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Vol. 12 – Núm. 9 – Octubre-Noviembre 2002
MEDIFAM 2002; 12: 557-562
HABLEMOS DE...
La tradición médica en Occidente
La profesión médica hoy: nueva llamada
de la tradición hipocrática
J. A. G IMÉNEZ MAS
Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Anatomía Patológica. Hospital
Royo Villanova / Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
Medical proffesionalism today: a new call from the
hippocratic tradition
RESUMEN
ABSTRACT
El avance científico y tecnológico ha exigido al
médico un alto grado de especialización que ha per mitido afrontar patologías hasta ahora inabordables
pero que, como contrapartida, ha modificado sustan cialmente la tradicional forma de entender la profe sión médica y ha deteriorado la relación médico-pa ciente. Estos cambios se iniciaron en el
Renacimiento y son la consecuencia de una concep ción mecanicista del mundo propio de esta época.
Desde entonces y de forma pendular, los médicos
vienen clamando por sus orígenes. Tras sucesivas
llamadas de la Tradición (Paracelso, Sydenham,
Hahnemann), hoy son las sociedades científicas in ternacionales EFIM (European Federation of Internal Medicine), ACP-ASIM (American College of
Physicians–American Society of Internal Medicine)
y ABIM (American Board of Internal Medicine), las
encargadas de dar este toque de atención para que
nuestra profesión, sin renunciar a sus avances, no
pierda los objetivos primordiales marcados ya desde
Hipócrates. La tradicional posición del médico es
demandada por la sociedad y prueba de ello es la
creciente demanda de medicinas no convencionales
(Medicina Natural, Homeopatía, Acupuntura) que
c o n s e rvan íntegro en su esencia el mensaje de la
Tradición. Urge recuperar para nuestra medicina
convencional este mensaje para lo que debería pro mocionarse el papel integrador de la Medicina Ge neral ya desde la enseñanza en las facultades y per mitir que la medicina de las especialidades continúe
su desarrollo pero en un complementario, aunque
trascendental, papel técnico.
Scientific and technological advances demands
to the physicians a specialized training that
allows facing complex pathologies. Regretably, the
traditional understanding of Medicine has been
much modified and the relationship between doc tors and patients has been damaged. These chan ges are the consequence of Renaissance mechani cism and from time to time in the history
physicians have called for their traditional ori gins. After Paracelso, Sydenham, Hahnemann, to day the international scientific societies E F I M
(European Federation of Internal Medicine), ACPASIM (American College of Physicians–American
Society of Internal Medicine) and ABIM (American
Board of Internal Medicine), have given us a touch
of attention in order to preserve our professiona lism and not to loose the principal objectives
already enounced by Hippocrates. Now a day pe ople demands more and more traditional medici ne assistance (Natural Medicine, Homeopathy,
Acupuncture) because a claim for the traditional
role of doctors. It urges to recover for our conven tional medicine the Hippocratic message by pro moting a General Medicine harmonizing role al ready from education at the university and
allowing that medicine specialties develop in a
complementary, but essential, technical role.
Aceptación: 23-05-02
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Palabras clave: Historia de la Medicina. Ética.
Educación médica. Medicina tradicional.
Key words: History of Medicine. Ethics. Medical
education. Traditional medicine.
INTRODUCCIÓN
con el bienestar de los pacientes y con los principios
básicos de justicia social.
Reconocer deficiencias como éstas puede ser una
buena razón para acercarnos, desde nuestra mentalidad de hombre moderno, a los conocimientos de las
Medicinas Tradicionales ya que si bien el hombre
primitivo carecía de la ingente información aportada
por el progreso de la ciencia, ésta nos ha inducido a
olvidar actitudes y procedimientos que los primeros
médicos utilizaban con destreza y que no siempre
fueron sustituidos eficazmente. Por otra parte, no
creo un desvarío pensar que el hombre de hoy posiblemente haya perdido sensibilidades y modos de
percibir como consecuencia de las tendencias dominantes de nuestra evolución filosófica y por una desmedida potenciación de la vertiente racionalista de
nuestra mente en detrimento de nuestras capacidades
intuitivas más sutiles. Una actitud, ajena a la prepotencia y reconocedora de los méritos de nuestros
ancestros, nos hará más fácil comprender cómo el
rico lenguaje de la Tradición fue capaz de iluminar
otras formas de entender la medicina que perdurando
miles de años resolvieron, con sus limitaciones (hoy
también las tenemos), los problemas de salud del
hombre de entonces.
