Download entrevista clínica - Consejo General de la Psicología de España

EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD
DE LA PSICOTERAPIA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Javier García-Campayo
Servicio de Psiquiatría
Hospital Miguel Servet
Universidad de Zaragoza
INDICE
 El problema de la demanda
 El problema de la eficacia
 El problema del coste-efectividad
 Conclusiones
EL PROBLEMA DE LA
DEMANDA
ENFERMEDADES QUE CAUSARAN
DISCAPACIDAD (OMS, 2020)
ENFERMEDAD
AÑOS
DISCAPACIDAD
PORCENTAJE
Depresión
50,8
26,9%
Anemia ferropénica 22
11,6%
Caidas
22
11,6%
Abuso de alcohol
15,8
8,3%
EPOC
14,7
7,8%
Trast bipolar
14,7
7,8%
Enf congenitas
13,5
7,1%
Osteoartrosis
13,5
7.1%
Esquizofrenia
12,1
6,4%
TOC
10,2
5,4%
PATOLOGIA PSIQUIATRICA
EN ATENCION PRIMARIA
 PRESENTAN MALESTAR PSICOLÓGICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA: 25-33%
 El 80-90% son depresión-ansiedad
 >50% depresión leve
 Patología subumbral: 10%
 TASA CONSULTA POBLACION ESPAÑOLA DOBLE QUE EN
OTROS PAISES (6/año en UK frente a 12/año en España)
García Campayo J, et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 348-53
DERIVACIÓN A SALUD
MENTAL
Extraordinariamente variable entre países, servicios y profesionales
Media: 5% (rango: 1-10% internacional) total pacientes vistos en AP
Médicos de familia ven 95% patología psiquiatrica
Incrementar plantillas psiquiatras/psicólogos no resolvería la extraordinaria
demanda: se requieren otros métodos
MULTIPLICAR x 20 plantillas actuales.
Además - la PATOLOGIA NO DETECTADA Y
- la QUE NO CONSULTA
EL PROBLEMA DE LA
EFICACIA
GUIA NICE: Depresión leve
- No recomienda tratamiento farmacológico
- Tratamientos recomendados:
-
Observación expectante
Ejercicio
Autoayuda
Psicoterapias breves
Psicoterapia por ordenador
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO: Antidepresivos
 No recomendado en depresión leve (NO MEJOR QUE
PLACEBO)
 El más utilizado
 RAZONES:





El más sencillo
El más breve
Escasos efectos secundarios (nuevos antidepresivos)
Relativamente barato (<20E/mes)
Demanda social del paciente (poco esfuerzo)
OBSERVACIÓN EXPECTANTE
 CONCEPTO: Citar periódicamente, evaluando sin intervenir
 RAZON: LA MITAD REMITE ESPONTANEAMENTE,
difícil identificar quienes
 REQUIERE:
Aceptación del paciente
 Intervención proactiva por médico de familia (más trabajo).
LO FACIL ES SIMPLEMENTE NO CITAR:
Cualquier intervención TIENE QUE QUITARLE TRABAJO AL
MEDICO

EJERCICIO FISICO
 CONCEPTO:



TIPO: Ejercicio aeróbico
TIEMPO y FRECUENCIA: 30-45mn, 3 veces por semana
EFECTO: A las 8-12 semanas
 EFICACIA en depresión leve-moderada (similar a
farmacoterapia o psicoterapia)
 INDICACION SISTEMATICA EN DEPRESION (modulo
de activación física en psicoterapia)
Dunn AL, et al. Am J Prev Med. 2005;28:1-8
AUTOAYUDA
 CONCEPTO: Autoayuda o terapia online de como mínimo 6 semanas.
 INDICACIÓN:


Depresión leve: Tto exclusivo
Depresion moderada: Tto coadyuvante
 CONTENIDO: Terapia cognitivo-conductual (mindfulness/ACT)
 ESTRUCTURADA y GUIADA: No eficaces libros de autoayuda sin
supervisión
 Aumenta intensidad incrementando sesiones o tiempo de terapeuta y
pasando de grupal a individual
PSICOTERAPIAS BREVES
COUNSELLING
 Podría traducirse como "ayuda personal“ (más que consejo)
 No es estrictamente terapia, sino un enfoque educativo para afrontar las
dificultades puntuales que pueden surgir en la vida.
NO SIEMPRE IMPARTEN PROFESIONALES SANITARIOS
 Se trata de que el cliente disponga de más posibilidades de elección en
momentos críticos.
 Es un tipo de intervención personal, estrictamente individual
 Intervención breve (3-6 sesiones, 30-45 mn)
 Nulo arraigo en España
PSICOTERAPIA DE RESOLUCIÓN
DE PROBLEMAS
TERAPIA RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
 Estudios eficacia ansiedad/depresión leve-moderada: mantenida a 6-12
meses
 4-6 sesiones de 30 mn (puede hacerse en grupos)
 ADMINISTRACIÓN: Médicos, enfermeras, trabajadores sociales,
psicólogos, educadores (misma eficacia)
 Tan eficaz como tt farmacologico a corto, más eficaz a largo plazo
 CAUSA NO IMPLANTACION: Sencillo para psicólogos, difícil
enfermeria, médicos no tienen tiempo
Cuijpers P, et al. Problem solving therapies for depression: a metaanalysis. Eur Psychiatry. 2007;22:9-15.
TERAPIAS BASADAS EN
MINDFULNESS
 Meta análisis eficacia ansiedad: mantenida a 6-12 meses
 8 sesiones de 90 mn en grupos de 10-15 individuos
 Eficaz en rumiaciones, autocritica, baja autoestima
(RECAIDA DEPRESIVA, según NICE)
 Magnitud efecto frente a placebo: 0.83
 Puede ir aislada, en contexto de ACT o MBCT
Vollestad J, et al. Br J Clin Psychol 2012; 51: 239-60
OTRAS TERAPIAS ¿demasiado
especializadas para primaria?
 COGNITIVA-CONDUCTUAL:



El problema es el concepto de breve
Es la más efectiva en algunos estudios, en TODOS la más cara
Coste depende de quien la imparta (trabajadores sociales,
enfermeras) y la duración
 INTERPERSONAL:


No hay personal especializado
Apenas estudios en atención primaria
EFICACIA COMPARADA
PSICOTERAPIAS ATENCION
PRIMARIA
 META-ANALISIS: 34 estudios (N=3962 pacientes): 13 CBT, 12 TRP y 8
COUNS
 MAGNITUD EFECTO: CBT (d -0.26), COUNS (d -0.32) y TRP (d -0.21)
 Controlando por diagnóstico, metaregresión no encuentra dferencias entre CBT,
counselling y PST.
 CONCLUSIONS: Todas eficaces pero con pequeña ME. Unica excepción CBT
para ansiedad (d=-1,08)
Cape J, et al. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary
care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med. 2010;8:38
PSICOTERAPIAS POR
ORDENADOR
CONCEPTO DE PSICOTERAPIA
ASISTIDA POR ORDENADOR
 Programa de psicoterapia que usa respuestas paciente para realizar toma
decisiones respecto al tratamiento

Excluye videoconferencias, programas de biblioterapia, chats, grupos de
apoyo, etc.
 Sesiones cortas (30-45 mn), frecuencia una vez por semana, durante
unos 3-6 meses
 Gran accesibilidad espacial y horaria, disminución estigma, abandonos
razonables (30%)
 Gran aceptación por pacientes y médicos
ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN
PROGRAMA ORDENADOR
 1.- Screening: Cuestionario para detectar el grado de su sintomatología.
 2.- Componente cognitivo: Psicoeducación/terapia basada en teoría
cognitiva
 3.- Comprobación de conceptos y compromiso de participación
 4.- Tareas para casa (intersesión): Nuclear. Bien definida y evaluable
 5.- Modelos de identificación: Vídeos interactivos que muestran
diferentes características socio-demográficas, entornos
 6.- Prevención de recaídas
BEATING THE BLUES
BLUES BEGONE
SONREIR ES DIVERTIDO
EFICACIA
 Eficacia satisfactoria en depresión leve y moderada (magnitud del efecto: 1)
 NICE recomienda uso de estos programas ("Beating the Blues")
 No solo en AP, también en los servicios de salud mental (previo a psiquiatra o
psicólogo)
 Se ha evaluado en RCT y en estudios naturalísticos
 La eficacia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento
 Se considera existen 2 tipos:


GUIADA: Baja intensidad (<3h) y alta intensidad (>3h)
AUTOGUIADA
VENTAJAS
 Accesibilidad
 Coste/efectividad
 Aumento frecuencia de contacto terapéutico
 Facilita comunicación en personas con déficit de conductas
asertivas
 La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la
confidencialidad y la autorrevelación.
INCONVENIENTES
 Dificultad buena relación terapéutica
 Ausencia de espontaneidad/naturalidad.
 Pacientes no aceptan demoras excesivas en el correo
 Dificultad en la evaluación del paciente
 Estandarización de la Terapia (no se ajusta a necesidades)
 Motivar a los pacientes para tareas para casa
 La "invisibilidad" del terapeuta: ansiedad o confusión
EL PROBLEMA DEL COSTEEFECTIVIDAD
COSTE-EFECTIVIDAD PSICOTERAPIAS
EN ATENCION PRIMARIA
 - Diferentes psicoterapias evaluadas (cognitiva, interpersonal, pareja)
vs usual care (medico de familia)
 - PSICOTERAPIAS (cognitiva, interpersonal): Significativamente
mas caro que UC, mas caro que tratamiento farmacologico
 - COUNSELLING tan barato como usual, pero NO MAS eficaz
 - No claras conclusiones, limitaciones metodológicas
Bosmans JE, et al. Are psychological treatments for depression in primary care
cost-effective? Ment Health Policy Econ. 2008;11:3-15.
COSTE-EFECTIVIDAD DE LA
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN
- SCREENING OPORTUNISTA:
Detección depresión subumbral
+
- PSICOTERAPIA DE MINIMO
CONTACTO
- Coste-effectivo en prevención depresión
Van den Berg et al. PLoS One. 2011;6(8):e22884
MODELOS DE STEPPED-CARE
- PRIMER PASO: Observación expectante
- SEGUNDO PASO: Psicoterapia por ordenador (ES LA CLAVE
DEL MODELO)
- TERCER PASO: Psicoterapia breve cara a cara
- CUARTO PASO: Psicoterapia mayor duración + psicofarmacos
CARE MANAGER: Monitorizada por enfermera sube de nivel
van Straten A, et al. Stepped care for depression in primary care: what should be offered
and how? Med J Aust. 2010;192(11 Suppl):S36-9.
CONCLUSIONES
 Abandonada la idea de que la solución sea incremento de plantilla
 NO incremento psicólogos, como mucho enfermeras entrenadas o lay
people
 Aceptación general: STEPPED-CARE
 Estudios coste-efectividad del modelo completo (no de terapias aisladas)
 DECISION CLARA hacia nuevas tecnologías (SMARTPHONE es el
futuro)