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03/02/2011
Indicaciones trasplante
pulmonar
HOSPITAL UNIVERSITARIO VALL D` HEBRÓN
SERVICIO NEUMOLOGÍA
DR. RICARDO BRAVO GRATEROL
R4 NEUMOLOGÍA
Caso clínico
-Paciente varón de 54 años
Antecedentes personales:
 No hábitos tóxicos
 No alergias medicamentosas conocidas.
-Laborales: trabajó desde los 20 años hasta la
actualidad como perito judicial.
No animales en casa.
Niega uso de edredón, almohadas ni ropa de pluma.
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Caso clínico
-Antecedentes patológicos:
 Accidente de tráfico en febrero de 2008, con contusión
torácica, sin lesiones óseas ni pulmonares.
 EPID tipo NIU asociado a enfisema pulmonar
diagnosticada en junio de 2008 a raíz de patrón
intersticial evidenciado en RX de tórax durante estudio
de accidente de tráfico. Había seguido seguimiento y
controles en CCEE neumología Hospital Universitario X.
Estaba pendiente de ingreso en protocolo de tratamiento
con Pirfenidona, que fue rechazado posteriormente por
la asociación de enfisema pulmonar.
Caso clínico
 Actualmente con disnea habitual de pequeños
esfuerzos CF III NYHA.
 No aislamiento microbiológico previo.
 No ingresos previos por agudizaciones.
 En situación de insuficiencia respiratoria crónica no
hipercápnica desde hace 1 año. Portador de OCD.
Saturaciones basales en torno al 90% con O2.
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Caso clínico
 Exploraciones realizadas:
 Tc tórax (03/2009): Enfisema de predominio
centrilobulillar, con áreas de enfisema confluente de
predominio lóbulos superiores. Patrón intersticial
bilateral de predominio subpleural y en bases
pulmonar, con áreas de panalización,
bronquiectasias por tracción compatible con el Dx
clínico de NIU. Arteria pulmonar aumentada de
calibre.
TAC torácico
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TAC torácico
TAC torácico
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TAC torácico
TAC torácico
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Caso clínico
 PFR Junio 2008: FVC: 4.75 (98%) VEMS: 3.23 (
86%), FEV1%: 67%, TLC: 90%, VR: 78%, DLCO:
39%, KCO: 39%.
 PFR Marzo 2010: FVC: 4.3 (89%) VEMS: 3.04 (
81%), FEV1%: 70%, TLC: 89%, VR: 94%, DLCO:
32%, KCO: 34%.
 GSA AA Marzo 2010: pH: 7.49, pO2: 44, pCO2: 34,
SatO284%.
 Test de la marcha 6 minutos Marzo 2010 ( O2 x GN
6 lpm): Distancia caminada 200 metros SPO2 inicial
92%, desaturación máxima: 84%.
Caso clínico
 Trastorno depresivo mayor moderado/severo
reactivo a enfermedad pulmonar de base.
Seguimiento por Psiquiatra ambulatoriamente.
 Niega otros antecedentes médicos de interes.
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Caso clínico
-Enfermedad actual:
 Paciente ingresa el 12/10/2010 a las 19 horas
procedente del domicilio para realizar evaluación
para trasplante pulmonar. Refiere que 48 horas
previo al ingreso, presenta aumento de su disnea
habitual hasta hacerse de reposo,
concomitantemente malestar general, artromialgias
y sensación diatérmica no cuantificada, tos seca sin
expectoración.
Caso clínico
 Exploración física:
 Constantes: FC: 110 lpm, FR: 40 rpm, TA: 92/60
mmHg, SatO2 GN 6 lpm: 79%.
 Conciente y orientado, mal estado general. Cianosis
peribucal.
 Exploración cardiovascular: Tc taquicardicos. No
soplos. No signos de FCD. PPP y S.
 Exploración respiratoria: taquipneico, uso de
musculatura accesoria. Hipofonesis generalizada,
crepitantes bibasales de predominio izquierdo.
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Caso clínico
 En resumen se trata de paciente de 54 años, afecto de
EPID y enfisema pulmonar asociado, en situación de
insuficiencia respiratoria no hipercapnica con OCD que
es derivado para nuestro centro para evaluación de
trasplante pulmonar.
 A su llegada a nuestro centro destacaba infección
respiratoria con fiebre a 38º, sin clínica de bacteriemia,
taquicardico , taquipneico y bajas saturaciones de O2.