No sin razón se ha dicho que la Historia es la parte
oculta del presente y éste no es sino una consecuencia del pasado. Ahondar en su conocimiento nos ayudaría a relativizar el dogmatismo con que contemplamos las evidencias científicas de hoy y sería el principio del fin de la prepotencia que tanto nos ha alejado del paciente. Así, desde nuestra perspectiva de
médicos del siglo XXI, cuando cada día más nos distanciamos en la forma y en el fondo de las actuaciones de quienes nos precedieron en el ejercicio de
curar las enfermedades, cuando sin haber resuelto
muchos de los problemas de antaño se nos han generado otros nuevos, yo me atrevería a proponer una
breve pausa para la reflexión e interrogarnos por la
Tradición que durante tantos años iluminó Occidente. ¿Cuál fue su relación con la medicina? ¿Qué
queda de ella en nuestra científica medicina?
El término “tradición” tiene acepciones diversas.
Comúnmente se aplica a una serie de costumbres más
o menos antiguas ligadas a un pueblo o etnia, que se
mantienen a través del tiempo. Podría ser equiparable
a folclore. Políticamente, el término tradicional se
asocia a actitudes conservadoras, poco proclives al
cambio. En el campo de la medicina se podría utilizar esta acepción para referirse a determinadas cos-
El enorme avance de las ciencias, sus sofisticadas
aplicaciones médicas e, incluso, sus evidentes éxitos
están trayendo, en paradójico contrasentido: el mayor
1
alejamiento médico-paciente nunca vivido en la historia de la Medicina, en todo caso sólo comparable al
vivido en la Edad Media como consecuencia del descrédito de una Medicina paralítica anclada dogmáticamente a las doctrinas de Galeno, desde hacía casi
mil años. Cualesquiera que sean los motivos de dicho
alejamiento, el hecho es que cada vez más, la población de los países civilizados, en un romántico retorno al pasado, busca nuevas y diferentes formas de
atención médica en las más antiguas concepciones de
2
la Medicina .
Sin embargo, nuestra moderna concepción de la
Medicina no halla fácil hueco para las viejas ideas
que, más que superadas, han sido simplemente apartadas, aniquilando de un golpe viejas e inútiles
supersticiones junto a profundas tradiciones que fueron consustanciales con el ser y el estar de la medicina hasta hace sólo tres o cuatro siglos.
Hablar de Medicina Tradicional no debería sólo
evocar a Oriente. También Occidente tuvo su Medicina Tradicional y en Europa arraigó un complejo
pensamiento médico, técnicamente desarrollado, que
se expandió geográficamente y se prolongó durante
siglos. La medicina actual de Occidente no surge
espontáneamente en el Renacimiento, necesariamente es hija de la Tradición, aunque la compleja y vertiginosa evolución del pensamiento humano de los
últimos siglos nos haya alejado de nuestros orígenes
y en el camino hayamos dejado cosas importantes.
Importantes deben de ser cuando las sociedades
médicas European Federation of Internal Medicine ,
American College of Physicians–American Society of
Internal Medicine (ACP-ASIM), y American Board
of Internal Medicine (ABIM), alarmadas por las
amenazas que se ciernen sobre la naturaleza de la
profesionalidad médica, han elaborado un código
que, invocando los principios de nuestra Tradición
médica hipocrática, pretende revalidar nuestro compromiso de confianza, honestidad y altruismo con el
paciente y con la sociedad para el nuevo milenio.
Este documento de consenso se ha publicado simultáneamente en las prestigiosas revistas Annals of
3
4
Internal Medicine y Lancet y va dirigido a diferentes culturas y sistemas políticos con la intención de
comprometer a los sistemas de salud y a los médicos
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tumbres médicas en un entorno dado. Sin embargo
cuando se habla de la Tradición ligada a las medicinas de los pueblos antiguos o primitivos la acepción
es otra y será preciso delimitar claramente desde el
principio este concepto ya que no hacerlo arriesgaría
el cabal entendimiento del contenido y fines de este
escrito.
