Download diagnóstico precoz dd cáncer de pulmón

Consideraciones acerca dd
diagnóstico precoz dd cáncer de pulmón
G. Varela Simó/ C. Hernández Ortiz/
F. Paniagua Montero •¡ J. García S. - Gi~n·
RESUMEN
Los a utores, basados en la revisión
de las historias clínicas de
125 pacientes con cáncer de pulmón;
expo nen algunas de sus
características clínicas y
radiológicas resaltando la
importa ncia de só~pechar siempre
esta enfermedad en aquellos
pacientes considerados "de riesgo" y
de iniciar los estudios oportunos
qu e permitan hacer el diagnóstico
en el es pacio de tiempo más
breve posible ante cualquier
s intomatología torácica por muy
banal que se considere.
Introducción
Aunque las técnicas qmrurgicas
más avanzadas consiguen resultados aceptables en el tratamiento de
las neoplasias pulmonares 16 22 , el
diagnóstico precoz de esta enfermedad continúa siendo un grave pro blema y la gran mayoría de los fracasos terapéuticos son debidos a un
retraso considerable en el inicio del
tratamiento.
A continuación se exponen algu nas características del cáncer broncopulmonar basadas en el estudio
de los datos publicados por diversos
Servicios de Cirugía Torácica y Neumología, y de 125 pacientes tratados en nuestro Servicio en los dos
últimos años.
Frecuencia y distribución
Se calcula que cerca de 7 .000
individuos fallecen anualmente en
• Serv icio de Cirugía Torácica. Ciudad Sani taria "LA PAZ" Madrid .
257
España por cáncer broncopulmonar 17 . En Estados Unidos es la principal causa de muerte por cáncer en
varones y la tercera en mujeres 24 .
La edad media de presentación
está cifrada en la quinta década de
la vida y es más frecuente en varones, aunque en los últimos años se
ha elevado considerablemente el
número de mujeres que padecen
esta enfermedad 24 •
En la serie que presentamos, la
edad media fue de 59,4 años, y la
relación varones/hembras de aproximadamente 1 7/1. Estos datos son
muy similares a los obtenidos en
otros centros hospitalarios del
país 11 , 20,4.
Además, la frecuencia es más elevada entre los enfermos que fuman,
dándose como cifra de riesgo la de
15-20 cigarrillos al día . Este es un
agente etiológico indiscutible en la
actualidad 30 .
Se considera habitualmente como
población de riesgo de cáncer pulmonar a los varones de 45 ó más
años, fumadores de 20 ó más cigarrillos al día, y a los expuestos por
su profesión a agentes cancerígenos i 2, 1 .
Manifestaciones clínicas
Podemos distinguir un primer
grupo de enfermos asintomáticos en
los cuales el diagnóstico se hace por
el hallazgo casual de una imagen
radiológica sospechosa. Estos , como
luego veremos, son los que tienen
mayores posibilidades de supervivencia a largo plazo si el tratamiento no se retrasa.
En otro grupo de pacientes, la
sospecha de neoplasia pulmonar se
establece a consecuencia de uno o
dos síntomas de escasa importancia
aparentemente que se iniciaron
poco antes de acudir al médico.
Nuestros enfermos relataron uno o
más de estos síntomas (tabla I)
como los iniciales . Estos datos tie nen el inconveniente de estar basados en la historia clínica h'""'cha en la
mayoría de las ocasiones meses después de haber comenzado la sintomatología, cuando el paciente es
recibido en el hospital, y no recuerda exactamente cuál es la primera
molestia que notó.
Tabla l.
Dolor
Expectoración
Hemoptisis
Disnea
Astenia
Tos
Neumonía
'> . cava
SINTOMA INICIAL
(% )
30,4
20,8
20,8
16,8
12
8,8
7,2
1,6
Es considerable el porcentaje de
pacientes que relataron el dolor
torácico como síntoma inicial, lo
cual se considera como signo de mal
pronóstico 26 .
