Download VENCLEXTA Patient Authorization and Notice of Release of

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Autorización del Paciente y Aviso de Solicitud
Para Transmitir Información Médica a Genentech
Access Solutions y a Genentech® Access to Care
Foundation (PAN)
Teléfono: (888) 249-4918 Fax: (877) 313-2659
Genentech-Access.com/VENCLEXTA
ACS/050416/0080(2) 02/17
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Información que puede usarse o divulgarse
Indico que mi(s) proveedor(es) de atención médica y/o plan(es) de salud compartan
la siguiente información con Genentech Access Solutions y/o GATCF:
 Información médica relacionada con mi tratamiento con los productos de Genentech, incluidos diagnósticos
y recetas relevantes
 Información sobre los beneficios de mi plan de salud, incluidos mis deducibles y costos de bolsillo de por
vida y anuales anticipados
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Lea cuidadosamente este formulario.
Si tiene preguntas, comuníquese al consultorio de su proveedor de atención médica o
llámenos al número telefónico que aparece en la parte superior de esta página.
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VENCLEXTA Access Solutions es un programa gratuito de Genentech para usted.
Genentech Access Solutions trabaja para ayudarlo a entender cómo pagar su producto de Genentech. Ayudamos a
las personas que cuentan con un plan de salud y a quienes no lo tienen.
Si no tiene un plan de salud, o si su plan no pagará por sus productos de Genentech, es posible que Genentech
pueda ayudarlo. Si cumple con ciertos criterios, podemos proporcionarle el medicamento en forma gratuita. Esto
se hace a través de Genentech® Access to Care Foundation (GATCF).
Genentech Access Solutions y GATCF se toman en serio la privacidad del paciente. Reconocemos que su información
médica es sensible y tomamos los pasos necesarios para protegerla y mantenerla confidencial. Para que Genentech
Access Solutions pueda ayudarlo, necesitaremos ver, usar y revelar parte de su información personal identificable
(personally identifiable information, PII), que incluye información médica. Con la firma de este formulario, usted
indica a su proveedor de atención médica y a su plan de salud que nos transmita cierta PII y nos autoriza a usar
y volver a revelar su PII según sea necesario para ayudarlo. Una vez que firme este formulario y se nos devuelva,
o usted o su proveedor de atención médica en su nombre nos lo envíen electrónicamente, podemos empezar
a ayudarlo. Usted puede optar por no firmar este formulario; sin embargo, tenga en cuenta que no podemos
ayudarlo si no ha firmado el formulario.
Autorización del Paciente y Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica
Teléfono: (888) 249-4918 Fax: (877) 313-2659 Genentech-Access.com/VENCLEXTA
ACS/050416/0080(2) 02/17
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Quién puede ver y usar mi PII
Autorizo a Genentech Access Solutions y/o GATCF a usar y volver a revelar mi PII a Agentes, afiliadas y proveedores que
ayuden a Genentech Access Solutions y/o GATCF; y a mi(s) proveedor(es) de atención médica, entidades de atención
médica, farmacias y plan(es) de salud a los efectos de facilitar mi acceso a los productos de Genentech, que incluye:
 C oordinar el surtido de mi receta a través
 Coordinar con mi plan de salud para comprender
de una farmacia
la cobertura para productos de Genentech
 Para fines administrativos que respaldan
 Presentar solicitudes a la GATCF
Genentech Access Solutions y GATCF
 Determinar la elegibilidad para formas alternativas
de cobertura y fuentes de financiamiento para mis
medicamentos de Genentech
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Avisos
Este PAN tendrá una vigencia de 3 años desde la fecha de la firma o la fecha de la última inscripción, lo que ocurra
primero, excepto que la ley exija un período menor.
Entiendo que si soy residente del estado de Maryland, la presente autorización tendrá una validez no mayor
a 1 año desde la fecha de su firma.
Una vez que firme este formulario PAN y se transmita mi PII a Genentech Access Solutions y/o GATCF, comprendo que
la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act,
HIPAA) ya no podrá proteger la PII divulgada a Genentech Access Solutions y/o GATCF por mi proveedor de atención
médica u otras personas cubiertas por las leyes de la HIPAA porque Genentech Access Solutions y GATCF no están
cubiertos por la HIPAA. Sé que Genentech Access Solutions y GATCF se comprometen a proteger mi información y a
mantenerla segura y confidencial mientras es recopilada o utilizada para ayudarme y que el uso y la divulgación de mi
información se limitará a lo descrito anteriormente.
