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Jorge Mauricio Paláu C.
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Formulación de
antibióticos en los niños
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Jorge Mauricio Paláu C.
Pediatra infectólogo
Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio – Bogotá
La prescripción racional de antibióticos requiere considerar un modelo conceptual
sumado a una sistematización de la secuencia de preguntas que permitan llevar a
una formulación racional, debido a que implica una decisión de carácter individual
(frente al paciente), colectiva (frente a la comunidad) y ecológica (frente al medio).
Siempre se debe tener en cuenta esta triple responsabilidad que debe ser asumida
por el médico, apoyado en el trabajo del personal de salud (enfermería, bacteriología,
epidemiología y trabajo comunitario), que con su actividad y el apropiado manejo de
los parámetros clínicos y paraclínicos facilitan su labor. De este trabajo en equipo
depende en gran medida el éxito de la terapéutica instaurada.
Bases para el uso de
antibióticos
cortos de tratamiento que generan cepas resistentes y aumentan los costos al facilitar las complicaciones.
La base de todo diagnóstico y toma de conducta profiláctica o terapéutica parte de una adecuada historia epidemiológica y clínica en el caso
de antibióticos profilácticos sumada a un examen físico cuidadoso para el caso de uso de
antibióticos terapéuticos.
Además, la formulación indiscriminada crea
otras dificultades en la práctica médica porque
da una falsa seguridad al médico y a los familiares del paciente, que reduce en la mayoría de
los casos la comunicación y la educación en
salud, bases del necesario cambio de actitud para
que la familia afronte más adecuadamente el problema asociado con las infecciones comunes en
la comunidad.
Para decidir en forma lógica el uso de determinado antibiótico se deben tomar rutinariamente determinaciones que responden a una
secuencia de preguntas que debe contestar el
clínico, con lo cual se crean condiciones de
mayor rigor en la selección e indicación y se
reduce racionalmente su utilización, evitando la
selección de dosis inapropiada y períodos muy
Al pensar en una infección, el proceso de
análisis debe partir de considerar que ella está
enmarcada en un concepto dinámico continuo
en el tiempo, en el que interactúan permanentemente tres elementos: el huésped o agente cauCCAP Año 2 Módulo 3
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Formulación de antibióticos en los niños
sal, el hospedero o sujeto en el cual ocurre la
infección y el fármaco que ayuda a resolverla.
Se debe recordar siempre que los antibióticos
son una de las herramientas para controlar la
infección por ser reguladores del crecimiento de
la población microbiana, ayudando así a la erradicación del agente causal, la cual es lograda por
las defensas inmunológicas del paciente.
El uso indiscriminado e irracional de los
antibióticos en los pacientes favorece en el colectivo la aparición de resistencia bacteriana y en
el individuo los riesgos de coinfección o sobreinfección por gérmenes oportunistas multirresistentes, además de efectos tóxicos asociados y
efectos secundarios derivados de su uso.
En el curso de una enfermedad infecciosa,
el cuerpo del hospedero, el microorganismo o
huésped y el antibiótico forman un sistema complejo de interacciones: hospedero-antibiótico y
antibiótico-hospedero.
Interacción hospedero-antibiótico
Expresada en la farmacocinética de la droga, es
decir la forma como el hospedero interactúa
con el medicamento en absorción, distribución,
eliminación y metabolismo.
Interacción antibiótico-hospedero
Expresada como la toxicidad de la droga. La
frecuencia de las reacciones adversas como expresión de toxicidad se ha calculado en cerca
de 5%, reuniendo los efectos leves (los más frecuentes) y graves, que por su severidad son de
gran relevancia. Por esta razón, siempre se debe
buscar en cada paciente si hay contraindicaciones para su uso. Los determinantes de la toxicidad pueden ser:
■ Genéticos, de los cuales son reconocidos pocas reacciones adversas, siendo la más importante la mutación de deshidrogenasa
de glucosa 6 fosfato que pone al paciente en
riesgo de hemólisis aguda al recibir sulfonamidas, nitrofurantoína, primaquina, cloranfenicol y ácido nalidíxico. Otro ejemplo
de esta categoría es el de los acetiladores
lentos que pueden tener toxicidad por acumulación de isoniacida
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■ Químicos, siendo en el caso de los antibióticos de utilización ambulatoria los trastornos gastrointestinales los más frecuentes,
en especial con macrólidos, ampicilina, isoxazolilpenicilinas, ácido nalidíxico, nitrofurantoína y clindamicina. En el caso de antibióticos parenterales, la flebitis química es
el efecto más indeseable al utilizar antibióticos como isoxazolilpenicilinas, glucopéptidos y carbapenem, entre otros
■ Metabólicos, en especial relacionados con la
afección hepática que puede originar elevación
de sus concentraciones a niveles tóxicos con
efectos adversos graves, como ocurre con
cefoperazona, eritromicina, metronidazol y
tuberculostáticos (rifampicina, isoniacida).
