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Síndrome de túnel carpiano de origen profesional
Introducción: El STC de origen profesional es uno de los principales problemas de
salud de los trabajadores que desarrollan tareas relacionadas con esfuerzos
manuales intensos, posiciones manuales forzadas, movimientos repetitivos,
herramientas vibratorias y presión en muñeca-mano. El síndrome del túnel
carpiano es una mononeuropatía con un conjunto de signos y síntomas que son el
producto de la compresión del nervio mediano dentro del túnel del carpo. Se
caracteriza por dolor nocturno y parestesias, inicialmente, y más tarde pérdida de
sensibilidad y debilidad muscular en el territorio inervado por dicho nervio. Las
principales causas del STC de origen laboral son el uso de herramientas
inadecuadas, técnicas de trabajo deficientes y tareas manuales repetitivas con
utilización de fuerza. Los costes ocasionados por esta patología en EEUU se
estiman en 1 billón de dólares al año.
La incidencia del T.C. es de 1-3/1.000 habitantes por año. En grupos de alto riesgo
como los trabajadores manuales la incidencia puede ser de 150/1.000
trabajadores por año.
Consideraciones anatómicas: El nervio mediano se forma mediante dos raíces:
una superior, (procedente de C5, C6 y C7) que sale del tronco o fascículo externo
del plexo, y otra inferior (procedente de C8 y T1) que sale del tronco o fascículo
interno.
Desciende a la cara interna del brazo sin
proporcionar ramas motoras o sensoriales.
Llegado al codo se introduce entre los dos
cabos de inserción del pronador redondo
antes de inervar a este músculo, palmar
mayor, flexor superficial de los dedos y en
algunas personas al palmar menor. A
continuación se divide en una rama
principal y en una rama interósea anterior.
Esta última es una rama motora que inerva
a la cabeza interna del flexor profundo de
los dedos 2 y 3 de la mano, al flexor largo
del pulgar y al pronador cuadrado.
De la rama principal, justo proximal a la muñeca sale la rama nerviosa cutáneo
palmar que inerva la piel lateral de la palma y eminencia tenar. En seguida penetra
el nervio mediano en la muñeca a través del túnel del carpo que está formado por
los huesos del carpo en el piso y a los lados y por el ligamento transverso del carpo,
que constituye el techo. Además del nervio mediano por el túnel del carpo también
cruzan los nueve tendones flexores de los dedos y del pulgar. En la palma de la
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mano, el nervio mediano termina en las divisiones motora y sensorial. La motora
sigue distalmente hacia la palma e inerva al primero y segundo lumbricales.
Además surge la rama motora tenar recurrente que inerva músculos de la
eminencia tenar incluyendo el oponente del pulgar, abductor corto del pulgar y la
cabeza superficial del flexor corto del pulgar. Las fibras sensoriales del nervio
mediano proporcionan la sensibilidad a los dedos índice y medio además de la
superficie interna del pulgar, de la mitad externa del anular y mitad externa de la
palma de la mano.
El túnel del carpo está situado en la palma de la mano con forma de diábolo mide
aproximadamente 20 mm en su zona estrecha y 25 en la ancha. El contenido está
compuesto por los tendones flexores de los dedos y del pulgar, el nervio mediano y
tejido sinovial. Estas estructuras quedan encerradas en los límites indeformables
del túnel, y cualquier reducción del área de su sección transversa o engrosamiento
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de sus contenidos tiene lugar a expensas de la compresión de los tejidos más
blandos representados por el nervio mediano y los vasos.
Fisiopatología: En la actualidad hay un acuerdo general en que la causa primaria
de la lesión es la compresión del nervio al pasar a través del canal.
La primera manifestación de la compresión del nervio es la disminución del flujo
sanguíneo epineural la cual se presenta entre los 20 y 30 mm Hg.
A los 30 mmHg. se alteran los mecanismos de transporte axonal. En este nivel de
presión en el túnel se pueden observar cambios electrofisiológicos y parestesias.
En promedio, los pacientes con STC tienen una presión intracanal de 32 mmHg.
A los 60 mmHg se pueden observar un bloqueo completo de la conducción
sensitiva y a los 80mmHg. se presenta isquemia intraneural completa (Gelberman
et al).
Anatomía Patológica: Las lesiones crónicas por atrapamiento presentan
engrosamiento y fibrosis del nervio en el nivel lesional, donde es posible ver
destrucción segmentaria de la mielina con una bipolaridad inversa a la observada
en las neuropatías traumáticas agudas compresivas.