 Se realizó GSA que evidenció hipoxemia con pO2 de 51
sin hipercapnia. La Rx de tórax no mostró
condensaciones parenquimatosas.
Caso clínico
 Ante el cuadro antes citado se decidió iniciar
oxigenoterápia con mascara de Mónagan y se inició
antibiticoterápia empírica con cefotaxima y
azitromicina.
 Mala evolución posterior, con hipotensión
progresiva ( TAS 70 mmHg): Por lo antes descrito se
decide traslado a UCI donde se inicia oxigenoterápia
a altos flujos por cánulas nasales (optiflow) con 30L
de O2, FiO 2 de 1 y drogas vasoactivas.
 Mala evolución posterior siendo Exitus.
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Trasplante pulmonar
 El trasplante pulmonar en la actualidad es una
terapia indicada para el tratamiento de una amplia
gama de trastornos pulmonares graves.
 Existe evidencia de la mejora de la calidad de vida y
supervivencia en los receptores de trasplante
pulmonar.
Diagnosticos preoperatorios de los trasplantes pulmonares realizados en el HUVH
BE-FQ
10%
HPP
2%
MPOC
39%
ALTRES
14%
FPI
35%
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Trasplante pulmonar
 El objetivo principal del trasplante pulmonar es
proporcionar aumento de la supervivencia.
 Varios estudios han demostrado que el trasplante de
pulmón confiere ese beneficio, particularmente en:
1. Fibrosisquistica.
2. fibrosis pulmonar idiopática
3. hipertensión pulmonar primaria.
-
Los estudios en paciente con enfisema son
conflictivos, aunque en la actualidad se acepta que los
pacientes mas graves ( BODE >7) se benefician del TX .
 El número de donantes de órganos disponibles sigue
siendo mucho menor que el número de pacientes con
enfermedad pulmonar en fase terminal, que
potencialmente podrían beneficiarse de este
procedimiento.
 Para optimizar el uso de este recurso, es de
importante que la selección de los pacientes que
recibirán el trasplante, represente a aquellos con
perspectivas realistas de resultados favorables a
largo plazo.
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Mortalidad en lista de espera de TP
 La mortalidad actual en la lista de espera en general
es de aproximadamente el 20-30%. ( Directrices internacionales para la
selección de candidatos a trasplante de pulmón 2006)
 En HVH la mortalidad en lista activa entre el 3-12%
(Fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar > 55%)
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T. PULMONAR HVH 1990-2008
Fallecidos en lista activa:
Fibrosis pulmonar
70 / 580 inclusiones (12%)
:
22
Hipertensión pulmonar :
Fibrosis quística
EPOC
Miscelánea
:
:
12
10
36,6%
(25% Tx)
20%
(8% Tx)
16.5%
(12% Tx)
7 11.5%
:
9
(35% Tx)
15.5%
(20% Tx)
 Es esencial tener una visión clara de las indicaciones
generales para el trasplante pulmonar y el momento
exacto o cuando referir a un paciente.
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Momento de derivación del paciente a centro
especializado en TP
 Existen pocos datos de ensayos controlados
aleatorios en los que apoyar las recomendaciones
del momento en que se debe remitir a un paciente a
un centro especializado en trasplante pulmonar.
 En 2006 fueron publicadas las directrices
internacionales para la selección de candidatos a
trasplante de pulmón
Indicaciones de trasplante pulmonar
- Enfermedad crónica pulmonar en fase terminal que
no responden al tratamiento médico máximo, o para
los cuales no existe tratamiento médico o quirúrgico
eficaz.
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Optimización del tratamiento del
paciente en el manejo pretrasplante
Información y adiestramiento en el manejo de su
enfermedad.
Profilaxis y tratamiento complicaciones infecciosas.
Tratamiento de las exacerbaciones.
Oxigenoterapia líquida.
Rehabilitación (respiratoria e integral).
Ventilación mecánica no invasiva.
Nutrición adecuada. Corrección de sobrepeso.
Profilaxis y tratamiento de la osteoporosis.
Valoración psicológica y social.
Tratamiento vasodilatador (hipertensión pulmonar).
Contraindicaciones del trasplante pulmonar
 -Absolutas:
• Tumores malignos en los últimos 2 años
• Disfunción avanzada de otro sistema de órganos
importantes (por ejemplo, el corazón, el hígado o el
riñón).
