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MORTALIDAD Y NUEVAS FRACTURAS EN PACIENTES CON FRACTURA DE
CADERA PERTENECIENTES A UN SISTEMA CERRADO DE SALUD A DOS
AÑOS DE SEGUIMIENTO
1
Diehl María, 2Beratarrechea Andrea, 2Saimovici Javier, 4Pace Natalia, 4Giardini Gimena,
2
Trossero Adriana, 3Sancineto Carlos, 3Piccaluga Francisco, 1Plantalech Luisa.
1
Servicio de Endocrinología (Osteopatías Metabólicas),
2
Servicio de Clínica Médica,
3
Servicio de Ortopedia y Traumatología
4
Área de Programas Médicos del Plan de Salud
Hospital Italiano de Buenos Aires
Correspondencia a Maria Diehl: [email protected]
Servicio de Endocrinología. Sección de Osteopatías Metabólicas.
Gascón 450 (C1181ACH) Ciudad de Buenos Aires 4959-0200. Int 4859
Andrea Beratarrechea: [email protected]
Javier Saimovici: [email protected]
Natalia Pace: [email protected]
Gimena Giardini: [email protected]
Adriana Trossero: [email protected]
Carlos Sancineto: [email protected]
Francisco Piccaluga: [email protected]
Luisa Plantalech: luisa. [email protected]
Este estudio ha sido sustentado por el Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires.
TRABAJO ACEPTADO CON EL
N° 345, TEMAS
LIBRES, CADERA.
Resumen
Introducción La tasa de mortalidad en mayores de 75 años en nuestro país es 8,8% al año.
La fractura de cadera (FxC) se asocia a un aumento de mortalidad (hasta 30 % / año). El
objetivo fue evaluar mortalidad y nuevas fracturas (NFx) en pacientes de un sistema
cerrado de salud.
Métodos Se identificaron los pacientes internados por FxC en el 2006 mediante la Historia
Clínica Electrónica. Fueron seguidos desde la FxC hasta su muerte o el 1º julio de 2009.
Se evaluaron tasas de mortalidad y de NFx expresadas en 100/p-año con 95% IC. Mediante
el modelo de riesgo proporcional Cox uni y multivariado se establecieron los factores que
predicen mortalidad.
Resultados Se registraron 124 pacientes (79% mujeres) de x 79.4 (8.7) años, seguidos
durante 2.33 (1) años Presentaban demencia el 20%, diagnóstico de osteoporosis el 30% .El
28,9% recibió bifosfonatos posterior
a la FxC. La mortalidad fue 1,6% durante la
internación, 16,2% al año y 25.8 % durante el seguimiento [tasa de 11 /100 p-año (7-15)].
La mortalidad fue mayor en hombres durante el primer año. La edad [AHR 1.07 (1.01-1.13)
por año de aumento], demencia [AHR 2,34 (1,06-5,14)] y coronariopatía [AHR 2,94 (1.326,5)] fueron los factores que predijeron mortalidad.
Un 17% presentó NFx [incidencia de 7,25/100 p/ año (4,7-11,1)].La tasa de FxC contralateral fue de 7,3 %, la incidencia de 3,22/100 p/año, sin observarse incremento de la
mortalidad.
Conclusión La tasa de mortalidad de la población se duplica durante el primer año por el
evento FxC y disminuye a las habituales a partir del segundo. Los pacientes varones,
añosos, con demencia y coronariopatía, constituyen la población de alto riesgo. Las tasas de
mortalidad asociada a la cirugía y de nuevas fracturas coinciden con otras estadísticas. Se
destaca el sub tratamiento de osteoporosis en esta observación.
Palabras claves: fractura de cadera, mortalidad, bifosfonatos, nuevas fracturas por
fragilidad, osteoporosis.
INTRODUCCION
Las fracturas del fémur proximal se asocian a dependencia, invalidez y mortalidad12. La
tasa de mortalidad en mayores de 75 años en nuestro país es 8,8% al año. La fractura de
cadera (FxC) se asocia a un aumento de mortalidad (hasta 30 % / año en la mayoría de las
publicaciones) 12, 2
Los pacientes que sobreviven presentan complicaciones: el 40% camina con ayuda
mecánica, el 60% requiere asistencia y el 33% necesita internación en hogares o es
totalmente dependiente
12.