PROXIMAL
COMPRESION
DISTAL
Este trastorno mielínico conduce a la degeneración axonal de la porción distal del
nervio lesionado, la cual se realiza lentamente.
La capacidad reinervativa es pobre y por lo tanto sus posibilidades de regresión
son limitadas.
Etiología: El origen del S.T.C. radica en la compresión del nervio mediano a su
paso por el túnel carpiano. Su etiología multifactorial hace difícil atribuir su
presentación a factores exclusivamente laborales.
Son múltiples las causas que pueden originar esta compresión del nervio aunque
en muchas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada, habiendo
además unos pocos casos familiares.
Puede asociarse a:
Enfermedades endocrinológicas: Diabetes, hipotiroidismo, acromegalia
Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoide.
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Enfermedades
Tumorales:
Lipoma,
hemangioma,
schwannoma,
neurofibroma.
Factores Congénitos: Arteria mediana persistente, TC pequeño congénito,
músculos anómalos, Neuropatía hereditaria sensible a presión.
Factores Infecciosos/inflamatorios: Sarcoidosis, histoplasmosis, artritis
séptica,
Enfermedad de Lyme, Tuberculosis.
Procesos Traumáticos: Fracturas, hemorragia (incluyendo anticoagulación)
Otros: Amiloidosis, mucopolisacaridosis, espasticidad (flexión persistente
de la muñeca), hemodiálisis, embarazo, cualquier trastorno que aumenta el
edema.
Factores laborales: Es bastante común que se relacione con ocupaciones o
actividades que supongan maniobras manuales repetitivas (movimientos
repetidos de mano y muñeca, posiciones repetitivas forzadas de la muñeca),
o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano
vibrátiles).
El origen causal radica generalmente en microtraumatismos repetidos de tipo
compresivo, constricción lentamente progresiva o fricción repetida del nervio
sobre un plano duro. Se desarrollan a lo largo de meses o años.
La sintomatología es variable generalmente dominada por trastornos sensitivos de
tipo irritativo (dolor irradiado, parestesias , dolor a la palpación nerviosa)
pudiendo evolucionar hacia déficits sensitivos y motores claramente establecidos.
Clínica: El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso.
Los pacientes suelen quejarse de dolor en la muñeca y el brazo y de parestesias en
la mano. El paciente describe las molestias como sensación de hormigueo,
sensación de hinchazón de la mano y calambres.
Posteriormente refieren dolor y parestesias en el territorio de inervación del
nervio mediano que ocasionalmente irradia a antebrazo y codo de predominio
nocturno provocando afectación del sueño.
Solo en los casos más graves se afectan clínicamente las fibras motoras y los
pacientes describen deterioro de su destreza manual por debilidad de la abducción
y oposición del pulgar.
En ocasiones se informan síntomas autonómicos como parte del STC, los cuales se
expresan como sensibilidad aumentada a los cambios de temperatura y sensación
de hinchazón.
Diagnóstico:
Tras la sospecha clínica se deberá realizar una exploración de la sensibilidad y
fuerza de la mano. Puede haber atrofia de la E. tenar y debilidad de la abducción y
oposición del pulgar. Conviene examinar músculos más proximales para descartar
otros procesos patológicos, así como maniobras que desencadenen la
sintomatología. Se han propuesto diferentes técnicas de examen físico, sin
embargo el rendimiento diagnóstico es bajo en todas ellas.
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Signo de Tinnel: Golpear con un martillo sobre la muñeca. Es positivo cuando el
paciente describe sensación de calambre y hormigueo que irradia hacia la mano.
Sensibilidad el 25-63% Especificidad 67-87%.
Maniobra de Phalen: Mantener las manos en flexión palmar durante un minuto con
el codo apoyado sobre la mesa. Es positivo si el paciente nota aumento de las
parestesias en el trayecto del nervio mediano. Sensibilidad 70-89% Especificidad
48%.
Prueba de Durkan: Presión con los pulgares sobre el túnel carpiano. Es positivo
cuando el paciente describe dolor y pérdida de sensibilidad. Sensibilidad 87%
especificidad 90%.
Signo de Flick: Atenuación de los síntomas tras agitar la mano.
Test de Guilliat y Wilson o prueba de respuesta a la isquemia: El paciente nota
incremento de los síntomas tras la aplicación de un torniquete a nivel del brazo en
menos de 15 segundos.
En casos de sospecha de alguna de las enfermedades arriba mencionadas, se
realizaran pruebas analíticas: Hemograma, VSG, Proteinograma, Glucemia,
Creatinina, Uricemia, TSH y T4, ANA, FR.
