Download Protocolo diagnóstico y terapéutico de las Neuralgias Craneofaciales

PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LAS
NEURALGIAS CRANEOFACIALES
SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUROLOGIA
Presidente
Dr. Mario Camargo
Vicepresidente
Dr. Alejandro Peralta
Tesorero
Dr. Walter Arias
Secretario
Dr. Carlos Mercado
Vocales
Dra. Yanet Laguna
Dr. Jose Cuellar
Comisión de Redacción
Dr. Mario Camargo
Dr. Alejandro Peralta
Dr. Walter Arias
Dr. Carlos Mercado
Dra. Yanet Laguna
Dr. Jose Cuellar
Dr. Carlos Laforcada
Dr. Gunter Paz
Dr. Juan Carlos Duran
Dr. Marcelo Aramayo
Dr. Federico Fortún
Dr. Henry Nuñez
INDICE
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Neuralgia del Trigémino
Neuralgia del glosofaríngeo
Neuralgia occipital
Neuralgia postherpética
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PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LAS
NEURALGIAS CRANEOFACIALES
Las neuralgias pueden definirse como toda sensación dolorosa percibida en el territorio de
distribución de un nervio sensitivo causada por algún mecanismo lesional sobre éste. En la zona
craneofacial las neuralgias podrán presentarse en el territorio de cualquiera de los nervios sensitivos.
• Neuralgia del Trigémino
1 Diagnóstico
a. La neuralgia del trigémino idiopática comienza después de los 40 años en el 90% de los casos
y se caracteriza por accesos de dolor unilateral, lancinante, incapacitante, de segundos de
duración y localizados en el 95% de los casos en la región maxilar o mandibular.
b. En el 90% de los pacientes se demuestra la existencia de zonas “gatillo”, es decir, territorios
cutáneos o mucosos que desencadenan la neuralgia. Los desencadenantes típicos son hablar,
comer, lavarse la cara, los dientes, afeitarse, maquillarse, etc.
c. La exploración en las formas idiomáticas es normal incluido el examen específico del nervio
trigémino.
d. En esta entidad son normales también los estudios de laboratorio, el reflejo de parpadeo (blinkreflex) y la TAC de cráneo. La RM puede identificar un contacto entre la raíz del trigémino y
alguna de las estructuras vasculares de la fosa posterior.
e. Sospecharemos neuralgia del trigémino secundaria si el paciente tiene menos de 40 años, en
neuralgias de la primera rama del trigémino o bilaterales y si hay déficit neurológico a la
exploración. En estos casos los estudios complementarios encaminados a descartar la lesión
inflamatoria (esclerosis múltiple) ocupante de espacio o malformativa (descenso amigdalar) de
fosa posterior son obligatorios.
2 Tratamiento
a. El tratamiento de la neuralgia del trigémino secundaria o sintomática es el de la lesión causal.
b. En ausencia de lesión causal el tratamiento de elección es la carbamacepina, a la que respondan
más de tres cuartas partes de los pacientes. Las dosis terapéuticas oscilan entre 600 y 1200 mg
día. Vértigo, ataxia y agranulocitosis son los efectos adversos más frecuentes de este fármaco,
que debe ser retirado lentamente tras el control total del dolor.
c. Las alternativas clásicas son fenitoína, blacofén , o ácido valproico .
d. El nuevo fármaco antiepiléptico gabapentina, se ha convertido en un compuesto prometedor en
el tratamiento de la neuralgia del trigémino en los pacientes que no toleran la carbamacepina.
e. Si los fármacos no controlan el dolor es necesario considerar el tratamiento quirúrgico, bien
conservador (termocoagulación o infiltración con glicerol del ganglio de Gasser) o agresivo
(craniectomía occipital con descompresión microvascular). Los procedimientos conservadores
son eficaces en el 80% de los casos, pero presentan una elevada tasa de recurrencias antes de
cinco años y pueden dejar una molesta anestesia dolorosa facial.
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• Neuralgia del glosofaríngeo
1. La neuralgia del glosofaríngeo es mucho menos frecuente que la neuralgia del trigémino.
2. Salvo en lo que se refiere a la localización del dolor – en el área orofaríngea-, el resto de
características son equiparables a las que ya se han comentado para la neuralgia del trigémino, tanto
en el apartado del diagnóstico como en el del tratamiento.
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Neuralgia occipital
La neuralgia occipital de Arnold consiste en el dolor unilateral de características eléctricas en el
territorio de distribución de los nervios occipitales, área suboccipital y parietal, debido a
atrapamiento.
En el examen físico se encuentra dolorimiento cervical y la percusión sobre el nervio occipital
reproduce el dolor.
la neuralgia occipital puede ser idiopática o secundaria a contractura crónica de la musculatura
cervical, a traumatismos en el cuello o a cambios osteoartrósicos locales.
Su tratamiento consiste en infiltraciones locales de anestésicos locales y esteroideos, junto con la
administración de tandas cortas de AINE.
en casos resistentes pueden utilizarse dosis bajas, 20-50 mg, de amitriptilina o carbamacepina en las
dosis recomendadas para otras neuralgias.
• Neuralgia postherpética
1 Diagnóstico
a. En el cráneo, el virus del herpes zoster puede afectar a la rama oftálmica del nervio trigémino o,
con menor frecuencia, al nervio auricular (síndrome de Ramsay - Hunt). Ambas infecciones
pueden cursar don dolor intenso en la fase aguda.
b. El dolor puede preceder en varios días a la erupción dérmica, suele precisar tratamiento
analgésico intensivo, incluso a base de opiáceos, y cede tras pocas semanas.
c. Aproximadamente un 10% de los pacientes ancianos por herpes zoster oftálmico, sin embargo,
queda con un dolor crónico en el territorio de la erupción. El dolor es constante e invalidante,
habitualmente referido como quemante, con exacerbaciones punzantes y empeora al más
mínimo roce local.
2 Tratamiento
a. El tratamiento de la neuralgia postherpética es dificultoso. Es posible que una tanda corta de
prednisona en la fase aguda disminuya la incidencia de neuralgia postherpética, por lo que este
tratamiento debe considerarse en ancianos con herpes zoster oftálmico sin contraindicaciones a
la administración de corticoides.
b. El aciclovir oral puede acortar la duración de la fase aguda del dolor pero no previene el
desarrollo del dolor crónico.
c. El tratamiento de la neuralgia postherpética establecida incluye medidas locales y
farmacoterapia.
(1) El masaje local, los ultrasonidos, el TENS o la aplicación de pomada local de
capsaicina tres veces al día pueden contribuir a conseguir cierta mejoría local.
(2) El tratamiento farmacológico habitual consiste en la administración de dosis bajas de
amitriptilina, 20-50 mg, unidas a fenotiacina, en dosis única nocturna.
(3) El ácido valproico y la gabapentina pueden utilizarse en caso de no respuesta o
intolerancia a la amitriptilina.
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