Por otra parte entre un 5 y un 15 % de los casos presenta una
segunda FxC asociada a una mayor tasa de mortalidad 12,2,7 Tomado en su conjunto las FxC
generan un requerimiento importante de recursos de salud.
Las fracturas asociadas a osteoporosis son frecuentes y se espera que su prevalencia
aumente con el envejecimiento de la población.12 Los pacientes con una FxC tienen 2,5
veces más riesgo de presentarlas que controles de igual edad sin este antecedente6. Sin
embargo un alto porcentaje de los mismos se encuentra sin diagnóstico y no recibe
tratamiento para osteoporosis. Los bifosfonatos (BF) son una opción terapéutica que ha
probado ser de utilidad en pacientes con osteoporosis. Se ha descripto una reducción del
riesgo de fractura de cadera del 20 al 40 %12, 21 y de fracturas vertebrales del 40 al 70 %7.
La incidencia de FxC ha sido evaluada en distintas ciudades de nuestro país1,5,23,24,28,31 pero
los reportes sobre mortalidad son escasos. No hay datos publicados sobre nuevas fracturas y
tratamiento por osteoporosis luego de una FxC.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la mortalidad, incidencia de nuevas fracturas y
tratamiento con BF luego de una FxC en una población de pacientes pertenecientes a un
sistema cerrado de salud de la ciudad de Buenos Aires.
MATERIALES Y METODOS
Diseño: Estudio observacional
Población y Muestra
Se seleccionaron a todos los afiliados activos del padrón de un sistema cerrado de salud de
la ciudad de Buenos Aires que presentaron una internación hospitalaria por FxC medial o
lateral , mayores de 50 años en el período comprendido desde el 01/01/2006 al 31/12/2006.
Se excluyeron pacientes que presentaron fractura patológica o secundaria a traumatismos
de alto impacto.
Con estos criterios, se conformó una cohorte compuesta por 124 pacientes internados la
cual fue seguida desde el momento de la fractura hasta el 01/07/2009 o el fallecimiento del
paciente.
Muestra
Se aplico un procedimiento de muestreo no probabilístico consecutivo incluyéndose el total
de los pacientes internados por una FxC lateral o medial durante el 2006
Estrategia de recolección de los datos. Bases de Datos y Registros Médicos
La recolección de los datos se realizó en forma retrospectiva utilizando bases de datos
secundarias para la identificación de la cohorte y para el seguimiento de los pacientes. La
Historia Clínica Electrónica (HCE) funciona como único repositorio de información de
todo lo que le ocurre al paciente durante el circuito hospitalario.
Durante la internación hospitalaria de un paciente se genera en este sistema una epicrisis
con todos los diagnósticos derivados de la misma y los antecedentes que presenta el
paciente al momento de la fractura. Los diagnósticos que generan el evento internación son
codificados, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9) y son
registrados en la HCE. Se identificaron todos los pacientes internados durante el 2006 con
diagnóstico de FxC codificados por ICD-9 con los códigos 820, 821. La mortalidad de los
pacientes se obtuvo del registro de mortalidad del sistema de salud. Aquellos pacientes que
habían sido dados de baja fueron contactados telefónicamente para constatar si se había
producido la muerte. Datos sobre una segunda FxC y otras fracturas clínicas, fueron
obtenidos de la HCE.
Estadística descriptiva Se expresaron las variables continuas con media y desvío estándar
cuando la distribución de las mismas era normal y mediana y rango intercuartílico cuando
era asimétrica. Las variables categóricas se expresaron en proporciones con su intervalo de
confianza del 95%.
Estadística Analítica Se calcularon las densidades de incidencia de mortalidad por cualquier
causa, e incidencia de segunda fractura de cadera y fracturas clínicas posteriores en
pacientes con FC. Las mismas fueron expresadas en personas-año (/100 p-año) con su IC
95%.
Las curvas de mortalidad, incidencia de una segunda FC fueron delineadas mediante el
método de Kaplan-Meier. Se estimo la sobrevida mediante Kaplan Meier y se realizó un
análisis uni y multivariado utilizando el modelo riesgos proporcionales de Cox. La
selección de las variables para la construcción de los modelos se realizo sobre la base del
conocimiento previo del valor pronóstico de las variables incluidas (epidemiológico y
clínico) independientemente de su significación estadística Las variables no consideradas
según el criterio anterior fueron incluidas si en el análisis univariable presentaban un valor
de p < 0,10. Las variables se incluyeron progresivamente en el modelo. Una vez establecido
el modelo completo, se reporta el Hazard ratio (HR), que representa el peso relativo de cada
una de las variables incluidas en la incidencia del evento.