Para confirmar el diagnóstico y valorar el grado de afectación del nervio mediano,
se solicitará un estudio Neurofisiológico consistente en un estudio de conducción
nerviosa o electroneurograma (ENG) y un electromiograma (EMG).
Electroneurograma:
En los casos moderados o graves, los estudios sistemáticos de conducción motora
y sensitiva demuestran con facilidad un retraso importante de la latencia distal a
través de la muñeca.
Ejemplo de compresión del n. mediano
Desincronización de la respuesta (prolongada y con disminución de la amplitud)
Cambios en la morfología del potencial evocado al estimular por encima y por
debajo de la lesión.
Prolongación de las latencias mínimas de la onda F del mediano en comparación
con la del cubital.
Es esencial asimismo estudiar cuando menos un nervio motor y sensorial adicional
par a comprobar si existe patología en alguno de ellos.
Un 10-25% de los pacientes, tienen estudios sistemáticos normales.
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Potencial de acción (sensitivo) normal
En estos sujetos se pasaría por alto el diagnóstico neurofisiológico a menos que se
hagan pruebas neurofisiológicas adicionales. Con mayor frecuencia se utiliza un
estudio de comparación interna con un nervio adyacente de longitud y tamaño
similares en la misma mano. En los estudios de comparación interna suele
utilizarse el nervio cubital y en ocasiones el radial. Los estudios comparativos
comunes son:
1) Latencias de nervio mixto del mediano comparadas con las del cubital de la
palma a la muñeca.
2) Latencias sensoriales del mediano comparadas con las del cubital de la muñeca
al IV dedo.
3) Latencias motoras distales del mediano (2º lumbrical) en contraposición con las
del cubital (interóseos).
4) Latencias sensoriales del mediano frente a las del radial de la muñeca al pulgar.
Electromiograma:
El principal objetivo de la EMG de aguja en pacientes con sospecha de STC es
valorar cualquier pérdida axonal en curso o pasada y excluir otros trastornos que
puedan simularla (neuropatía alta del mediano, plexopatía o radiculopatía C6-C7)
En los casos leves o tempranos del STC suele ser normal la EMG de los músculos de
la eminencia tenar.
Máximo esfuerzo. Patrón interferencial
En estadíos más avanzados, los estudios EMG muestran en reposo la presencia de
potenciales de denervación (fibrilaciones y ondas positivas), grandes unidades
motoras reinervadas en el ACP o el OP, que significan denervación activa o crónica
respectivamente y patrón de reclutamiento reducido.
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Spontaneous EMG (APB)
Valoración neurofisiológica: El procedimiento Neurofisiológico ha llegado a ser
el más sensible para un diagnóstico clínico en la mayoría de los pacientes y además,
detecta hallazgos incidentales en algunos sujetos asintomáticos.
El resultado del test debe ser interpretado en el contexto de los síntomas del
paciente y los hallazgos clínicos para evitar un tratamiento quirúrgico prematuro o
innecesario.
Clasificación electrofisiológica: Para la clasificación electrofisiológica se utiliza la
escala de Canterbury( Bland 2000) y la escala de Padua: ( Padua et al. 1997).
Escala de Padua:
Grado 0: normal.
Grado 1: (incipiente o mínimo): Anormalidad limitada a la prueba comparativa en
el 4º dedo (diferencia mediano – ulnar ≥0,8 ms).
Grado 2: (leve): Velocidad de conducción sensitiva del nervio mediano al 2º dedo
anormal (diferencia mediano-ulnar de los dedos 2º y 5º ≥ 0.8 ms).
Grado 3: (moderado): Anormalidad en prueba convencional sensitiva
y
anormalidad en latencia motora (diferencia mediano – ulnar ≥1,5 ms).
Grado 4: (severo): Ausencia de respuesta sensitiva, latencia motora prolongada
Grado 5: (extremo): Ausencia de respuesta sensitiva y motora.
Escala de Canterbury:
Grado 0: Normal.
Grado 1: (muy leve): diferencia sensitiva al pico del potencial mediano-ulnar en el
4º dedo≥0,8ms.
Grado 2 (leve): diferencia sensitiva al pico del potencial mediano(2º dedo)-ulnar
(5º dedo) ≥0,8ms. Latencia motora normal.
Grado 3: (moderado): Diferencia latencia motora distal del nervio mediano –
latencia motora distal del nervio ulnar≥1,5ms. Latencia motora distal del mediano
menor a 6,5ms.