La expectoración -distinta en
cantidad y/o en cualidad de la que
ya podía existir- y la expectoración
hemoptoica son los otros dos síntomas que con más frecuencia nos
relataron como los iniciales.
Queremos llamar la atención
acerca del número relativamente
elevado de pacientes que mostraron
como síntoma inicial de su neopla sia un cuadro de neumonía típico .
Finalmente (tabla II) consideramos la sintomatología aquejada por
aquellos enfermos con una neoplasia de varios meses de evolución que
acudieron al médico cuando ya se
encontraban realmente mal,
habiendo hecho caso omiso de sus
molestias anteriores por considerarREVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
53
Tabla II.
Tiempo de evolución
SINTOMATOLOGIA
Dolor
Hemoptisis
Astenia -adelgazamiento
Disnea
· Expectoración
Disfonía
Tos
Neumonía
S. Cava
Fiebre
Em. EPOC
Artralgias
Epigastralgia
Adenopat. SC .
S. Horner
Frac. pato!.
Cefaleas
N. º
9ó
45
40
40
34
33
15
13
10
8
6
5
3
2
2
36
32
32
27,2
26,4
12
10,4
8
6,4
4,8
4
2,4
1,6
1.6
0,8
0,8
0,8
Abreviaturas:
S. = Síndrome
Em . EPOC = empeoramiento de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Menos de la mitad de los pacientes estaban ingresados a los tres
meses de comenzar a notar sus síntomas. En ocasiones, este retraso es
achacable a la falta de preocupación del propio enfermo; sin embargo, en otros casos, la sintomatología
de comienzo (dolor, hemoptisis,
etc.), es más alarmante obligando al
paciente a acudir pronto al médico y
por tanto el retraso en el ingreso
hospitalario debe atribuirse a otros
factores. En un estudio más completo publicado por el Servicio de Cirugía Torácica de la Ciudad Sanitaria
" LA FE" de Valencia 26 27 , se ve el
desfase existente entre el tiempo
que tardaron los enfermos en acudir
al médico y el tiempo que tardaron
en ingresar en el hospital (fig. 1). En
ocasiones, una vez ingresado el
paciente, el estudio de su mas a o
proceso pulmonar, se alarga por
diversas complicaciones · burocráticas o administrativas.
Manifestaciones
radiológicas
Como es sabido, sería un error
pensar que siempre la radiografía
de tórax en un caso de cáncer pul-
TIEMPO DE EVOLUCION DE SINTOMAS y RETRASO EN
EL INGRESO
%1
136 PACIENTES TORACOTOMIZADOS
··--%de enfermos que faltan por consultar
se. =supraclaviculares
-
90
%de enfermos que faltan por
ingresar
1
70
las pasajeras. Entre estos síntomas ,
algunos son debidos a un síndrome
paraneoplásico, y otros a metástasis
a distancia.
Estos casos que presentan una
sintomatología muy florida, son
normalmente de mal pronóstico y
suelen corresponderse con grandes
masas irresecables o con tumores
más pequeños pero diseminados a
otros órganos.
F'1g. 1 .-
Fig. 2
Fig. 3
54
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
1
1
1
1
1
~o
1
'1
\
30
1
1
...
'
.... ,
..... ,
10
,,
...........
"-1mes
1-3
_
3-6
6-12
12 - 24
>24
Tama d a de V. Tarazana y col.
Fig. 4
258
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
manar nos ofrecerá una imagen fácilmente interpretable como masa
pulmonar de mayor o menor tamaño.
Aparte de los tumores radiológicamente ocultos que solamente pueden descubrirse con técnicas de
endoscopia y citología 25 , existen
muchas variaciones en la forma de
presentarse un carcinoma pulmonar.
En este primer caso (fig. 2), un
nódulo solitario que reunía todas las
características radiológicas de
benignidad -fue diagnosticado inicialmente como hidatidosis- resultó
ser un carcinoma epidermoide.
