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Formulario “Premios CEPSA al Valor Social”
MEMORIA DEL PROYECTO – “PREMIOS CEPSA AL VALOR SOCIAL”
Datos de la Institución
Nombre completo de la entidad: ...…...………………………........ (Acrónimo) ………………………………………………...
C.I.F ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Indique la clase de persona jurídica de la entidad:  Asociación
 Fundación
 Otro tipo de entidad
Fecha de constitución: ..................................................................................................................................
Inscrita en el Registro:  Nacional
 Autonómico
Nº de Registro .............
Objeto social: ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dirección: ....................................................................................................................................................
Municipio: ....................................................................................................................................................
Provincia: ....................................................................................................................................................
Persona de contacto: ………….........................................................................................................................
Teléfono: .....................................................................................................................................................
Fax: .............................................................................................................................................................
Web: ...........................................................................................................................................................
Correo electrónico: …….................................................................................................................................
Datos de los trabajadores que son “padrinos solidarios” del proyecto
Marcar con una X lo que proceda:
Empleado CEPSA Refinería “La Rábida”

Empleado CEPSA Química, Palos de la Frontera

Empleado Grupo CEPSA Comunidad de Madrid

Empleado CEPSA Refinería “Tenerife”

Empleado CEPSA Refinería “Gibraltar - San Roque”

Empleado CEPSA Química, Guadarranque

Empleado CEPSA Química, Puente Mayorga

Número de personas que apadrinan el proyecto: ……….…………………………………….........................................
Nombre y apellidos: .…...............................................................................................................................
D.N.I .......................................................................................................................................................
Nombre y apellidos: …................................................................................................................................
D.N.I .......................................................................................................................................................
Nombre y apellidos: …................................................................................................................................
D.N.I .......................................................................................................................................................
(Si los padrinos del proyecto son más de tres personas, se deberán incluir los datos de todos ellos – nombre, apellidos,
D.N.I – en un folio y adjuntarlo en este formulario).
Descripción del proyecto
Denominación:...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Personas y/o colectivos que se beneficiarán, indicando una estimación del número total de beneficiados:
................................................................................................................................................................
Financiación que se solicita (en euros) …......................................................................................................
Si el proyecto recibe ayuda económica de otras entidades, precisar la cuantía asignada y detallar a qué actividad
específica del proyecto destinaría la donación que se recibiera de CEPSA en caso de ganar):
...............................................................................................................................................................
Tiempo estimado de desarrollo: ……………….................................................................................................
Breve descripción del proyecto: ………………….....................................................................................………
Documentación complementaria que se deberá aportar junto a este formulario:
- Breve historia de la entidad (máximo 1 folio).
- Descripción del proyecto (máximo 5 folios).
- Presupuesto total detallado del proyecto.
- Estatutos Sociales y Memoria Anual de la entidad del último ejercicio.
- Cuentas anuales de la entidad aprobadas por el Patronato / Asamblea General y, en su caso, informe de auditoría.
Presentación de los proyectos
Entregar el proyecto en formato electrónico (imprescindible) y paginado.
A través de la web: www.valorsocialcepsa.com
A través de Intracepsa (empleados Grupo CEPSA), en formato word o pdf.
Personalmente, en el Departamento de Comunicación de su centro de trabajo.
Por correo postal, a la atención de Comunicación en el centro que corresponda.
Detalle de los centros de trabajo que participan
CEPSA Refinería “La Rábida”- Polígono Ind. Nuevo Puerto - 21810 Palos de la Frontera (Huelva).
CEPSA Química, Palos del Frontera - Polígono Nuevo Puerto, 21810 Palos de la Frontera (Huelva).
CEPSA - Avda. del Partenón, 12 - 4ª C - 28042 Madrid.
CEPSA Refinería “Tenerife” - Avda. Manuel Hermoso Rojas, 3 - 38005 Santa Cruz de Tenerife.
CEPSA Refinería “Gibraltar-San Roque” - Apartado, 31 - Puente Mayorga, s/n - 11360 San Roque.
CEPSA Química, Guadarranque - Polig. Ind. Guadarranque - 11360 San Roque.
CEPSA Química, Puente Mayorga - Puente Mayorga, s/n - 11360 San Roque.