Pero los cuidados de efectos adversos deben extremarse al formular macrólidos,
ceftriazona, oxacilina, ácido clavulánico y
sulfas, por tener capacidad de producir
hepatitis colestásica o rifampicina,
tetraciclinas, nitrofurantoína e isoniacida,
por su capacidad de producir hepatitis con
cambios grasos
■ De hipersensibilidad, que aunque es manifestación poco frecuente, es la más significativa por su gravedad. Hay reacciones inmediatas con carácter de idiosincrasia, como la
reacción anafiláctica a penicilinas o cefalosporinas, que es diez veces menos frecuente
y no es previsible. Con igual característica
ocurre la aplasia medular por cloranfenicol
Las reacciones mediatas incluyen fiebre por
antibióticos, eritema nodoso y enfermedad del
suero, mediadas todas por reacción antígeno
anticuerpo. Son producidas con mayor frecuencia por aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas y
cefalosporinas. Otros antibióticos, como sulfonamidas y clindamicina son responsables de una
forma grave de hipersensibilidad que es el eritema multiforme variedad menor o mayor (síndrome de Stevens Johnson).
El tercer grupo de reacciones de hipersensibilidad es selectivo contra algunos órganos,
como ocurre en nefritis intersticial por penicilinas, neumonitis por nitrofurantoína, hepatitis
colestásica por estolato de eritromicina y freno
medular transitorio producido por penicilinas,
cefalosporinas y sulfonamidas.
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Interacción
microorganismo-hospedero
Expresada en las diferentes herramientas de
patogenicidad y virulencia que poseen las bacterias. Esta interacción debe ser considerada por
el clínico para diferenciar dos eventos fundamentales: cuándo el huésped está originando
infección y cuándo enfermedad. La respuesta a
esta dualidad es la base de la determinación del
uso racional de antibióticos profilácticos en el
primer caso y de antibióticos terapéuticos en el
segundo caso.
Interacción
hospedero-microorganismo
Consistente en los mecanismos de defensa inmune inespecíficos o de contención y específicos de erradicación, que permiten al hospedero evitar la infección o controlarla cuando se
presenta. Son estos mecanismos los responsables, en última instancia, de la curación de
la infección.
Interacción
antibiótico-microorganismo
Reflejada en la forma y mecanismo de acción
sumados al efecto final de dicha acción en el
huésped o microorganismo. Los antibióticos
se pueden diferenciar según su mecanismo
de acción en:
■ Inhibidores de la síntesis de la pared celular
(penicilinas naturales, aminopenicilinas, isoxozalilpenicilinas o penicilinas antiestafilocócicas, cefalosporinas, penicilinas antipseudomonas, carbapenem, monobactámicos
y glucopéptidos
■ Inhibidores de la síntesis de proteínas por
acción directa o por acción antirribosomal
(aminoglucósidos, cloranfenicol, lincosamidas, oxazolidonas, estreptogramíneas,
cetólidos, macrólidos, tetraciclinas, espectinomicina y mupirocina
■ Antimetabolitos, en especial antifolatos
(sulfas y dapsone)
■ Inhibidores de la síntesis de ADN, como
quinolonas
■ Activos contra Mycobacterium (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida, etambutol y
aminoglucósidos, como primera línea de tratamiento y quinolonas, ácido paraaminosalicílico PAS, cicloserina, etionamida, como
segunda línea)
Interacción
microorganismo-antibiótico
Expresada en los mecanismos de defensa de la
bacteria ante la droga, también considerados
mecanismos de resistencia. Los diferentes mecanismos de resistencia bacteriana son:
■ Por inhibición enzimática del antibiótico, siendo los más frecuente y conocidos los mediados por betalactamasas (penicilinasas de
amplio espectro o de espectro extendido.
oxacilinasas, cefalosporinasas, carbenicilinasas, metalobetalactamasas), los mediados por modificadores de los aminoglucósidos (afectan la fosforilación, la acetilación
o la adenilación), por etiltrasferasa del
colesterol y por esterasa de la eritromicina
■ Por alteración o modificación de la penetración del antibiótico al sitio de acción, conociéndose varios mecanismos de resistencia
de este tipo: los que impiden la penetración
de membrana externa por alteración de
porinas (sistema OmpC/OmpF, que impide
la entrada de cefalosporinas, carbapenem,
aminoglucósidos y quinolonas); las que alteran la membrana interna en su proceso de
trasporte activo (paraaminoglucósidos) y las
que expulsan el antibiótico (tet, que expulsa
tetraciclinas y mar, que expulsa quinolonas)
■ Por alteración de los receptores moleculares,
mecanismo de resistencia que ha tomado
progresivamente significado. Los más frecuentes son: cambio de las proteínas fijadoras
de penicilinas por Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Enterococcus
faecium; alteración de las subunidades ribosomales por Mycobacterium tuberculosis y
enterobacterias contra los aminoglucósidos;
alteración de la girasa de ADN por Pseudomonas sp. y Staphylococcus aureus contra
quinolonas o alteración de polimerasa de ARN
por Mycobacterium tuberculosis contra rifampicina; alteración del receptor en los casos de
mecanismos VanA, VanB y VanC por
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Formulación de antibióticos en los niños
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium
contra vancomicina y teicoplanina
■ Fallas en la metabolización del antibiótico
a su forma activa, como ocurre en el caso
de la resistencia a metronidazol por
Bacteroides fragilis
Cuando el clínico considera estas interacciones como base de su análisis tendrá siempre una
adecuada y racional selección del antibiótico, pero
es necesario sistematizar en forma más simple
estos elementos. En el caso de antibióticos profilácticos se tiene que concluir que solo se recomiendan con base en resultados adecuados. En el
caso de antibióticos terapéuticos se debe concluir
en una secuencia de preguntas que al resolverse
tengan en cuenta los aspectos teóricos que se
han considerado hasta este momento.
Bases de la formulación de
antibióticos profilácticos
La formulación adecuada de antibióticos profilácticos parte de la cuidadosa historia epidemiológica y en casos especiales de una historia
clínica completa.