Tradición, en este contexto, no será la mera preservación y continuación de usos, costumbres y
conocimientos históricos, como tampoco tendrá nada
en común con el folclore y lo folclórico. Tradición
(con T mayúscula) es la más profunda sabiduría antigua que, procediendo del principio de los tiempos, ha
sido transmitida generación tras generación, de
padres a hijos, de maestro a discípulo, sabiduría
perenne y universal, que conecta lo ancestral remoto
con lo próximo y actual. En este sentido Tradición
sólo hay una, común a todos los pueblos y a todos los
hombres y, aunque en determinadas culturas se manifieste con matices diferenciales, todas ellas compar5
ten lo más esencial .
En medicina, la Tradición se ha concretado en una
concepción supramaterial del ser humano, totalizadora (holística), y en la individualización de sus opciones terapéuticas como consecuencia de que la interacción del hombre con la causa patógena se manifiesta en cada ser de una forma original e irrepetible.
El hombre no sería un compuesto de partes (mente,
cuerpo, órganos, miembros, vísceras, etc.), sino un
todo integrado e indescomponible, insertado además
en el entorno familiar, social, cultural, cósmico y
espiritual. Estas circunstancias obligaron al médico a
saber no sólo Biología Médica, sino que su cuerpo
doctrinal incluiría además, y como mínimo, Filosofía, Teología, Astrología y Botánica, debiendo comprender la interacción de los elementos de la naturaleza, de la cual, el hombre sería parte constituyente.
La Medicina Occidental tiene su origen en Grecia.
De su mitología proceden Apolo, dios de la Medicina, su hijo Esculapio y los cuatro hijos de éste, que
simbolizan las principales ramas de la Medicina:
Hygieya (higiene, preservadora de la salud), Panacea
(lo que cura, el remedio para las enfermedades),
Macaon que practicaría la cirugía y Podalirio que
6
ejercería lo que hoy llamaríamos Medicina Interna .
Con Esculapio se iniciaría una filosofía naturalista en
la búsqueda del principio energético de toda creación, el soplo divino de la creación bíblica, filosofía
que encontraría realidad tangible en Hipócrates (460355 a de C.), padre de la Medicina Occidental, descendiente por vía directa de Esculapio y que representa el origen de la transmisión laica de los conoci7
mientos médicos. En el Corpus Hipocráticum , texto
en parte escrito por el propio Hipócrates y en parte
por sus seguidores, se dota a la Medicina de un método racional y experimental basado en sucesivas etapas del examen clínico: inspección, olfacción, auscultación, anamnesis y palpación, su actuación se
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fundamentaba en el principio ‘vis medicatrix natu rae’ según el cual, sería necesario favorecer las condiciones propicias para que la naturaleza actuara
favoreciendo la propia capacidad de reacción de
organismo, no oponiéndose a dicha tendencia natural, ‘primun non nocere’ y sabiendo abstenerse cuando la enfermedad no tuviera curación. La actuación
farmacológica se basaba en dos principios, ‘contraria
contrariis curantur’ , principio inspirador de la alopatía según el cual la acción del fármaco se oponía a la
acción de la enfermedad o del síntoma, y ‘similia
similibus curantur’, que inspiraría los tratamientos de
Paracelso en el principio del Renacimiento, y la
Homeopatía de Hanhemann en el siglo XIX, por el
cual el medicamento que tomado a dosis tóxicas
remedara el cuadro clínico de la enfermedad sería
capaz de estimular los mecanismos de curación si se
toma en dosis muy bajas. Toda actuación médica
debía ir enfocada a un tratamiento de la totalidad del
ser humano, tanto en su esfera física y psíquica como
de los elementos del entorno, género de vida, normas
higiénicas, etc., o sea bajo el principio de la individualización. El Juramento Hipocrático refleja la
visión ética basada en el amor al prójimo que para
Hipócrates debía presidir la relación médico-paciente. Esta actuación filantrópica demandaba del médico misericordia, humanidad y hacer propia la preocupación por el dolor ajeno. Donde hay amor al ‘Arte’
(de la Medicina) hay amor al hombre.