Grado 4: (grave). Ausencia de respuesta sensitiva del nervio mediano. Latencia
motora del mediano menor de 6,5ms.
Grado 5: (muy grave) latencia motora del mediano ≥6,5ms.
Grado 6: (extremo) Ausencia de respuesta sensitiva y motora del nervio mediano.
Diagnóstico Diferencial:
El diagnóstico diferencial del STC comprende en primer lugar otras braquialgias,
algunas radiculopatías cervicales: C6, C7. Mención especial merece el síndrome de
doble atrapamiento en el que un STC coexiste con una radiculopatía. La
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compresión del tronco inferior del plexobraquial o síndrome del desfiladero
torácico. Lesiones más altas del nervio mediano: Compresión del Nervio mediano a
nivel de la apófisis supracondilea del húmero, compresión a nivel del ligamento de
Struthers del nervio interoseo anterior o Síndrome del pronador redondo,
Polineuropatía, Mononeuritis múltiple.
Exploración Imagenológica: Se utilizará Radiografía, Escáner, RM, Ecografía y
Ultrasonografía.
Radiografía: Es útil para la evaluación de: Fracturas y traumas de los huesos del
carpo, osteoartritis y otras artropatías.
Su uso es limitado para la evaluación de pequeñas estructuras y de tejidos blandos
que puedan causar este síndrome.
Escáner: Útil por su habilidad para evaluar en cortes axiales el tamaño del TC y
detectar calcificaciones intracanal.
Excelente herramienta para evaluar el TC, a través de reconstrucciones
multiplanares y en tercera dimensión.
Sin embargo tiene una capacidad limitada para valorar el nervio mediano y los
tendones del TC.
Resonancia Magnética: Esta técnica ha demostrado tener la mayor sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico imagenológico del TC.
El nervio mediano se identifica mejor en las secuencias axiales ponderadas en T1 y
T2, aunque también son útiles las secuencias coronales y sagitales.
Independientemente de la etiología, los cambios en el N. Mediano en el STC son
similares e incluyen edema difuso especialmente a nivel del pisiforme y
aplanamiento a nivel del ganchoso.
Es también útil en detectar y caracterizar lesiones que ocupan espacio: neuromas,
gangliones, hemangiomas y lipomas.
Puede evaluar las características morfológicas y de intensidad de la señal del
Nervio Mediano así como de las estructuras adyacentes.
Ecografía: La ECO de alta resolución es un método no invasivo para evaluar el TC
Permite tomar medidas del nervio mediano.
Permite el estudio de masas como hemangiomas, lipomas, gangliones, hematomas,
fracturas desplazadas y arteria mediana persistente.
Ultrasonografía: La US proporciona imágenes anatómicas del N. Mediano, de las
estructuras próximas y de las masas ocupantes de espacio del canal carpiano.
La US tiene de ventaja su bajo costo, menor tiempo de examen y mejor
disponibilidad que la RM y la NVC.
Es menos dolorosa y no invasiva y puede ofrecer imágenes dinámicas.
La US muestra la posibilidad de guía ultrasonográfica durante la intervención.
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Tratamiento: Dependerá de la etiología, y de la gravedad del caso.
Tratamiento Etiológico:
En aquellos casos en que se identifique una enfermedad asociada se instaurará un
tratamiento adecuado de la misma.
Tratamiento Conservador:
Indicado en los pacientes con clasificación electrofisiológica leve:
Estos sujetos pueden responder a antiinflamatorios, Esteroideos y no esteroideos y
reposo de la mano con férula dorsal nocturna que abarque mano y antebrazo. En
casos crónicos también es útil la rehabilitación ocupacional. Si persisten los
síntomas, puede realizarse una infiltración local con corticoides, pudiendo
repetirla hasta 3 veces con intervalos de 3 a 6 semanas si se aprecia mejoría
parcial.
En pacientes con clasificación electrofisiológica moderada se realizará un
tratamiento similar y nueva evaluación a los 6-12 meses.
Si persisten anormalidades electrofisiológicas se recomienda tratamiento
quirúrgico.
Tratamiento Quirúrgico:
Indicado si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico, en pacientes
con clasificación electrofisiológica severa o si existen síntomas severos o
progresivos de más de 12 meses de evolución. La cirugía puede ser tanto abierta
(convencional) como endoscópica.
Resultados: Se trata de una intervención que habitualmente no tiene
complicaciones. Tras la cirugía el dolor desaparece en días y el resto de los
síntomas mejora en plazo breve, dependiendo de la gravedad de la lesión. Los
resultados que se obtienen varían en las diferentes series. El 80% refieren mejoría
( Prick et al. 2003).