La atelectasia lobar (fig. 3) o completa, es otra forma frecuente de
encontrar algunos tumores pulmonares en radiología.
Este enfermo (fig. 4), tiene una
imagen compatible con neumonía
del lóbulo superior derecho. En realidad se trataba de una neumonía
obstructiva por un carcinoma epidermoide.
Finalmente, algunos ejemplos de
masa pulmonar que podemos
encontrar cavitada, con imagen de
alveolograma e incluso con calcificaciones- en su interior, aunque esto
es muy raro (figs. 5, 6, 7) 11 •
La hiperinsuflación localizada en
un lóbulo o segmento, puede ser en
ocasiones el único signo radiológico
visible. No tenemos ningún caso de
esto último.
sometidos a diversas pruebas diagnósticas que proporcionaran información sobre tres aspectos fundamentales: existencia de criterios de
inoperabilidad del paciente, criterios de probable irresecabilidad de
la masa tumoral y tipo histológico
de la neoplasia.
La operabilidad del paciente,
como es la regla, la basamos en su
edad, estado general y el estudio de
la función cardio-respiratoria
mediante pruebas de función respiratoria (valoramos sobre todo la
capacidad vital, VEMS, indice de
Tiffeneau, máxima capacidad ventilatoria y resistencias de la vía aérea) 15 , electrocardiograma y en
ocasiones gasometría arterial y
gammagrafia pulmonar con técnicas de ventilación y perfusión. Practicamos, como es natural, estudios
analíticos rutinarios de sangre y orina que ayuden a destacar otras
enfermedades concomitantes.
En cuanto a la determinación de
la resecabilidad, evitamos siempre
que es posible, que es en casi todas
las ocasiones, la toracotomía exploradora como indicación inicial. Suelen bastar los datos obtenidos sobre
la localización e invasión de órganos
vecinos mediante radiografia estándar en dos proyecciones, tomografías bilaterales y broncofibroscopia.
Si estas exploraciones no son suficientes, se practican: mediastinoscopia 3 , mediastinotomía anterior e
hilioscopia 6 , angiografía pulmonar
con toma de presiones y cavografia
superior.
Las metástasis, se localizan
mediante serie ósea metastásica,
gammagrafia ósea, gammagrafía
hepática -la determinación de enzimas contribuye igualmente a localizar metástasis hepáticas- y tomografía axial computarizada cuando
es posible disponer de esta técnica.
Además se recurre a la toracoscopia
cuando existe derrame pleural 8 . No
consideramos esta circunstancia
como contraindicación de la cirugía 9 .
Estas técnicas nos permitieron
contraindicar la cirugía en 7 7
pacientes; seis rechazaron la intervención a pesar de nuestra opinión
contraria. Solamente doce enfermos
(tabla III), foeron apartados de la
cirugía exclusivamente por ser
pacientes de alto riesgo quirúrgico;
en tres casos no se operó por tratarse de un tumor histológicamente de
mal pronóstico 28 y en el resto había
uno o más criterios de irresecabilidad. El paciente de la figura 13 a, b,
c, ilustra varios de estos criterios.
La mayoría de los enfermos llegaron demasiado tarde; cuando su
enfermedad ya estaba extendida y
no se podía tratar con la esperanza
de obtener buenos resultados.
El tipo histológico se pudo determinar en todos nuestros enfermos,
excepto en diez, mediante biopsia
(endoscópica, transparietal o por
otras técnicas de cirugía), citología
de esputo y citología de aspirado
bronquial 23 • Como en otras series
publicadas, la mayoría de los tumores fueron epidermoides-(tabla IV).
En nuestros casos, hemos considerado los carcinomas alveolares dentro del grupo de los adenocarcinomas 5 - 10 •
Técnicas diagnósticas
Inmediatamente después de su
ingreso, nuestros pacientes fueron
259
REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
55
:e!
Ta bla III.
CAUSAS DE INOPERABILIDAD
Y/ O IRRESECABILIDAD
N .º
enf.