Los antibióticos profilácticos son aquellos
que se formulan para evitar la infección por
patógenos exógenos cuando no es posible utilizar otra forma (inmunización y aislamiento,
entre otros) o cuando hay un alto riesgo de
que la infección sea tan grave que ponga en
riesgo al niño que la sufra de tener complicaciones graves o aun riesgo vital, como ocurre
en el recién nacido, el inmunodeficiente o el
desnutrido extremo. Este tipo de profilaxis que
busca evitar la infección se denomina también
primaria.
Cuando se busca reducir la posibilidad de
que la infección reciente ya existente se agrave
o se presente enfermedad por patógenos latentes, el procedimiento se conoce como profilaxis secundaria.
Sea cual fuese el tipo de profilaxis, para efectos de facilitar al clínico la determinación que
debe tomar en tal sentido, se ha clasificado
operativamente en tres categorías: profilaxis
contra patógenos específicos con conductas
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establecidas o propuestas, profilaxis para evitar la infección en lugares corporales con alta
posibilidad de sufrir infección y profilaxis en
personas vulnerables.
Antibióticos profilácticos
contra agentes específicos
Por la frecuencia con la que varios agentes infecciosos producen enfermedad, por la carencia de otros métodos de control, por la no-utilización de las vacunas existentes y por la posibilidad de la condición de portador, es necesario utilizar antibióticos para su erradicación. La
indicación profiláctica de antibióticos se basa
en estudios clínicos controlados, definiendo así
regímenes establecidos y propuestos.
Régimen establecido para Haemophilus
influenzae tipo b
Se recomienda para controlar la aparición de
casos secundarios en niños menores de cuatro años no vacunados que tengan contacto
íntimo (convivientes por períodos de ocho horas tres días previos a la aparición de síntomas en el caso índice) con casos de infección
invasiva por este germen.
Se usa rifampicina en dosis de 20 mg/kg/
día vía oral (dosis máxima: 600 mg/día), dosis
única, por cuatro días. La dosis en neonatos
no ha sido establecida, pero algunos autores
recomiendan 10 mg/kg/día. Se puede utilizar
ceftriaxona en dosis de 125 mg/dosis IM, dosis única en menores de quince años y 250
mg/dosis, IM, dosis única, en mayores de quince años. La profilaxis debe asociarse siempre
con vacunación de todos los niños menores
de cuatro años no vacunados.
Régimen establecido para Neisseria
meningitidis
Se recomienda para controlar el tratamiento de
casos secundarios, controlando la meningococemia en personas susceptibles de cualquier edad en contactos íntimos (convivientes
por período de cuatro horas previas a los síntomas en el caso índice). La eficacia de la profilaxis en este caso es superior con ceftriaxona
(95 a 97%) que con rifampicina (72 a 90%).
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Se utiliza ceftriazona en dosis de 125 mg/
dosis IM, dosis única, en menores de quince
años y 250 mg/dosis IM, dosis única, en mayores de quince años. La rifampicina se utiliza en
dosis de 20 mg/kg/día vía oral (dosis máxima:
600 mg/día), repartida en dos dosis diarias por
dos días.
Régimen establecido para Streptococcus beta
hemolítico del grupo A
La prevención de la fiebre reumática debe dividirse en:
Prevención primaria o de ataque inicial. Es similar al tratamiento de la infección faringoamigdaliana por este agente. Se recomienda
penicilina benzatínica 20.000-50.000 U/kg en
dosis única. En caso de alergia a penicilina se
indica eritromicina 40-50 mg/kg/día por diez días.
Prevención secundaria o de recurrencia. La lesión endocárdica por fiebre reumática predispone
a mayor lesión si ocurre infección por Streptococcus beta hemolítico del grupo A (EBHGA),
indicándose el uso continuo profiláctico en estos
pacientes. Algunos autores limitan la profilaxis
hasta los 18-20 años de edad o si el paciente tiene
contacto con niños que faciliten la infección por
EBHGA.
Régimen establecido para Bordetella pertussis
Útil en contactos intradomiciliarios o institucionales no vacunados. Se ha propuesto la
eritromicina en dosis de 40-50 mg/kg/día en
cuatro dosis, por diez días.
Régimen establecido para Mycobacterium
tuberculosis
El uso de isoniacida en dosis de 10 mg/kg/día
en una toma por 3 a 6 meses ha reducido la
infección pulmonar y extrapulmonar (dosis máxima: 300 mg/día). En el caso de sospecha de
Mycobacterium tuberculosis resistente se recomienda la combinación de pirazinamida en dosis de 20 a 30 mg/kg/día (máximo 2 g/día) más
etambutol en dosis de 15 a 25 mg/kg/día (máximo 2,5 g/día) por 3 a 6 meses. El mejor tiempo
de uso de profilaxis es el correspondiente a tres
meses más tarde de la negativización del caso
índice. Se indica en:
■ Pacientes contactos de TBC no vacunados con PPD negativa (profilaxis verdadera)
■ Pacientes contactos de TBC y/o PPD positiva sin vacunación previa. La quimioprofilaxis no limita el estudio diagnóstico en
estos casos ante el viraje tuberculínico,
que debe estudiarse
■ Pacientes con tuberculosis ya tratada y
curada cuando sufren enfermedades que
los inmunosuprimen o requieran tratamiento inmunosupresor (esteroides,
citostáticos)
Régimen establecido para complejo de
Mycobacterium avium
En adultos y adolescentes con infección por VIH
y recuento CD4 menor de 750/mL se recomienda
la utilización de rifambutina en dosis de 5 mg/
kg/día. Como alternativa se recomienda
claritromicina o azitromicina, pero aún no se
define la dosis para la población infantil.