Retorno laboral postcirugía: Más precoz con la técnica endoscópica. Depende del
tipo de actividad: Rango es de 11 a 70 días (Chaise et al. 2004).
Síndrome del Túnel Carpiano en el cuadro de enfermedades Profesionales:
El real decreto 1299/2006 de 10 de Noviembre por el que se aprueba el cuadro de
Enfermedades Profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para notificarlos y registrarlos, establece el Síndrome del Túnel Carpiano
como enfermedad profesional.
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Codificación:
Grupo 2: E. Profesionales causadas por agentes físicos
F. Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos e el
trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión.
Subagente 02. Código 2F0201. Síndrome del túnel carpiano por compresión del
nervio mediano en la muñeca.
Factores que favorecen su aparición:
Los factores que favorecen su aparición son la realización de movimientos
forzados repetidos, apoyos prolongados o repetidos sobre superficies duras y la
utilización de herramientas.
Estos factores dependen: Del tiempo de exposición, de la intensidad del riesgo de
la reiteración de la presión.
Los factores de riesgo relacionados con el entorno del trabajo, más comúnmente
citados, son:
1. La repetición: se mide por el número de manipulaciones articulares realizadas
por día.
2. La fuerza, medida por la cantidad de esfuerzo requerido para completar una
tarea.
3. La posición. Se evalúa según el tiempo en que una articulación está en una
determinada postura y cuantas veces al día sucede.
4. El estrés mecánico es definido por el contacto localizado entre el tejido
corporal y un objeto o herramienta de trabajo.
5. Vibración: cuando la mano agarra un objeto que está vibrando.
6. Temperatura: las bajas temperaturas producen alteraciones de tipo
circulatorio y pueden hacer el fluido más viscoso y elevar así la presión intracanal.
Tareas y profesiones más relacionadas:
Trabajos manuales que requieran movimientos repetitivos. Hiperflexiones e
hiperextensiones repetitivas. Esfuerzos repetitivos que impliquen presión.
Trabajos con máquinas/herramientas vibrátiles (soldadores, dentistas). Trabajos
de montaje (electrónica, mecánica etc.). Industria textil. Mataderos (carniceros,
matarifes). Hostelería (camareros/as, cocineros/as). Soldadores, carpinteros,
pulidores, pintores.
Criterios de aplicación:
Los criterios de aplicación para la determinación como enfermedad profesional del
síndrome del Túnel Carpiano del protocolo de vigilancia de la salud, realizado por
el Ministerio de Sanidad y Consumo, engloba tres elementos:
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1. Síntomas sugestivos de afectación del nervio a su paso por el TC (criterio A);
2. Signos exploratorios o electrofisiológicos (criterio B); y
3. Una historia laboral sugestiva de tareas con riesgo (criterio C)
Criterio A- Presencia de uno o más de los siguientes síntomas sugestivos de S.T.C:
Parestesias, hipoestesia, dolor o debilidad que afecta al menos a una parte de la
distribución del nervio mediano en las manos.
Criterio B- Hallazgos objetivos compatibles con S.T.C. Presentes en la (s) mano (s)
y muñeca (s):
1. Hallazgos en la exploración física de la mano ó
2. Hallazgos electrodiagnósticos indicativos de disfunción del nervio
mediano a nivel del túnel carpiano.
Criterio C- Evidencia de relación laboral: historia de uno o más trabajos
relacionados con las siguientes actividades antes del desarrollo de los síntomas:
1. Uso repetido, frecuente, de movimientos iguales o similares de la muñeca
afectada.
2. Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano
afectada.
3. Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano.
4. Uso regular de herramientas de mano vibrátiles.
5. Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en
el lado afectado.
Prevención
Actuación sobre el individuo informándole y entrenándole para que aquellas
posturas o movimientos peligrosos sean evitados durante el desarrollo de su labor.
Buen diseño de las herramientas, utensilios y del puesto de trabajo para conseguir
una buena adaptación al trabajador.
Acortar la duración de los procesos que requieran movimientos repetitivos. Si
estos fueran largos, intercalar periodos de descanso.
Cuando aparezcan los primeros síntomas, consultar con el médico dado que la
buena evolución del síndrome dependerá, en gran parte, de un diagnóstico precoz
y de un tratamiento correcto.
Aparte del tratamiento es aconsejable una organización adecuada del trabajo,
evitando la sobrecarga funcional. Para ello es imprescindible un diseño
ergonómico del puesto de trabajo.
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