Otr as enfe rmed a d es
Ed a d
Mal es tado general
Re ch aza
Extensión Rx
BFC
Angio-cavografía
Inf. frénico
S. Pancoas t
Mediastinoscopia
o mediastinotomla
Metástasis
Oat-cell
6
4
2
6
6
14
13
7
7
6
Ta bl a IV .
CLASI FICACION HISTOLO GICA
LA PA Z
Otra
causa
3
4
2
2
2
8
11
3
Epiderm oide
Adeno carcin orna
Anapl ás ico
Oa t-cell
Sin clasificar
Alveol a r
H CPB
7 HOSP.
LA FE ·
N .º
º'
'º
N. º
%
N .º
º'
'º
N. º
%
74
11
21
9
10
59 ,2
8, 8
16,8
7, 2
8
67
26
40
26
4 1, 1 1
15, 95
24,5 4
15,95
4
2,45
130
32
81
45
50
7
44
10
26
15
14
2
5 11
12 3
17 5
13 3
97
18
47 ,88
11 ,2 8
16 ,05
12,2 0
8 ,8 0
1,65
NOTA.-Las abreviaturas HCPB, LA FE y 7 HOSP, corresponden a las citas bibliogr áfi cas 3, 11 y 5 respectivamente .
Tabla V. TRATAMIENTO OUIRURGICO DEL CANCER BRONCOPULMONAR
Medias de los porcentajes de operabilidad, resecabilidad y superviviencia
X
Sx
48 ,7
69,8
3 2, 1
2 7, 1
8,7
15,5
14,6
9,6
5 ,7
2,9
Abreviaturas:
PFR = Pruebas de función respiratoria
BFC = Hallazgos endoscópicos (broncofibro scopia)
Inf.
=
S.
= Síndrome
Infiltra c ión
Tratamiento y factores
pronósticos
El mayor porcentaje de éxitos
terapéuticos se consigue actualmente con la cirugía. Alrededor del 30 %
de los pacientes operados a los que
se puede practicar una resección
"curativa", sobrevive a los cinco
años de la intervención . Sin embargo, respecto al total de los individuos, menos del 1O % sobrevive a
los cinco años de ser diagnosticados. Esto es lógico ya que en la
mayor parte de las series publicadas, encontramos un bajo porcenta je de resecabilidad. En la tabla V,
tomada del Dr. París y col. se mues tran las medias de los porcentajes
de operabilidad, resecabilidad y
supervivencia en más de 30 .000
enfermos de cáncer broncopulmo nar. Las cifras de nuestro Servicio
(tabla VI), aunque no son compara bles con las anteriores por el pequeño número de pacientes que hemos
incluido en este estudio, son bien
elocuentes . Como es lógico, no presentamos datos acerca de la supervivencia por tratarse de pacientes
intervenidos en los dos últimos
años .
Los resultados del tratamiento
quirúrgico, dependen de varios fac tore s tales como la edad 13 , estado
general del paciente, etc . ; pero los
m ás importantes son los que dependen del tamaño y la extensión tumor al 14, 1,2 1.
56
REVI STA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
* N.º Toraco tomlas/N.0 casos serie x 100
* N .º Resecciones/ N .0 toraco tomías x 100
** N. º Resecciones/N. 0 casos serie x 100
** Super v. 5 años/N .0 r es ecciones x 100
** Superv. 5 años/N. 0 casos serie x 100
• Treinta y una series correspondientes a 32.300 enfer mos (Trabaj os 1.955-73 )
** Treinta y dos s eries correspondientes a 37.440 enfermos (Trabajos 1.955 -73)
(Tomada de F . París y col.)
Existen diversas maneras de clasificar el tamaño tumoral. Nosotros
empleamos la propuesta por el'Ame rican Joint Committe far Cancer
Staging and End Results Reporting.
La resección de un tumor que pueda
incluirse en el estadio I tendrá , en
principio, mejores resultados que la
de un tumor III, aunqud en ambos
Ta bla VI
Núm ero d e casos
No opera dos
Opera do s
Tora cotomías exploradoras
Resecc ion es
Tabla VII .