Estos principios de la Tradición médica se mantuvieron inmutables a través de los siglos, a pesar de los
avances y retrocesos que los sucesivos avatares históricos fueron imprimiendo a la Medicina Occidental
hasta la llegada del Renacimiento. La medicina egipcia incorporaría en Alejandría el complejo conocimiento ocultista procedente de Hermes Trismegisto,
8,9
tan opaco a nuestra manera de entender actual . La
10
medicina romana aportaría los primeros hospitales
11
12
y, además de nombres como Celso y Dioscórides ,
13,14
la polémica figura de Galeno cuyo saber fue respetado y considerado casi como intocable durante los
mil años que duró la Edad Media.
Tanto años de inmutabilidad produjeron un lamentable empobrecimiento de la Medicina, especialmente en Europa. Entre tanto, los árabes harían fructificar los conocimientos de la Grecia clásica y figuras
15
como Razhés, Avicena y los cordobeses Averroes y
16
Maimónides , transmitirían a la Europa pre-renacentista un maduro legado médico estrictamente fiel a
17
los principios de Hipócrates .
La primera llamada de la Tradición vendría casi
violentamente de la mano de Paracelso (1493-1541).
Tras el parón intelectual de la Edad Media y en el
seno de un descrédito y una bochornosa corrupción
de médicos y farmacéuticos, Felipe Aureolo Teofrasto Bombasto von Hoheheim, el llamado Paracelso,
plantó cara al dogmatismo inmovilista de la Medicina oficial renegando de la herencia galénica, cuyos
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libros quemó públicamente, y reivindicó los principios más genuinamente hipocráticos. Este médico
suizo, cirujano, alquimista, astrólogo, filósofo y gran
viajero, retomó los elementos más primitivos de la
Tradición médica occidental, con un extraordinario
compromiso ético con el enfermo basado en el amor,
la caridad y la compasión y entendió el ejercicio de la
9,13
Medicina como una actividad casi sacerdotal .
Nuevos tiempos habían de llegar que cambiarían
radicalmente la lenta evolución del pensamiento
humano. La invención de la imprenta, el descubrimiento de América, la nueva concepción de la estructura del universo, el fin de la hegemonía religiosa, la
constitución de las naciones y el fin del feudalismo,
el triunfo de los idiomas nacionales sobre el latín, el
individualismo y protagonismo personal frente al
camino de santidad y de salvación de las almas, la
ciencia moderna basada en hechos experimentales y
racionales, etc., todo ello en el escaso lapso de 100150 años y que fue causa y consecuencia del Renacimiento.
La Medicina de una sociedad no es sino una faceta más del pensamiento de la misma y tan profundos
cambios terminarían por influir radicalmente en ella.
El materialismo mecanicista influiría notablemente
en las nuevas concepciones de la medicina. Eran
tiempos de grandes descubrimientos médicos a partir
de los cuales se suponía que la mente humana podría
dominar al mundo y al hombre: Andreas Vesalio
(1514-1561) en la Anatomía, Ambrosio Paré (15071590) en la Cirugía, Girolamo Francastoro (14781553) en la teoría del contagio de las enfermedades,
William Harvey (1578-1657) en la circulación de la
sangre, Miguel Servet (1511-1553) en la circulación
cardio-pulmonar, Marcello Malpighio (1628-1694)
en la Histología, etc. Se empezaba a prescindir del
enfermo y de su sufrimiento, lo que importaba era la
enfermedad como entidad aislada, enfoque conceptual que se opondría frontalmente a los principios de
Hipócrates. Siguiendo a Galileo se pretendía explicar
la enfermedad a través de las matemáticas. Descartes
consideraba al organismo como un sistema físicomecánico y a la enfermedad como una avería en el
sistema. Se decía que los dientes son tijeras; el estómago, una botella; los intestinos y las glándulas, filtros; los vasos, simples tubos; el tórax, un fuelle; el
corazón, una bomba aspirante impelente..., es decir, el
más puro mecanicismo, en abierta confrontación con
18
el concepto holístico de la Medicina hipocrática .