Régimen establecido para Treponema pallidum
La profilaxis se indica en exposición involuntaria
(abuso sexual) y es similar al tratamiento terapéutico temprano, así: penicilina benzatínica
2.400.000 U IM (30-50.000 U/kg) en dos sitios o eritromicina 2 g/día en cuatro dosis, por
quince días.
Régimen establecido para Neisseria
gonorrhoeae
La profilaxis se indica en exposición involuntaria
para evitar la forma urogenital o para evitar la
infección neonatal en expuestos. Se usa
ceftriaxona 5 mg/kg (dosis total: 125 mg) en
dosis única IM o espectinomicina 40 mg/kg en
dosis única. Se recomiendan también en infección anorrectal o faríngea.
Régimen propuesto para Corynebacterium
diphteriae
Se recomienda para prevenir la difteria en contactos no inmunizados. Se usa penicilina
benzatínica 600.000-1.200.000 U (según peso)
IM en dosis única o eritromicina 40 mg/kg/día
cuatro dosis por 7-10 días.
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Formulación de antibióticos en los niños
Régimen propuesto para Streptococcus
pneumoniae
En el paciente asplénico de cualquier edad o con
anemia de células falciformes de 3 meses a 5
años, la infección fulminante debe prevenirse,
recomendándose concomitantemente la inmunización. De no poder vacunarse, se recomienda
fenoximetilpenicilina 250 mg/día en los menores
de cinco años y 500 mg/día en mayores de cinco
años en dos dosis diarias o amoxicilina 20 mg/
kg/día en dos dosis. Este régimen se recomienda por tres meses después de aplicar la vacunación. Algunos autores recomiendan que a pesar
de la inmunización se prolongue la profilaxis 2 a
4 años después de la esplenectomía.
Régimen propuesto para Chlamydia
trachomatis
En expuestos a infección urogenital involuntaria
(abuso sexual) se ha recomendado el uso de
eritromicina en dosis de 40 mg/kg/día en cuatro dosis por diez días.
Régimen propuesto para Haemophilus ducreyi
En personas expuestas con posibilidad de infección urogenital se recomienda ceftriaxona en
dosis similar a Neisseria gonorrhoeae. En adultos se ha utilizado claritromicina y amoxacilina / ácido clavulánico, pero esto no se ha determinado
en caso de niños o adolescentes.
Régimen propuesto para Vibrio cholerae
En contactos intradomiciliarios de casos, como
medida de control adyuvante, se recomienda:
■ En adultos o mayores de ocho años: tetraciclina
en dosis de 1 g/día en cuatro tomas, por cinco
días o doxiciclina 300 mg en dosis única
■ En niños menores de ocho años: furazolidona
5-8 mg/kg/día en cuatro dosis por 3-5 días o
trimetroprim-sulfametoxazol 4 mg/kg/día de
trimetroprim en dos dosis, por 3-5 días
Régimen propuesto para Yersinia pestis
En casos intradomiciliarios o en contactos con
casos de neumonía por Yersinia pestis se recomienda en mayores de ocho años la utilización
de tetraciclinas en dosis de 25 a 50 mg/kg/día
en cuatro dosis, por siete días. En menores de
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ocho años se recomienda trimetroprimsulfametoxazol en dosis de 5 a 7 mg/kg/día de
trimetroprim, por siete días.
Profilaxis para prevenir la infección
en lugares corporales vulnerables
Los lugares de mayor riesgo de infección son
aquellos expuestos al medio externo (conjuntiva) o en los que los mecanismos de control de
la infección están alterados o se modifican con
facilidad (tracto urinario, oído medio, válvula
cardíaca anormal).
La prevención de infección de los sitios vulnerables de cuerpo puede hacerse cuando se
defina el período de riesgo, cuando el patógeno
esperado es susceptible al antibiótico, y cuando
el sitio es accesible a los antibióticos.
Conjuntivitis neonatal
La conjuntivitis neonatal, secundaria a la contaminación del niño a su paso por el canal del
parto puede producirse por Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y en
menor proporción por Staphylococcus aureus
y Enterobacterias.
Oftalmía neonatal gonocócica. La aplicación de nitrato de plata al 1% tópica, eritromicina
al 0,5% o tetraciclina al 1% sirven para prevención adecuada de la oftalmia gonocócica. En el
caso de N. gonorrhoeae resistente a la penicilina es posible que fracase la profilaxis con
eritromicina y tetraciclina, pero no con nitrato
de plata.
El nitrato de plata ocasiona más conjuntivitis química que los otros agentes, pero es el
mejor en áreas en las que la incidencia de N.
gonorrhoeae productor de penicilinasa es significativa. Para reducir este efecto adverso se
recomienda que antes de administrar la profilaxis local cada párpado se limpie suavemente
con algodón estéril. La instilación de la solución se hace en cada bolsa conjuntival inferior
con masaje suave para esparcir la solución; después de un minuto se retira el exceso de la solución con algodón estéril. Los niños que nacen
por operación cesárea deben recibir profilaxis.
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Los recién nacidos de madres con blenorragia, además de la profilaxis oftálmica,
deberán recibir una dosis única de ceftriaxone (25 a 50 mg/kg) por vía IV o IM. La
cefotaxima en dosis única (100 mg/kg por
vía IV o IM) es una alternativa.
