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FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA Y ENVÍO DE MUESTRAS A CONFIRMACIÓN
CASOS DE IRA GRAVE Y FALLECIDOS POR INFLUENZA
( COMPLETAR
CON LETRA IMPRENTA )
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Apellidos Paterno_______________________________ Apellido Materno: ___________________________________ Nombres: _____________________________
R.U.T.:
Edad:
_______________________________________ - _______
SEXO: Fem. 
Masc. 
Previsión_____________________________
________ años ______ meses ______ Fecha de Nacimiento: ________/__________/__________
DOMICILIO: Calle_____________________________________________________________________________________________ Nº _______________
COMUNA: _______________________________ Región______________________________ Teléfono fijo o celular: _________________ ___________________
Antecedentes de riesgo: Trabajador avícola o granjas de cerdos SI NO - Personal de Salud: SI NO - Embarazo SI NO Semanas gestación: ________
2. ANTECEDENTES CLÍNICOS.
Fecha inicio Síntomas _______/_______/_______
Criterios ETI
Síntomas
Fiebre (>o = 38,5ºC)
Fecha 1ª consulta _______/_______/_______
Neumonía
Criterios IRA Adultos
Síntomas
Si
Neumonía
Tos
Hipoxemia
Taquipnea
Cefalea
Deshidratación/rechazo alimentario
Hipotensión
Mialgias
Dificultad respiratoria
Disnea
Odinofagia
Compromiso hemodinámico
Consulta repetida por deterioro
clínico
Cianosis
Si
Criterios IRA Niños
Síntomas
No
Rinorrea/congestión nasal
Si
No
No
Hipoxemia
Consulta repetida por deterioro
clínico
Enfermedad de Base:
NO  - SI  Especifique: ____________________________________________________________________________
Hospitalización:
Se hospitaliza:
NO  - SI  Fecha hospitalización _____/_____/_____ Diagnóstico de Ingreso: _________________________________________
Unidad Intermedia:
NO 
Uso Antiviral:
NO  - SI  Fecha inicio: ______/______/_______
-
SI 
UCI: SI 
NO 
VM: SI  NO 
VAFO: SI  NO 
Antiviral: Oseltamivir 
ECMO: SI  NO 
Zanamivir 
Traslado Hospitalario:
NO  - SI  Nombre Hospital de Destino: ________________________________________ Fecha: ____/_____/_____
Fallecimiento:
NO  - SI  Fecha fallecimiento _______/______/______ Diagnóstico fallecimiento: _____________________________________
Antecedentes Vacunación: NO  - SI  Fecha vacunación: _______/_______/_______
3. IDENTIFICACION DE MUESTRAS Y EXÁMENES
Fecha obtención de la muestra: _______/_________/__________
Fecha envío muestra: _________/__________/__________
Virus detectado localmente:
Inmuno Fluorescencia: Influenza A
Influenza B
VRS
Adenovirus
Parainfluenza
Test Pack:
Influenza A
Influenza B
Negativo 
RT-PCR:
Influenza A (H1N1) pdm
Tipo de muestra:
Aspirado Nasofaríngeo  Tórulas Nasofaríngea  Biopsia o Tejido Pulmonar
Negativo Establecimiento: _______________
Establecimiento: _______________
Influenza A no subtipificable Negativo
Establecimiento: _______________

Otro:  ________________________________
Establecimiento: _____________________________________________________________________________ Fono________________________
Responsable de la notificación: _________________________________________________________________ Fecha notificación: _____/_____/_____