La nueva llamada de la Tradición vendría esta vez
de la mano de Sydenham (1624-1689) que, ante tal
avalancha materialista preconizaría el mensaje hipocrático de sentarse a la cabecera del enfermo, escucharle y observarle y con sencillos remedios buscaría
18
curar alguna vez, aliviar muchas y consolar siempre ,
y todo ello sin desaprovechar su enorme experiencia
clínica para realizar las primeras descripciones patográficas de las enfermedades o ‘specie morbosa’
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sobre cuya idea asentaría el concepto de entidad anátomo-clínica del siglo siguiente y que constituiría lo
que después llamaríamos Anatomía Patológica o
19
simplemente Patología .
Nuevamente, al final del siglo XVIII surge un
médico alemán llamado Samuel Hahnemann (17551843) que frustrado por la práctica oficial de la medicina decidió dedicarse a la traducción de obras médi20
cas . Indagando en éstas encontró la descripción de
cómo la quina curaba el paludismo por un principio
de similitud, es decir, basándose en el principio de
que si la administración de dosis tóxicas de quina en
el sano produce síntomas similares a los del paludismo, la administración de pequeñas dosis de la misma
sería capaz de inducir la curación. Estos serían los
inicios de lo que este médico denominó Homeopatía.
Este principio de similitud o ‘similia similibus curan tur’ no era nuevo sino que venía ya de Hipócrates
aunque sería abandonada prácticamente hasta los
tiempos de Paracelso. Al principio de similitud se
añadieron otros como el de individualización terapéutica, el de infinitesimalidad y otros que, juntos,
edificaron un sistema terapéutico novedoso pero firmemente enraizado y continuista con la medicina
hipocrática clásica y paracélsica, de carácter holístico y respetuoso con la Tradición.
Vendrían nuevas técnicas exploratorias que afianzarían los métodos de Hipócrates: la percusión de
Corvisart, el estetoscopio de Laënec y la necropsia
moderna de Morgagni que, como libro abierto, mostraría las lesiones de los órganos y nos enseñaría a
relacionarlas entre sí y con la evolución clínica. Fue
el principio de la Anatomía Patológica y de una
Medicina basada en la lesión tisular. Vendría después
la Fisiología moderna de la mano de Claude Bernard,
la Microbiología con Pasteur, y Ramón y Cajal que al
establecer la neurona como unidad funcional de sistema nervioso abriría un tiempo nuevo para el conocimiento del funcionamiento normal y patológico del
cerebro. Ya más recientemente, la llegada de la
Radiología y sus sofisticados desarrollos posteriores
(TAC, RNM, etc.) nos permite examinar incruentamente casi todas las localizaciones anatómicas, complejas técnicas analíticas nos informan de las repercusiones fisiológicas de la enfermedad y la biología
y patología molecular abre insospechados horizontes
21
diagnósticos y terapéuticos .
Paradójicamente, ninguno de estos avances está
reñido con los principios tradicionales de la Medicina de Hipócrates, pero el complejo entramado de la
Medicina actual y la hipertrofia de la tecnología han
impuesto una fragmentación de sus conocimientos,
que dificulta una visión unitaria y espiritual del
paciente y de la enfermedad. En nombre de la razón
científica, nuestra Medicina Occidental ha desarrollado, una visión mecanicista y materialista incompatible con la Tradición, dejando de ser holística y olvidando que el paciente es una totalidad indescompoMEDIFAM 2002; 12 (9): 557-562
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nible. Las enfermedades psicosomáticas, tan frecuentes, son una buena expresión de la imprescindible
totalidad.
La medicina de las especialidades, que ha desplazado en gran parte a la Medicina General, terminó
por usurpar también la enseñanza. En muchas de
nuestras facultades se sigue realizando una docencia
fraccionada, con el burdo objetivo de que al final, la
suma de las partes constituya el saber propio del
médico general, lo que es simplemente el camino
inverso. Afortunadamente, siguiendo el camino marcado por otras universidades europeas y americanas,
en algunas universidades españolas se está introduciendo la enseñanza de la Medicina Familiar y
Comunitaria, unas veces a través de prácticas o como
asignatura opcional, lo que es claramente insuficien22
te, y otras como asignatura troncal .