RESULTADOS
Se identificaron 124 pacientes predominantemente mujeres (79%) que presentaron una
fractura de cadera durante el año 2006. Un 23,5% de pacientes tenía antecedente de una
fractura clínica previa y un 30% diagnóstico de osteoporosis en el momento de la fractura.
El tipo de fractura predominante fue la trocantérica. El mediana de internación fue de 6 (48). días (Tabla 1)
Características Basales de los pacientes que presentaron una (FxC) durante el año 2006
Edad (años), media DS
Mujeres,%
79.4 (8.7)
79%
FxC Trocantéricas, %
54.7%
FxC Cuello femoral, %
42.6%
Días de internación Mediana, IQR (25-75)
6 (4-8)
Mortalidad durante la internación, %
1,58 %
Diagnóstico previo de osteoporosis,%
30 %
Fractura clínica previa, %
23,5%
Tratamiento previo con bifosfonatos,%
27,8%
Tabla 1. Características basales de la población de 124 pacientes con FxC en el 2006
La población registraba las siguientes co-morbilidades: Diabetes mellitas 11.9%,
dislipidemia 33.3%, hipertensión arterial 84.9%, insuficiencia cardíaca 15%, accidentes
cerebro-vasculares 15%, enfermedad coronaria 15,8%, insuficiencia renal crónica 6.35%,
demencia 20%, neoplasias 9,6% y tabaquismo 16,7%.. El tiempo promedio de seguimiento
de la cohorte fue de 2.33 años con un rango que comprendía desde los 0.04 a 3.4 años
La mortalidad al año fue 16,2% y durante el período de seguimiento 25,8%. La tasa de
mortalidad fue de 11 /100 p año (7-15, IC 95%). La tasa de mortalidad fue mayor durante el
primer año especialmente en varones (Fig 1-2)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimate
0
1
2
analysis time
3
4
Figura 1 Gráfico de sobrevida. Curva de sobrevida de los pacientes que presentaron
una FxC durante el año 2006.
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimates
0
1
2
analysis time
sexo = F
3
4
sexo = M
Fig 2 Gráfico de sobrevida. Curva de sobrevida de los pacientes que presentaron una
fractura de cadera durante el año 2006 según sexo.
La edad, demencia y coronariopatía fueron factores predictores de mortalidad. (Tabla 2).
Variables predictoras
Hazard ratio (HR)
IC 95%
Edad (años)
1.07
1.01-1.13
Diagnóstico de demencia
2.34
1.06-5.1
Diagnóstico de Enfermedad coronaria
2.94
1.3-6.5
Tabla 2. Modelo de riesgos proporcionales de Cox. Variables predictoras de
mortalidad en los pacientes con FxC.
El seguimiento promedio fue de 2.33 años (IC 95% 2.15-2.5) . El 1,6% de los pacientes se
perdieron durante el seguimiento. Se verificaron nuevas fracturas clínicas que requirieron
intervención médica en el 17% de la población con FxC con una tasa anual de 7,25 ( 4,711,1, IC 95%), (fig 3). El 7.3 % de los pacientes con FxC presentó una segunda fractura de
cadera que representa una incidencia de 3.22/100 p/año (2,12-4,03 IC 95%). El 28,9% de la
población recibió tratamiento con BF luego de la primera FxC.
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0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimate
0
1
2
analysis time
3
4
Fig 3: Proporción de pacientes libre de una segunda FxC durante el periodo de
seguimiento.
DISCUSIÓN
El objetivo principal del trabajo fue evaluar la mortalidad tardía luego de una FxC ya que
existen pocos datos sobre mortalidad a largo plazo en nuestro país.
La tasa de mortalidad observada fue de 25.6% en el periodo de 2 años y de 16.2% durante el primer año. En
este período la tasa se duplicó en relación a la de la población general (mortalidad 8.8% en la población de
edad > 75 años, según estadísticas del Ministerio de Salud Pública 32) y se encuentra en el rango descrito en la
literatura
4,7,10,15
Claus Hemberg y col5 comunicaron una tasa de mortalidad al año del 9.3%
en una población de similares características que la nuestra. En nuestra observación la tasa
anual fue mayor y la diferencia podría deberse a la influencia del sexo masculino, que no
fue incluido en el citado trabajo.