N. º
º''ª
125
83
42
15
27
66,4
3 3,6
12
21 ,6
casos se haya extirpado todo el tejido neoplásico. Nosotros no practicamos resecciones "paliativas " dejando un parche tumoral irresecable,
aunque otros autores obtienen buenos resultados con tales intervenciones 2 .
En la tabla VII, comparamos la
conducta seguida con los enfermos
sintomáticos y con los asintomáticos, diagnosticados a raíz de los
hallazgos de un estudio rutinario
por diversas causas .
De los once enfermos asintomáticos, ocho (72, 7 %) fueron operados,
frente a 34 (29,8 %) de los sintomáticos. La diferencia de porcentajes
es bien significativa .
El porcentaje de resecciones también es mucho más elevado en el
DIAGNOSTICO POR ESTUDIO RADIOLOGICO RUTINARIO
Sintomáticos
To ta l
Op era d os
Resecc iones
Reseccion es/ Tora co tornías x 100
Esta día l
Es tadio JI
Es tadio III
No oper a dos
Asintom aticos
N .º
%
N .º
%
114
34
20
91 ,2 (de 125 )
29,8
17, 5
58,8
20 ,5
8,8
7 0,7
70 ,2
11
8
7
8, 8
72, 7
6 3,6
8 7 ,5
54,5
7
3
24
80
6
p
0 ,00 4
0 ,001
0,0 5
o
2
3
18, l
27 ,3
2 60
grupo de los asintomáticos, siendo
la diferencia igualmente significativa .
Finalmente, se puede observar,
cómo la mayoría de los tumores en
los pacientes con síntomas fueron
clasificados como estadio III, mientras que más de la mitad de los asintomá ticos tenían un tumor catalogable como estadio I. La diferencia
entre los estadios I en ambos grupos , también es significativa.
2.
Bibliografía
1.
261
Abbey Smith R. The importance of
mediastinal limph nade invasion by
pulmonary carcinoma in selection of
que . Rev. Fr. Mal. Resp. suppl. au tome
25, 5, 19 7 8.
5 , 67, 19 77 .
Abbey Smith R. Res ultados a largo plazo de las resecciones extendidas y no
curativas en el cáncer de pulmón. VII
Congreso de la SEPAR. Symposium
sobre el tratamiento del cánc er broncopulmonar. Monografias médicas LIADE, 197 4.
3.
17 .
4.
37 1, 1979.
18 .
Acosta JL y Manfredi F. Selective
mediastinoscopy. Chest 71, 150, 1977.
6.
Agusti Vida! A, Estape J, Grau JJ,
Leteng E, Merin A, Milla A, Palacin A,
Sánchez Lloret J y Soriano E. Análisis
1979.
20.
Bennet DE y Sasser WF. Bronchioalveolar carcinoma of the lung : a valid clinicopathologic entity? A study over 30
cases . Cánc er 24, 876, 1969 .
Mesa Redonda de la SEPAR. Clínica y
diagnóstico del carcinoma broncogénico. Valencia, junio 1974.
21.
Nakure T, Suemasu K y Ishikawa S.
Limph nade mapping and curability at
various levels of metastasis in resected
lung cancer. J. Thor . Cardiovasc. Surg.
Bowen. Valu e of anterior mediastinotoSurg. 72, 269 , 1978 .
76, 832, 1978.
22.
9.
sium sobre tratamiento del cáncer
broncopulmonar. Monografias Médicas
LIADE 1974.
De Camp PT, Moseley PW, Scott ML y
Hatch HE . Diagnostic thoracoscopy.
Am Thor Surg. 16, 79 , 1973 .
Decker DA, Dines DE, Payne WS, Bernatz PE y Pairolero PC . The significan-
10.
24.
Rohwedder JJ. En pulmón (Guenter,
Welch). P 583. Ed. Panamericana
1979.
25.