 Alteraciones Importantes de la pared torácica,
deformidad espinal.
 Infección activa por VHC, VHB o VIH.
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Contraindicaciones del trasplante pulmonar
 Incapacidad para cumplir con el tratamiento
médico.
 Ausencia de apoyo sociofamiliar.
 Consumo de sustancias adictivas (por ejemplo, el
alcohol, tabaco o drogas)
Contraindicaciones del trasplante pulmonar
-Relativas:
 Edad mayor de 65 años.
 Estado clínico crítico o inestables (por ejemplo, descargas, la
ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea).
 Limitación grave de la capacidad funcional con escaso potencial de
rehabilitación.
 Colonización por bacterias multiresistentes o altamente virulentas.
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Contraindicaciones del trasplante pulmonar
• Obesidad (IMC) superior a 30 kg/m2.12
• Osteoporosis grave o sintomática.
• Uso de ventilación mecánica.
• Otras condiciones médicas que no han dado lugar a daño del
órgano en etapa terminal, como la diabetes mellitus,
hipertensión arterial sistémica, enfermedad de úlcera péptica
o reflujo gastroesofágico. Estas deben ser óptimamente
tratadas antes del trasplante.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
-Directrices para la remisión
• Índice BODE superior a 5.
-Directrices para el Trasplante
• Los pacientes con un índice BODE de 7 a 10 o al menos uno de los
siguientes:
* Historia de hospitalizaciones por exacerbación asociada con hipercapnia
aguda (PCO2 superior a 50 mm Hg) .
* Hipertensión arterial pulmonar o cor pulmonale, o ambos, a pesar de
oxigenoteràpia.
*FEV1 inferior al 20% y DLCO sea inferior al 20% o la distribución
homogénea de enfisema.
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Fibrosis quística :
Directrices para la remisión :
• FEV1 inferior al 30% del valor de referencia o una disminución acelerada
del FEV1-en particular en pacientes mujeres jóvenes
• Exacerbación de la enfermedad pulmonar que ha requerido ingreso en UCI
.
• Aumento de la frecuencia de las exacerbaciones que requieren tratamiento
con antibióticos.
• Neumotórax refractario y / o recurrente.
• Hemoptisis recurrente no controlada por embolización.
Guía para el Trasplante
• insuficiencia respiratoria oxígeno-dependiente.
• hipercapnia.
• Hipertensión pulmonar.
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y Neumonía intersticial
no especifica (NINE):
-Guía para la remisión
•Evidencia radiológica o histológica de la UIP,
independientemente de la capacidad vital.
• Evidencia histológica e de fibrosis tipo NINE.
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Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y neumonía
intersticial no especifica (NINE):
-Guía para el Trasplante
-Evidencia histológica o radiográfica de UIP y de cualquiera de los siguientes:
• DLCO inferior al 39% del valor teórico.
• Disminución del 10% o más en la sociedad instrumental durante 6 meses de seguimiento.
• Una disminución de la pulsioximetría por debajo de 88% durante 6 MWT.
• Evidencia de panal en TCAR (índice de fibrosis de más de 2).
- Evidencia histológica de la NINE y cualquiera de los siguientes:
• DLCO inferior al 35% del valor teórico.
Disminución del 10% o más de la CVF o el 15% disminución de la DLCO durante 6 meses de
seguimiento.
Hipertensión arterial pulmonar:
-Guía para la remisión
•Clase funcional III o IV, independientemente de la terapia en curso.
• Enfermedad rápidamente progresiva.
-Guía para el Trasplante
• Persistencia de disnea clase III o IV NYHA aún con terapia médica máxima.
• Descenso de la prueba de la marcha 6 minutos (<350 metros) .
• Falta de respuesta a la terapia con epoprostenol por vía intravenosa, o
equivalente.
•Índice cardiaco de menos de 2 litros/min/m2.
• Presión de aurícula superior a 15 mm Hg.
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Conclusiones
 Las distintas neumopatías tributarias de TP
presentan una progresión y pronostico diferentes
entre sí.
 Existen modelos teóricos individualizados, para
decidir el momento optimo de remisión e inclusión
de los pacientes en lista activa para someterse con
las mejores perspectivas de supervivencia al
trasplante pulmonar .
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