Oftalmía por Chlamydia trachomatis. Al
igual que en la gonocócica, la aplicación de
eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1% es eficaz en la prevención. Los recién nacidos de
madres con infección por Chlamydia no tratada deberán recibir con eritromicina oral por
catorce días.
Endocarditis bacteriana
La prevención de endocarditis bacteriana se debe
hacer en población con alto riesgo de
desarrollarla, siempre y cuando exista una elevada probabilidad de bacteriemia, como ocurre
después de instrumentación o cirugía que afecte mucosas o tejido contaminado. El mayor riesgo se ha determinado en pacientes con prótesis
valvular; endocarditis previa; disfunción valvular
adquirida, en especial de origen reumático; pacientes con cirugía correctiva del sistema
pulmonar y en menor grado en caso de malformaciones congénitas graves, estenosis
subaórtica, miocardiopatía hipertrófica y prolapso de la válvula mitral con regurgitación
valvular.
La mayor utilidad de la profilaxis se obtiene si se logran buenas concentraciones del
antimicrobiano en el momento de la intervención y por esta razón se debe iniciar mínimo dos horas antes del procedimiento y
se debe prolongar por un período no mayor
de 6 a 12 horas para evitar la posibilidad de
aparición de cepas resistentes. La profilaxis
mayor de doce horas está indicada solo si se
trabaja sobre tejido infectado previamente.
Los procedimientos en los que actualmente
se acepta la profilaxis y el tipo de profilaxis
propuesta son:
■ Procedimientos operatorios de cavidad oral
que produzcan sangrado de mucosa, amigdalectomía o adenoidectomía, cirugía respiratoria con afectación de mucosa y broncoscopia con broncoscopio rígido. En es-
tos casos se recomienda para adultos y niños mayores de 27 kg, con riesgo moderado, el uso de amoxicilina en dosis de 2 g
una hora antes y luego 1 g seis horas después. En niños menores de 27 kg,
amoxicilina 50 mg/kg ambas dosis. En los
pacientes de riesgo alto se recomienda
ampicilina 50 mg/kg IV más gentamicina
2 mg/kg IM una hora antes y seis horas
después
■ Incisión y drenaje de tejido infectado. En
estos casos se recomienda dicloxacilina 3050 mg/kg una hora antes del procedimiento y dos dosis posteriores (seis y doce horas después) por vía oral en los de riesgo
moderado y obligadamente por vía venosa
en los de alto riesgo
■ Procedimientos genitourinarios (cateterismo
vesical o cirugía con infección urinaria presente, dilatación uretral, cistoscopia) y procedimientos gastrointestinales (endoscopia,
dilatación esofágica, colonoscopia, biopsia
intestinal o cirugía de colon). Se recomienda para casos de riesgo alto la combinación de ampicilina IV más gentamicina IM
ya señalada. En los de riesgo moderado,
amoxicilina 50 mg/kg, una hora antes y seis
y doce horas después
Infección urinaria recurrente
El uso de nitrofurantoína en dosis de 2-3 mg/kg
o trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de 4 mg/
kg de trimetroprim, administradas en una toma
diaria por períodos de 2 a 3 meses, alarga el
período de aparición de recaídas cuando no existe lesión anatómica genitourinaria.
La protección al desarrollo de infección urinaria es dependiente del grado de resistencia
de la flora intestinal a los antibióticos propuestos. La eficacia a largo plazo de la nitrofurantoína y del trimetroprim-sulfametoxazol
es explicada por el efecto mínimo de estas
drogas sobre el desarrollo de resistencia de
la flora señalada. Ambas drogas se concentran en la orina y actividad inhibitoria adecuada puede obtenerse con dosis menores a las
dosis terapéuticas usuales. El uso de una dosis única al momento de acostarse también
es de utilidad.
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Formulación de antibióticos en los niños
Antibióticos profilácticos en
pacientes vulnerables
El uso de trimetroprim-sulfametoxazol para prevenir la neumonía por Pneumocystis carinii en
pacientes inmunosuprimidos es muy útil en pacientes con leucemia linfoide y en infectados
por VIH con recuento de CD4 < 200.
Se ha propuesto el uso de nistatina en dosis
habituales en el caso de pacientes con infección
por VIH para prevenir la infección oral o
esofágica por Candida.
Bases de la formulación de
antibióticos terapéuticos
La formulación adecuada de antimicrobianos
parte de la cuidadosa historia y de una detenida
evaluación clínica. Tal formulación puede hacerse con base en algunos aspectos mencionados a continuación y debe responder a una secuencia lógica de preguntas que siempre se
deben hacer.
Primera pregunta: según los
hallazgos clínicos, ¿está indicado
el uso de antibióticos?
La primera condición es definir si el paciente
sufre una infección evidente (localizada o generalizada) o probable. En el caso de infección localizada (neumonía, celulitis) la respuesta a la primera pregunta es relativamente
fácil, no así en el caso de infección probable
generalizada (sepsis), en la cual los indicadores indirectos de naturaleza inespecífica,
como fiebre; evolución rápida de los síntomas; malestar y afección general; toxicidad y
hallazgos de laboratorio como leucocitosis,
pueden ayudar, pero no definir la causa (viral,
bacteriana, parasitaria), pero ante la urgencia
que se configura con la gravedad del paciente
se deben tomar rápidamente decisiones empíricas en relación con el uso de antimicrobianos.