Sanderson DR, Fontana RS, Woolner
LB, Bernatz PE y Payne WS . Bronchos-
Dunn D, Hertel E, Norwood W y Nico loff DM. Bronchioalveolar carcinoma
copic localization of radiographically
occult lung cancer. Chest 65 , 608,
of the lung : a clinicopatholotic study.
1974.
Ann. Thor. Surg. 26, 241, 1978 .
11.
12 .
Felson B. Radiologfa torácica 2. ª ed.
( 1978), pág. 484. Ed. Científico Médica.
13 .
26.
Tarazona V, Blasco E, Canto A, Fontbellida JC y Parls F . Nuestra experiencia
en el trato.miento quirúrgico del cáncer
broncopulmonar. R esultados y factores
pronósticos . VII Congreso de la SEPAR.
Fontana RS , Sanderson DR, Woolner
LB , Miller WE, Bernatz PE , Payne WS y
Taylor WF . The Mayo Lung Proyectfor
early detection and localization of
bronchogenic carcinoma: a status
report. Chest, 67 , 511, 1975 .
Payne RC , Stovin, Barker, Me Vittie y
Stark. Diagnostic accuracy of citology
and biopsy in primary bronchial carcinoma. Thorax 34, 294, 1979 .
ce of a citologically negative pleural
effusion in bronchogenic carcinoma.
Chest 74, 640, 1978.
Parls F, Casillas M, Pastor J y Acosta A.
Pasado y presente de la cirugía en el
tratamiento del cáncer broncopulmonar. VII Congreso de la SEPAR. Sympo-
Cooperative Study Group for Early
Detection of Lung Cancer in the German Democratic Republig. Roentgenographic chest screening in the detection
and survival of patients with lung cancer. Ann . Thor. Surg . 26, 406 , 1978 .
23.
8.
Melamed M, Flehinger E, Miller D,
Osborne R, Raman M, Me Ginnis y C.
Mal'tini N. Preliminary report of the
lung cancer detection program in New
York. Cáncer 39 , 369, 1977 .
my in bronchogenic carcinoma of the
left upper lobe . J. Thor. Cardiovasc.
7.
Mar'tini N. Onr responsability in the
treatment of lung cancer. Chest. 75,
654, 1979 .
de 163 casos de cáncer primitivo de
pulmón. Arch. Bronconeum. 15 , l,
5.
López En cuentra A, Marúnez González
del Río J y Pérez Rodríguez E. Datos
ep idemiológicos en el carcinoma broncogénico. Med. Clin. (B arcelona ) 72,
19 .
Discusión
y conclusiones
En tanto que no estemos en condiciones de organizar programas de
d~tección precoz del carcinoma pulmonar entre individuos de riesgo tal
como se hace en otros países 12 • 7 • 19
-a unque la eficacia y rentabilidad
de estos programas está todavía por
demostrar-, es preciso llamar la
atención sobre la importancia de no
esc a timar los medios disponibles
para el estudio de todos aquellos
pacientes fumadores, de más de 45
años de edad que presenten cualquier sintomatología relacionada
con el aparato respiratorio. La
radiografía es obligada en todos
estos enfermos, aunque los síntomas
parezcan ban ales. Cualquier imagen
anormal , debe ser subsidiaria de un
estudio complementario mediante
citología de esputo y broncofibroscopia. El control periódico de las
masas pulmonares no debe ser la
norma de conducta más que en
algunos casos excepcionales, no
dejando un intervalo de más de 10 ó
15 días entre una y otra radiografía,
ya que la velocidad del crecimiento tumoral es todavía una incógnita 29, 1s.
La actitud "agresiva" en cualquier sospecha por pequeña que sea
de neoplasia pulmonar, es el mejor
servicio que podemos hacer a estos
enfermos, ya que permitirá descubrir un buen número de tumores
a ún resecables.
patients far resection . Ann. Thor. Surg.
Symposium sobre tratamiento del cáncer broncopulmonar. Monografias médicas LIADE 1974.