Comprendo que puedo negarme a firmar este formulario PAN. También comprendo que puedo cancelar este
formulario PAN en cualquier momento y por cualquier motivo. Comprendo que esta cancelación significa que
Genentech Access Solutions y/o GATCF ya no utilizarán ni compartirán mi PII, pero no aplica a la PII ya utilizada o
compartida. Para cancelar este formulario PAN, debo enviar una notificación por escrito a Genentech. Puedo enviarlo
por fax o por correo postal a la dirección que se muestra en esta página. Si cancelo este formulario PAN, comprendo
que Genentech Access Solutions y GATCF ya no podrán ayudarme con el acceso a mi(s) producto(s) de Genentech.
El domicilio para Genentech Access Solutions y GATCF es 1 DNA Way, Mail Stop #858a, South San Francisco, CA 940804990. El número de fax para Genentech Access Solutions y GATCF es (877) 313-2659.
Comprendo que, como paciente o firmante, tengo derecho a obtener una copia de este formulario PAN firmado
durante el período de vigencia.
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Aceptación de distribución
Si recibo productos gratuitos de la GATCF, no venderé ni distribuiré los productos de Genentech. Entiendo que es ilegal
hacerlo. Soy responsable de asegurarme de que cualquier producto de Genentech se envíe a una dirección segura
cuando me hagan el envío. Sé que es mi deber controlar cualquier producto de Genentech mientras esté en mi poder.
La sección 5 de la página siguiente es obligatoria.
Este aviso por escrito se debe firmar, fechar y enviar
por correo postal, fax o electrónicamente a:
Genentech Access Solutions
1 DNA Way, Mail Stop #858a, South San Francisco, CA 94080-4990
Fax: (877) 313-2659
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Autorización del Paciente y Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica
Teléfono: (888) 249-4918 Fax: (877) 313-2659 Genentech-Access.com/VENCLEXTA
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Firma y fecha
(Obligatorio para obtener la ayuda de Genentech Access Solutions y Genentech
Access to Care Foundation)*
Complete toda la información a continuación. Asegúrese de firmar y fechar este
formulario. Si no lo hace, se podría retrasar el proceso para brindarle ayuda.
Obligatorio:
Opcional:
Nombre del paciente,
en letra de imprenta
Apellido Nombre Fecha de Nacimiento
Firma del Paciente o de la Persona Legalmente Autorizada Fecha de la Firma
Nombre de la
persona que firma
(de no ser el paciente),
en letra de imprenta
 Se puede dejar un mensaje
detallado†:
Autorizo a Genentech Access Solutions/
la GATCF a dejar un mensaje detallado
en el siguiente número:
Apellido Nombre Relación con el Paciente *Si se comete un error, la persona que firma el formulario PAN debe corregir la información e ingresar una única línea en el error y colocar las iniciales. Se debe volver a escribir la información
correcta al lado del error. No se aceptarán otras formas de corrección, tal como tachar palabras o usar corrector.
†
Al proporcionar mi número de teléfono, autorizo a Genentech a utilizar marcadores automáticos, mensajes pregrabados y mensajes de voz artificial para comunicarse conmigo. Comprendo
que estas llamadas/estos mensajes de texto pueden mencionar el nombre de productos o servicios de Genentech, detalles sobre la cobertura de mi seguro y el nombre de mi médico.
Comprendo que no estoy obligado a dar mi consentimiento para que se comuniquen conmigo por teléfono o mensaje de texto como condición de compra de los productos de Genentech o
de la inscripción en Genentech Access Solutions o GATCF.