Ejemplos de condiciones de urgencia que
siempre obligan a la toma rápida de determinación de usar antimicrobianos empíricos son:
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■ Paciente con infección local con gravedad extrema, como ocurre con frecuencia en neumonías, infección urinaria,
infección hepatobiliar
■ Paciente séptico
■ Paciente febril leucopénico
■ Paciente con probable endocarditis
bacteriana
■ Meningitis bacteriana
■ Celulitis necrosante aguda
En este momento del análisis del paciente es muy importante distinguir si la gravedad de los hallazgos clínicos obliga a
tomar una conducta urgente o si, por el
contrario, las condiciones del paciente permiten tomar algunos exámenes y dar un
tiempo de espera para diferenciar si el proceso es infeccioso viral o bacteriano, neoplásico, o inflamatorio por colagenosis o
por productos tóxicos.
Segunda pregunta: teniendo la
posibilidad de usar antibióticos, ¿se
pueden tomar muestras apropiadas
para ser examinadas y cultivadas?
Debe considerarse siempre la posibilidad de
tomar muestras al paciente para ser procesadas por métodos microbiológicos o serológicos,
a partir de las cuales se pueda determinar objetivamente si se continúa, se suspende o se
modifica el régimen antibiótico iniciado.
El examen directo de la muestra, en especial con coloraciones simples como el Gram, es
de gran ayuda en infecciones localizadas para
orientar el diagnóstico causal y por tanto la terapéutica más específica, sin ser definitivo para
el diagnóstico.
Los cultivos de líquidos corporales, sangre o exudados son de gran utilidad antes
de iniciar los antimicrobianos, es especial en
estas condiciones:
■ Cuando la gravedad de la enfermedad obliga
a iniciar varios antimicrobianos para ampliar
espectro. En estos casos la no toma de cultivos previos o si son negativos hace prolongar el modelo múltiple con los efectos adversos, costo y aumento de riesgo de toxicidad
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■ Para alterar el régimen terapéutico inicial, pues
los cultivos posteriores al comienzo de
antimicrobianos no siempre son el reflejo del
verdadero agente causal, por las modificaciones de la flora que su uso puede originar
En el caso de infecciones originadas en la
comunidad, existen frecuentemente dificultades
para la recolección, transporte y conservación
de las muestras, pero de ser posible no debe
perderse la posibilidad de la toma de los productos antes de iniciar antimicrobianos.
Tercera pregunta: ¿cuál o cuáles
microorganismos son los más
frecuentes causales de infección?
Por la demora lógica de los cultivos, hay que
apoyarse en los estudios directos y en los
serológicos, pruebas rápidas, para buscar la
causa. También es necesario tener en cuenta si
la infección es intrahospitalaria, ya que se modifica el patrón causal y la posibilidad de resistencia de los agentes causales a la terapia habitual es mayor que en el caso de infecciones de
la comunidad. La utilización de antibióticos previos no solo dificulta el diagnóstico causal, sino
que también facilita el desarrollo de resistencia.
Otros factores previos al comienzo de la terapia empírica necesarios de considerar son los
estudios epidemiológicos locales de causalidad,
teniendo en cuenta edad, estado nutricional, gravedad de la enfermedad y origen de la infección.
Cuarta pregunta: si existen varias
alternativas, ¿cuál es la más
apropiada para el caso individual?
Para el tratamiento de cualquier agente causal,
probable o aislado, existen antibióticos considerados de elección y otros que por razones
como menor efectividad, mayor toxicidad, escasa penetración tisular, tipo de actividad
(bactericida o bacteriostático), espectro, vía de
administración, costos o disponibilidad limitada se consideran alternativos. Todas estas variables deben ser analizadas para optar por la
mejor conducta ante el paciente.
Los aspectos relacionados con la toxicidad
se deben recordar, aunque son poco frecuentes
en el niño.
Es importante saber cuáles son los antibióticos
bactericidas y cuáles los bacteriostáticos, ya que
en las infecciones corrientes, la elección entre
uno y otro es indiferente, en la medida en que un
simple efecto bacteriostático es suficiente para
ayudar a las defensas naturales a obtener la curación. En cambio, en las infecciones graves por
gérmenes altamente virulentos o cuando están
disminuidas las defensas naturales se debe usar
un antibiótico o una asociación antibiótica bactericida, especialmente en pacientes con endocarditis, septicemias, meningitis purulentas,
estafilococias, infecciones neonatales, desnutrición avanzada y en quienes tienen deficiencias
inmunitarias congénitas o adquiridas.
Otro factor de gran relevancia al seleccionar
actualmente un antibiótico es el costo. Entre
1950 y 1980 el costo tuvo poco impacto en la
formulación, pero con la aparición en el último
decenio de antibióticos nuevos, con precios de
producción y mercadeo altos, este punto llega a
ser de gran significado, no solo individual, sino
colectivamente, por lo que se requiere un manejo racional del recurso.
La vía de administración dependerá de la
gravedad de la infección y de las presentaciones
disponibles en el mercado.
Quinta pregunta: ¿es necesaria la
combinación de antibióticos?
La combinación de antibióticos es en muchos
casos necesaria respondiendo a los objetivos o
ventajas que de ella se derivan: ampliar espectro, tratar infecciones mixtas, buscar sinergismo,
prevenir la aparición de resistencia. Debe, además, tenerse en cuenta las desventajas: aumento del riesgo de toxicidad, aumento de colonización por microorganismos resistentes, posibilidad de antagonismo, aumento de costos y
falsa seguridad.