27.
Harviel JD, Me Namara JJ y Straehley
CJ. Surgical treatment of lung cancer in
patients over the ag e of 70 years. J .
Thor. Cardiovasc. Surg. 75, 802, 1978.
Tarazona V, Padilla J , Blasco E, Canto
A, Barza AG, Pastor J , Romar A y Parls
F. Resultados en el tratamiento quirúr-
gico del cáncer de pulmón: factores
pronósticos . Arch . Bronconeum. 14, 4,
19 78.
14.
Higgins GA y Beebe GW. Bronchogenic
carcinoma: factors in survival. Arch.
Surg. 94 , 539, 1967.
15 .
HodginJE. Am. J. Surg, inpress 1979.
16.
Le Brigand H . Place de la chirurgie et
Weiss W. The growth rate of bronchogenic carcinoma: is it constant? Cáncer
recherche d 'une stratégie thérapeuti-
32, 167, 1973 .
28.
Weiss RB . Small cell carcinoma of the
lung: therapeutic management . Ann.
Int. Med . 88, 522 , 1978.
29.
REVISTA OE MEOICINA OE LA UNIVERSIDAO DE NAVARRA
57
CADA VOLUMEN: 500 páginas (aproximadamente). Formato: 242 x 195 mm.
Ilustraciones: láminas croquis, mapas. Encuadernación: guaflex
-Aparición del Tomo 1: marzo de 1979
-Aparición del último Tomo: diciembre de 1983
-Volúmenes publicados: Tomos 1, W. 111, VI, VII y X.
2.750 ptas. cada tomo.
-Volúmenes de próxima aparición: Tomos 11**, V, IX y XII.
DE PROXIMA APARICION
Tomo V
LA CRISTIANDAD MEDIEVAL
Mediados s. XI - principios s. XIV
Luis Adao da Fonseca
YA ESTAN A LA VENTA
Tomo 1
LAS PRIMERAS CIVILIZACIONES
Hasta el año 500 a. J.C.
Luis Suárez Fernández
YA ESTA A LA VENTA
Tomo X
DE LAS REVOLUCIONES
AL LIBERAL.ISMO
La época de las revoluciones
1776-1830
José Luis Camellas
Tomo 11*
LA ANTIGÜEDAD CLASICA
La época helénica y helenística
500 a. J.C. -30 a. J.C.
Luis A. García Moreno
YA ESTAN A LA VENTA
Tomo VI
DE LA CRISIS DEL SIGLO XIV
A LA REFORMA
S. XIV y XV
Luis Suárez Fernández
DE PROXIMA APARICION
Tomo JI**
LA ANTIGÜEDAD CLASICA
El Imperio Romano
30 a. J.C. -395 d. J.C.
Luis A. García Moreno
Tomo VII
RENACIMIENTO. REFORMA.
EXPANSION EUROPEA
Valentín Vázquez de Prada
Tomo VIII
LA EPOCA DE LAS GUERRAS
DE RELIGION
YA ESTA A LA VENTA
Tomo 111
DEL MUNDO ANTIGUO
AL MEDIEVAL
395 d. J.C. a s. VIII
José Orlandis
1550-1660
Valentín Vázquez de Prada
DE PROXIMA APARICION
Tomo IX
DEL ABSOLUTISMO
A LAS REVOLUCIONES
Tomo IV
FUNDAMENTOS DE LA
CIVILIZACION EUROPEA
s. VIII - mediados s. XI
Angel Martín Duque
1660-1776
René Pillorget
Tomo XI
DE LAS REVOLUCIONES AL
LIBERALISMO
La época Romántico-Liberal
1830-1870
José Luis Camellas
DE PROXIMA APARICION
Tomo XII
LA CONSOLIDACION
DEL LIBERALISMO
1870-1918
Gonzalo Redondo
Tomo XIII
DEL LIBERALISMO
A LA DEMOCRACIA
1918-1945
Gonzalo Redondo
ATLAS HISTORICO
A todo color
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