Download Declaración Jurada Renovación SAMO

(Modelo)
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE PARA
RENOVACION DEL SAMO
Yo,__________________________________________Representante
Legal
de la empresa ___________________________________ con RUC n°.___________________,
con
domicilio
legal
en:_____________________________;que para efectos de Renovación de
Acreditación de Servicios de Apoyo al Médico Ocupacional, que fuera
otorgada al Establecimiento ubicado en _______________________ con
Registro N°___________, de fecha ___________, otorgado por DIGESA:
Declaro bajo juramento:(Según corresponda: numeral 7 de Requisitos)

Contar con los mismos profesionales, para cuyo efecto adjunto las
constancias de habilidades de los siguientes profesionales:
…………..

Contar con los mismos equipos; al respecto, adjunto los certificados de
calibraciones y de mantenimiento vigentes de los siguientes equipos:
…………..

Haber cambiado al Médico Responsable,(o) personal de Salud, (o)
equipos del SAMO, en el tiempo de vigencia del Documento
de
Acreditación, Los cuales fueron aprobado con documento …………………
Adjunto las constancias de habilidades profesionales, certificados de
calibraciones y de mantenimiento vigentes(según corresponda).
………………….
Lima;
___________________________
Nombre y Firma del Representante Legal