En nuestra sociedad de hoy, la Medicina General
(Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina de
Atención Primaria) se mueve entre dos polos de fuerzas opuestas, por un lado la tendencia a negar su existencia que lleva al paciente a ver al médico de primaria como un muro interpuesto entre él y el especialista que es lo que él considera que necesita, y por otra
parte, el deseo vivamente manifestado de tener un
médico próximo, que dedique el tiempo necesario,
conozca a sus pacientes y a su entorno, y que sea
capaz de resolver sus problemas de forma integrada y
23
sin grandes sofisticaciones .
Esta actitud de preeminencia del especialista ha
llevado, en mayor o menor escala, al abandono de los
principios de la medicina hipocrática, principios integradores o totalizadores de la actividad médica que
requieren tiempo y una dedicación especial que la
sociedad empieza a echar en falta y a buscar fuera de
los cauces convencionales. Hoy las busca en las
medicinas no convencionales, llamadas alternativas y
complementarias, pero en el futuro (tal vez ya hoy)
pudieran ser otras honrosas titulaciones sanitarias
como Enfermería, Psicología, Farmacia, incluso
Óptica u otras (por no mencionar actividades llamadas eufemísticamente paramédicas, de dudosa cualificación) las que progresivamente sustituyan al médico en tan imprescindible lugar, modificando la tradi23
cional posición del médico ante la sociedad y cambiando el primordial papel que históricamente ha
jugado por un mero, aunque sofisticado y trascendental, oficio de técnico especialista, lo que equivaldría a dejar finalmente de conjugar el viejo binomio
cuidar-curar, tan bien armonizado por nuestros predecesores.
Es en este contexto donde surge la nueva llamada
de la Tradición que, en esta ocasión, viene de la mano
de las mencionadas sociedades internacionales de
3,4
Medicina Interna y que se plasma en tres principios
fundamentales: a) ante todo el bienestar del paciente;
b) promover la autonomía del paciente para que él,
sobre la base de una honesta y completa información,
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decida su mejor opción terapéutica; y c) promover la
justicia social poniendo al alcance de la mayoría los
recursos médicos y eliminando la discriminación.
Algo esencial debe estar en peligro cuando se han
tenido que formular obvios enunciados que debieran
estar implícitos en toda actuación médica. El primero de ellos es de raíz hipocrática clásica, el segundo
es directa consecuencia del primero pero que los
autores parece han querido subrayar específicamente,
lo que no es de extrañar dada la descarada influencia
que los intereses comerciales están ejerciendo sobre
los médicos (léase la demoledora editorial reciente24
mente aparecida en Lancet ). Finalmente, el tercer
principio, en países, como España, en donde existe
cobertura sanitaria universal, debería mover las
consciencias de nuestros administradores, muchos de
ellos médicos, para que se garantice que los recursos
sean gestionados honestamente, con equidad y dirigidos en beneficio exclusivo de los pacientes. Estos
principios se complementan con diez puntos de responsabilidad profesional que completan y matizan
los mencionados principios fundamentales.
Prescindir de la Tradición fue el gran error de
nuestra medicina que se inició hace 300 años con los
anatomistas del Renacimiento y que ha crecido día a
día con la complejidad técnica y la especialización.
Pero si en estos 300 años hemos perdido nuestras raíces tradicionales también, justo es reconocerlo,
hemos logrado avances científicos y técnicos de los
que cabe sentirse orgullosos. No se trata, en modo
alguno, de renunciar a nuestros avances que deben se
promocionados y dejarlos, en su faceta más técnica,
en manos de los médicos especialistas, pero habría
que potenciar, ya desde las facultades, la vocación y
22
la formación por la Medicina General con un profundo conocimiento de nuestra historia reciente y
antigua que incluyera la lectura comentada de los textos filosóficos básicos y de la Medicina Clásica así
como de las bases holísticas y espirituales comunes a
todas las Medicinas Tradicionales de las cuales también nosotros somos parte. En este contexto el estudio de dichas medicinas, de Oriente u Occidente,
dejaría de ser visto como algo exótico, extravagante y
marginal, se abriría una fecunda vía de complementación entre las distintas Medicinas y se recuperaría
nuevamente el espíritu de Hipócrates y nuestra conexión perdida con la Tradición.
CORRESPONDENCIA:
J. A. Giménez Mas
Servicio Anatomía Patológica
Hospital Royo Villanova
Avda. San Gregorio, 30
50015 Zaragoza
e-mail: [email protected]
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