La FxC son menos frecuentes en hombres (21%) coincidiendo con las observaciones de
otros estudios argentinos y mundiales. Sin embargo, la tasa de mortalidad al año fue mayor
en hombres con respecto a mujeres durante el periodo (30% vs 24.4%) , especialmente
durante el primer año al igual que fuera reportado en otras publicaciones 4,10,11,15,16,29,30.
La mortalidad durante la internación inicial por la FxC (1,6%) fue similar a la observada en
estudios poblacionales en las comunidades de La Plata y Rosario1,23.
Los factores predictores de mortalidad en nuestra población fueron edad por año de
aumento, enfermedad coronaria y demencia. El status psíquico y las co-morbilidades
predijeron mortalidad en un estudio prospectivo sueco29, también el tabaquismo y
alcoholismo30 y los cuadros infecciosos10. El tiempo de demora en efectuar la cirugía y las
complicaciones post operatorias fueron factores determinantes de mortalidad para otros
autores 8,9,14,19.
El 17% de la población presentó una segunda fractura por fragilidad. La incidencia anual
fue menor a la descripta por Colon-Emeric y col6. La tasa de FxC contra lateral (7.3%) fue
similar a la referida en el estudio de Lönnroos17. No hemos observado mayor mortalidad
luego de una segunda FxC en relación a la descripta en la primera FxC como fue publicado
en el estudio de Framigham2 con mayor número de pacientes y seguimiento más
prolongado (24.5%) 2. Estos datos mostraron la importancia de la prevención secundaria.
Distintos trabajos reportaron un bajo porcentaje de pacientes que recibe tratamiento por
osteoporosis luego de una fractura por fragilidad 12,21,7,16,20,25,26. Nuestra experiencia no es la
excepción, un 27.8% recibió tratamiento con BF por osteoporosis previo a la fractura vs.
28.9% de los pacientes luego de la misma. El subdiagnóstico de la osteoporosis en nuestros
registros (30%) coincide con observaciones internacionales2,13,.
Un estudio27 que evaluó a pacientes con doble FxC constató que en el momento de la
segunda fractura un 17% tenía registrado el diagnóstico de osteoporosis y menos del 20%
recibía tratamiento.. La importancia del tratamiento antirresortivo quedó de manifiesto en
los trabajos de Morin y col22 quienes comunicaron disminución de la tasa de FxC
contralateral en un 26%
12
y en el reciente trabajo de Lyles y col18 quienes evaluaron la
eficacia y seguridad del tratamiento con ácido zoledrónico en pacientes con FxC y
observaron una reducción de 35% del riesgo de nuevas fracturas clínicas y de 28 % de la
mortalidad por cualquier causa.
Pocos trabajos relatan en Argentina la mortalidad de pacientes con FxC luego de su alta
hospitalaria y la incidencia de nuevas fracturas. Hemos observado un incremento en la
mortalidad luego del primer año especialmente en hombres. Un porcentaje importante de la
población presento nuevas fracturas durante el seguimiento. Se destaca la falta de
estrategias de prevencion secundaria luego de una FxC coincidiendo con lo descrito a nivel
mundial. Estimamos que esto se debe en parte a falta de conciencia en los profesionales de
la salud de la importancia del tratamiento de la osteoporosis. Consideramos necesario
implementar medidas para disminuir el riesgo de nuevas fracturas en esta población de alto
riesgo.
BIBLIOGRAFIA
1-Bagur ,A, Mautalen C, Rubin, Z. Epidemiology of hip in urban population of central Argentina. Osteoporosis Int
1994;4:323-5
2-Berry SD y col. Second hip fracture in older men and women. The Framingham Study. Arch Intern Med 2007;167(18):
1071-1976.
3-Black y col. Once yearly zoledronic acid for the treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:180922
4-Boerboom FT,Raymakers JA, Duurma SA. Mortality and causes of death after hip fractures in The Netherlands. Neth J
Med 1992; 41:4-10.
5-Claus-Hemberg H,Lozano Bullrich MP, LLera V, et al. Incidencia de fracturas de cadera en mujeres afiliadas al plan
médico del Hospital Alemán. Actual Ostel 2008;4:57-62.
