre como un designio de Dios " y por lo tanto es
aceptado con su consecuente resolución.
El análisis de los factores protectores y las diferentes formas o mecanismos de defensa y de
adaptación utilizados por la población colombiana son temas de interés a nivel de investigación
continua que permita avanzar en el conocimiento del comportamiento humano.
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1980
Como citar esta conferencia:
Herrera Muñoz, MH. Sierra Posada, ML. FACTORES DE RIESGO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO COLOMBIA 1997. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado:
*]; Conferencia 9-CI-E: [22 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa9/conferencias/9_ci_e.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.