Es común encontrar asociaciones de dos o
más antibióticos dado que el médico piensa que
si una droga antibacteriana es buena, dos deben servir más para erradicar todas las bacterias causantes del proceso infeccioso. Sin embargo, la mayoría de estas asociaciones son innecesarias, ya que usando el antibiótico específico para la bacteria que está produciendo la inCCAP Año 2 Módulo 3
septiembre de 2003
35
Formulación de antibióticos en los niños
fección se logrará la curación. Cuando se asocian varios antibióticos se aumentan las reacciones secundarias, los gastos del paciente y
los del hospital. Lo ideal antes de iniciar el tratamiento con antibióticos es tomar, si es factible, muestras de pus, líquido cefalorraquídeo y
de sangre, entre otras, para hacer examen directo, cultivo y antibiograma.
Los lineamientos clásicos de la combinación de antibióticos permiten partir de una
regla básica:
■ Bactericida + bactericida: produce sinergismo, casi siempre de potenciación y nunca, antagonismo
■ Bacteriostático + bacteriostático: produce
sinergismo de adición o indiferencia
■ Bactericida + bacteriostático: produce indiferencia o antagonismo
Sexta pregunta: ¿existen limitaciones
del huésped que deben tenerse en
cuenta en la formulación del
antibiótico?
Las limitaciones propias del niño se deben tener
siempre en cuenta cuando se va a formular un
antibiótico. Los factores más importantes son:
■ Lactancia materna: los lactantes alimentados
con leche materna pueden sufrir efectos tóxicos cuando la madre requiere antibióticos.
Entre los antimicrobianos que pueden producir tales efectos en el lactante se encuentran cloranfenicol, metronidazol y tetraciclina,
los cuales alcanzan concentraciones mayores de 50% de la concentración plasmática
(15 a 25 µg/mL, 30 a 100 µg/mL y 2 a 3 µg/
mL, respectivamente). En concentraciones
menores de 30% de la concentración
plasmática también pueden ser tóxicos para
el niño, kanamicina (18 µg/mL), ácido nalidíxico (4 µg/mL) y estreptomicina (1 µg/mL)
■ Falla renal: en casos de insuficiencia renal
las dosis o los intervalos de administración
de amoxicilina, cefoperazona, cefotaxima,
ceftriaxona, cloranfenicol, clindamicina, cloxacilina, doxiciclina, eritromicina, etambutol,
isoniacida, metronidazol, oxacilina, piperacilina, rifampicina, sulbactam-ampicilina no
necesitan ser modificados si la función he-
36
Precop SCP
Ascofame
pática es normal, pero los restantes requieren ajustarse según la filtración glomerular
■ Falla hepática: la vida media de los antibióticos eliminados por vía hepática se prolonga cuando hay falla hepática, pero al contrario de la falla renal no existe un indicador
que permita definir el grado de lesión para
determinar el grado de reducción, excepto
el tiempo de protrombina. Debe evitarse el
uso o modificar las dosis de cefoperazona,
cloranfenicol, clindamicina, doxiciclina,
eritromicina, isoniacida, metronidazol,
rifampicina y vancomicina
■ Alteración de los mecanismos de inmunidad humoral o celular: en pacientes neutropénicos se recomienda usar una combinación sinérgica de antibióticos bactericidas y,
para obtener mejores resultados, en infecciones por bacilos gramnegativos algunos
autores recomiendan administrar aminoglucósidos y cefalosporinas
Séptima pregunta: ¿cuál es la vía de
administración?
La vía parenteral es recomendada en infecciones graves, para asegurar la concentración óptima del antibiótico. La vía IV es preferida cuando hay choque, hipotensión, diátesis hemorrágica o trombocitopenia o en situaciones
en las que se requieren altas concentraciones,
como ocurre en meningitis, sepsis, endocarditis y bronconeumonías graves.
La vía parenteral IM es de utilidad en formas menos graves o después de superar la
situación de gravedad extrema. La vía oral sirve fundamentalmente para tratar infecciones
de tratamiento ambulatorio poco graves
(faringitis, infecciones de piel, infección urinaria no complicada, bronquitis o neumonía por
Mycoplasma) o para completar el tratamiento
de enfermedades graves cuando se ha superado la fase crítica.
Octava pregunta: ¿cuál es la dosis
apropiada?
La dosis terapéutica debe ser respetada y ajustada según las condiciones del paciente, buscando
reducir al mínimo los efectos colaterales secun-
Jorge Mauricio Paláu C.
darios, los costos y las infecciones sobreagregadas por daño serio de la flora normal.
Novena pregunta: ¿cómo modificar
el modelo terapéutico inicial
después del reporte del cultivo?
Al emplear antibióticos se debe tener en cuenta que la respuesta clínica del paciente es la
confirmación más significativa de efectividad
del antibiótico. En general, debe ocurrir mejoría en las primeras 72 horas, aunque en fiebre
tifoidea, tuberculosis y estafilococias, entre
otras, la respuesta es más tardía.
Si no hay mejoría, no debe haber precipitud
a cambiar el antibiótico sin antes pensar cuál es
la razón del fracaso terapéutico. Entre las más
frecuentes se tienen diagnóstico causal errado,
resistencia del germen, infección mixta, complicaciones inherentes a la enfermedad e inadecuación en dosis, frecuencia y vías de administración del antibiótico.