6-Colón-Emeric C,Kuchibhatla M, Piepe C, et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fracture.data from
two longitudinal Studies. Osteoporosis Int 2003;14:879-83.
7-Cooper C,et al population based study of survival after osteoporostic fracture. Am j Epidemiol, 1993,137:1001-4
8-Cummings SR, Nevit MC, Browner WS,et al.(The Osteoporosis Fractures Research Group). Risk factors for hip fracture
in white women.N Engl J Med 1995;332: 767-73.
9-Elliott J, Beringer T, Kee F, et al. Predicting survival after treatment for fracture of the proximal fémur and the effect of
delays to surgery. J Clin Epidemiol 2003;56:788-95.
10-Forsen L, Sogaard AJ, Meyer HE, Edna T, Kopjar B .Survival after hip fracture: short and long term excess mortality
according to age and gender. Osteoporosis Int 1999; 10:73-9.
11-Giversen IM. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporsis Int 2007;18:721-32.
12-Harvey N, Earl S, Cooper C. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism Chapter 42
Epidemiology of Osteoporotic Fractures p 244-248.
13-Kamel y col. The underuse of therapy in the secondary prevevtion of hip fractures Drugs Aging 2002;1981):1-10.
14-Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby AK. International variations in hip fracture probabilities;
implications for risk assessment. J Bone Min Res 2002;17:1237-44.
15-Kenzora JE, McCarthy RE, Lowel JD, Sledge CB.Hip fracture mortality: relation to age, treatment, pre-operative times,
time of surgery, and complications. Clin Orthop 1984;186:45-56.
16-Leibson CL y col. Mortality, disability and nursing home use for persons with and without hip fracture: a populationbased study.2002 50:1644.
17-Lonnroos H, Kautiainen P, Karppi P, et al. Incidence of second hip fractures. A population based study. Osteoporosis Int
2007;18:1279-85.
18-Lyles KW y col. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fractures. N Engl J Med 2007,357.
19-Magaziner J y col. Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture: a prospective
study..J Gerontol 1990 45:M101.
20.Majumdar SR, y col. Use of a case manager to improve osteoporosis treatment after hip fracture.Arch Intern Med
2007;167(19):2110-2115.
21-MeltonLJ y col Adverse outcomes of osteoporotic fractures in the general population. J Bone Miner Res. 2003; 18
(6):1139-41
22-Morin y col. Effectiveness of antiresorptive agents in the prevention of recurrent hip fractures. Osteoporosis Int 2007
18:1625-1632.
23-Morosano M, Masoni A, Sánchez A.Incidence of hip fractures in the city of Rosario, Argentina. Osteoporosis Int
2005;16:1339-44.
24-Mosquera MT, Maurel DL, Pavón S, et al. Incidencia y factores de riesgo de la fractura de fémur proximal por
osteoporosis. Panam J Public Health 1998;3:211-8.
25-Nguyen ND Anti-hip frature efficacy of biphosphonates: a Bayesian análisis of clinical trials..J Bone Miner Res
2006(2):340-9.
26-Seeman E. Preventing fractures-how good are you really? Nature Clinical practice Endocrinology and Metabolism 2006
vol 2 no 11 p 606-607.
27-Schroder HM y col. Ocurrente and incidente of the second hip fracture. Clin Orthop Telat Res 1993
28-Somma LF, Rosso GZ, Trobo RI, Barreira JC, Messina OD. Epidemiología de la fractura de fémur en Luján, Argentina
(Resumen) Osteology 3:267,2000.
29-Sörderqvist A, Ekström W, ponzer S, petterson H, cederholm T,Dalhöm N et al. Prediction of mortality in elderly
patients with hip fractures: a two-year propective study of 1,944 patients. Gerontology, 2009; 55:496-504.
30-Trombetti A, Herrman F, Hoffner P, Schursch Ma, bonjour JP, Rizzoli R. Survival and potential years of life lost after
hip fracture in men and age matched women Osteoporosis Int 2002, 13,:731-7
31-Wittich A, et al. Epidemiología de las fracturas de cadera en la provincia de Tucumán. Comunicación a la xx Reunión
Anual de la Asociación Argentina de osteología y Metabolismo Mineral. Mendoza, 2003.
32- www.msal.gov.ar. Estadisticas de mortalidad en Argenti