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Información financiera (GATCF únicamente)
Ingresos familiares totales correspondientes al año calendario previo: $
Lea el siguiente testimonio: Comprendo que para reunir los requisitos a fin de recibir medicamentos gratuitos, la
GATCF tiene ciertos criterios que se deben cumplir, lo que incluye los ingresos. Certifico que mi declaración anterior de
mis ingresos familiares totales anuales correspondientes al año calendario previo es verdadera, y que no cuento con
recursos económicos ni cobertura de seguro para pagar los productos de Genentech. Sé que la GATCF podría solicitarme
una copia de mi formulario IRS 1040 u otra prueba de mis ingresos para propósitos de auditoría. Estoy de acuerdo con
proporcionar en forma oportuna mis documentos financieros, si me los solicitan. Además, notificaré inmediatamente a
la GATCF si cambia mi situación de seguro. Tenga en cuenta que la GATCF ejercerá todos los recursos legales apropiados,
lo que incluye un juicio de indemnización por daños y perjuicios, en el caso de que la GATCF determine que esta
certificación es falsa o que la declaración financiera es falsa o inexacta. Al firmar este testimonio, certifico que el monto de
mis ingresos familiares anuales declarados arriba es verdadero y exacto, a mi leal saber y entender.
Elija inscribirse al
firmar y fechar aquí
Firma del Paciente o de la Persona Legalmente Autorizada Fecha de la Firma
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Autorización del Paciente y Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica
Teléfono: (888) 249-4918 Fax: (877) 313-2659 Genentech-Access.com/VENCLEXTA
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Formulario para recibir material de marketing y de inscripcion en el
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programa para pacientes
Deseo inscribirme en el programa de marketing gratuito y opcional y de apoyo para enfermeros y para el producto para
pacientes de AbbVie Inc. (“AbbVie”), Genentech USA, Inc. (“Genentech”) y sus agentes. Comprendo que el objeto de este
consentimiento (“Consentimiento”) es otorgar mi permiso para inscribirme en el programa de apoyo para el producto y
recibir las comunicaciones que se describen a continuación, además de permitir el uso de mi información personal para recibir
material de marketing, según la descripción que figura abajo.
Por el presente, autorizo a AbbVie y Genentech a usar, divulgar y/o transferir la información personal que proveo en
este formulario: (1) para inscribirme en el programa de apoyo para enfermeros y para el producto; (2) para contactarme
y brindarme material informativo y de marketing relacionado con mi afección o tratamiento usando la información de
contacto que proveo, y (3) para utilizar ciertas partes de mi información personal que no puedan identificarme para análisis
relacionados con el acceso, el uso y la adhesión del paciente a VENCLEXTA™ (venetoclax).
Asimismo, por el presente autorizo a AbbVie y Genentech a divulgar que me he inscrito en este programa a mis proveedores
de atención médica y a las farmacias especializadas en oncología que proveen mis recetas de VENCLEXTA.
Para cancelar este Consentimiento, puedo comunicarme al (888) 857-0634. Comprendo que, si lo cancelo, dejaré de recibir
material de marketing del producto por parte de AbbVie, Genentech o sus agentes y que se cancelará mi inscripción en los
programas de apoyo para el producto. Tengo derecho a recibir una copia de mi Consentimiento y conozco los términos
de la política de privacidad, disponible en VENCLEXTA.com, que menciona cómo puede utilizarse mi información personal.
Comprendo que no tengo la obligación de firmar el presente formulario de consentimiento, que no afecta el suministro de
mi medicamento y que no es necesario para recibir asistencia de VENCLEXTA Access Solutions, un servicio de Genentech.
Por medio de la firma de este documento, acepto las declaraciones antes mencionadas.
Elija inscribirse al
firmar y fechar aquí
Firma del Paciente o de la Persona Legalmente Autorizada
Fecha de la Firma
Si este formulario lo completó una persona legalmente autorizada, escriba el nombre y el número de teléfono
a continuación:
Nombre de la Persona Legalmente Autorizada: Teléfono de la Persona Legalmente Autorizada: Dirección de la Persona Legalmente Autorizada: Información del Paciente–Complete
Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Sexo:  Masculino  Femenino
Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono particular: Teléfono celular: Correo electrónico: ¿Le podemos dejar mensajes telefónicos?  Sí  No
¿Podemos hablar de usted y la inscripción con su cuidador?  Sí  No
Nombre del cuidador: Relación con el paciente: Teléfono del cuidador: ¿Solicitó asistencia financiera?  Sí  No
Información del Profesional que Extiende las Recetas–Complete
Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Ubicación del consultorio: Teléfono: Fax: VENCLEXTA y su logotipo son marcas registradas de AbbVie, Inc.
El logotipo de Access Solutions es una marca comercial registrada de Genentech, Inc.
©2017 AbbVie Inc., North Chicago, IL y Genentech USA, Inc., So. San Francisco, CA
Todos los derechos reservados.
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