El aislamiento del agente causal, a partir de
los cultivos tomados previamente, facilita la
modificación del modelo empírico inicial, según algunas reglas básicas:
■ Seleccionar antibióticos con espectro
restringido y usar poco los antibióticos
de amplio espectro para evitar la colonización y posible sobreinfección por
bacterias resistentes
■ Evaluar la modificación dependiendo de la
evolución del paciente, y si ha existido mejoría, dejar los antibióticos utilizados en la
fase empírica. Si la evolución no es adecuada, se debe modificar el modelo según cultivo y antibiograma
Lecturas recomendadas
Committee on Infectious Diseases. 2000 Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 25ª ed. Elk Grove Village:
American Academy of Pediatrics; 2000.
Finch R. General principles of the treatment of infection. En:
Greenwood D. Antimicrobial chemotherapy. 4ª ed. Oxford:
Oxford University Press; 2000.
O´Grady F, Lambert H, Fich R, Greenwood D. Antibiotic and
chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 7ª
ed. UK: Churchill Livingstone; 1997.
■ Si los cultivos son negativos y la evolución
del paciente no es adecuada, se deben tener
en cuenta otras posibilidades diagnósticas
infecciosas o no infecciosas
Décima pregunta: ¿cuál es el tiempo
óptimo de tratamiento y puede
desarrollarse resistencia en el caso
de terapias prolongadas?
La duración del tratamiento en la mayor parte
de las enfermedades está claramente establecida, según los resultados obtenidos en estudios
clínicos controlados.
Como regla general, el período más breve de exposición a un antibiótico debe ser
una semana, excepto en las infecciones
bacterianas intestinales, que solo requieren para
el tratamiento de tres a cinco días. Cuando la
infección está en un sitio difícil de alcanzar por
el antibiótico o la bacteria se refugia en el sistema fagocítico monocitario, el tratamiento debe
ser prolongado, como en meningitis bacteriana;
abscesos; infecciones estafilocócicas de pulmón
y óseas; brucelosis; fiebre tifoidea y tuberculosis; entre otras.
Cuando la infección es producida por bacterias que tienen sensibilidad variable, como las
enteropatógenas y las oportunistas, se debe iniciar el tratamiento con el antibiótico más efectivo según los estudios realizados en el área.
Para evitar el desarrollo de resistencia se
recomienda en fases iniciales del tratamiento
la combinación de antibióticos para reducir
esta posibilidad.
Paláu JM, Alvarez R. Uso de antibióticos en pediatría. 3ª ed. Bogotá:
Celsus; 1997.
Reese R, Betts R. Prophylactic antibiotics. En: Reese R, Betts R et al. A
practical approach to infectious diseases. 4ª ed. Boston: Little
Brown; 1996.
Thompson RL, Wright AJ. General Principles of antimicrobial therapy.
Mayo Clin Proc 1998; 73(10): 995-1006.
Yu VL, Merigan TC, Barriere SL. Antimicrobial therapy and vaccines.
Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.
CCAP Año 2 Módulo 3
septiembre de 2003
37
examen consultado
Formulación de antibióticos en los niños
38
A. Evitar la infección por patógenos exógenos
para los cuales no exista vacuna
B. Evitar la infección por patógenos exógenos
cuando no se puede hacer aislamiento
C. Reducir la posibilidad de que se presente
enfermedad por patógenos latentes
D. Evitar la infección en población con alto
riesgo en los cuales su manifestación sea
tan grave que implique riesgo vital
E. Evitar la infección en el recién nacido o el
inmunodeficiente
11
La profilaxis primaria con antibióticos está
indicada en las siguientes situaciones,
excepto una. Señálela:
12
En una situación de riesgo de aparición de
casos secundarios en los contactos de un
caso de meningitis por Haemophilus
influenzae y en la cual exista profilaxis
establecida en una institución cerrada, hay
tres acciones que se deben hacer:
A. Instaurar profilaxis con antibióticos a los
contactos
13
En la situación anterior, cual sería la mejor
secuencia de eventos en orden de
prioridad:
A.
B.
C.
D.
E.
C, B, A
B, C, A
C, A, B
A, B, C
B, A, C
14
Uno de los siguientes microorganismos
tiene resistencia a los antibióticos
betalactámicos por cambios en su receptor
molecular sin producción de
betalactamasas:
A.
B.
C.
D.
E.
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Neisseria gonorrhoeae
Pseudomonas aeruginosa
15
En un paciente con antecedente de
endocarditis bacteriana o con riesgo de
sufrirla, cuál de los siguientes procedimientos no requiere profilaxis por no conllevar
riesgo de bacteriemia:
A.
B.
C.
D.
E.
Limpieza dental
Amalgamas dentales sobre la línea gingival
Postura de sonda vesical
Cirugía gastrointestinal
Broncoscopia con broncoscopio rígido
16
En tuberculosis se considera profilaxis
verdadera una de las siguientes situaciones:
A. Paciente contacto de caso de TBC con
PPD positiva
B. Paciente contacto de caso de TBC, no
vacunado, con PPD negativa
C. Pacientes contacto de caso de TBC sin
vacunación previa
D. Pacientes que han sufrido TBC ya tratada y
curada, pero que sufren enfermedades
con inmunodeficiencia
E. Pacientes que han sufrido TBC ya tratada y
curada, pero que requieran tratamiento
inmunosupresor (esteroides, citostáticos)
Precop SCP
Ascofame
B. Vacunar a todos los contactos o no
contactos no vacunados
C. Efectuar acciones de aislamiento