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Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante Bioquímicos: Passalacqua, Rosario Gutiérrez, Guillermo Definiciones • TRASPLANTE: Reemplazo de un órgano o tejido enfermo por otro sano indicado por el médico cuando ya no existe otra forma de tratamiento alternativa para el paciente. • PROCURACIÓN: Proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante en el marco de un operativo desarrollado por el INCUCAI • ABLACIÓN: Intervención quirúrgica que permite la extracción de los órganos del cuerpo de un donante. Tipos de Donante Vivos • Relacionados • No relacionados Cadavéricos Procuración de Órganos y Tejidos para trasplante • A corazón parado • A corazón batiente: Muerte Encefálica (ME) Donantes Cadavéricos A Corazón Batiente En Paro Cardiorrespiratorio IAM Accidentes ACV Hemorrágico Otros C A U S A S ACV Hemorrágico ACV Isquémico Traumatismo CE Anoxia Tumores primarios del SNC Córneas Válvulas cardíacas Vasos Huesos Largos Huesecillos del Oído Piel Donante de órganos ?? D O N A C I Ó N Corazón Pulmones Riñones Intestino Páncreas Hígado Donante de tejidos INICIO DEL PROCESO CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE MANTENIMIENTO Y SELECCIÓN INCUCAI •LA VOLUNTAD BUSQUEDA DE RECEPTORES ASIGNACIÓN Y ABLACIÓN •INCUCAI TRASLADO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS EL TRASPLANTE INCUCAI Procuración de Órganos: Operativo Paciente UTI Organismo Jurisdiccional Comunicación Equipo de procuración Evaluación Causa de Muerte Antecedentes médicos Estudios complementarios Consentimiento expreso?? • • • • • • Médico terapista Médico Neurólogo Coordinador de Tx Psicólogo Enfermero Técnico en EEG Laboratorio Examen Neurológico Mantenimiento Entrevista Familiar Examen Físico 2º evaluación neurológica Distribución Voluntad positiva para la donación Diagnóstico de muerte encefálica (2º Evaluación) Laboratorio Examen Físico ABLACIÓN Regulación y Legislación I.N.C.U.C.A.I. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante 24 organismos jurisdiccionales Organismos jurisdiccionales • • • • • • • • • • • • Instituto de Trasplante de CABA CAICA - Catamarca CAIPAT - Chubut CAISE - Santiago del Estero CUCAIBA - Buenos Aires CUCAI - Chaco CUCAICOR - Corrientes CUCAIER - Entre Ríos CUCAIFOR - Formosa CUCAI - La Pampa CUCAILAR - La Rioja CUCAIMIS - Misiones • • • • • • • • • • • • CUCAI - Neuquén CUCAIJUY - Jujuy CUCAI - Río Negro CUCAI - Salta CUCAI - San Luis CUCAI - Santa Cruz CUCAI - Tierra del Fuego CUCAITUC - Tucumán CUDAIO - Santa Fe ECODAIC - Córdoba INAISA - San Juan INCAIMEN - Mendoza Los organismos dependen de los ministerios de salud locales que actúan bajo la coordinación nacional. Marco Legal Ley 24.193 (1993) Modificada por Ley 26.066 Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos Rige en toda la República Argentina Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 19: Sobre la voluntad Manifestar su voluntad negativa o afirmativa Restringir de un modo específico Condicionar la finalidad Ley 24193 - Donantes cadavéricos PD, ¿Dejo manifestación expresa de Donación? No manifestó, se presume donante, pero se pregunta a la familia sobre la voluntad del PD. Si manifestó voluntad de donar, se comunica a la familia y si esta en condiciones se ablaciona. Manifestó negación, se informa a la familia y se cancela el operativo. Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 26: sobre las obligación del médico Obligación del médico de denunciar a los potenciales donantes. Artículo 27: sobre las prohibiciones de ablación No se cumpla la ley Manifestación Negativa Internación en neuropsiquiátricos Embarazo Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 23: sobre el fallecimiento de una persona Ausencia Irreversible de Respuesta Cerebral Ausencia de Respiración Espontánea Ausencia de Reflejos Cefálicos Pupilas no Reactivas INACTIVIDAD ENCEFÁLICA Ley 24193 - Donantes cadavéricos Artículo 24: sobre la certificación del fallecimiento 2 Médicos: por lo menos un neurocirujano No serán quienes ablacionen o implanten MUERTE MUERTE ENCEFÁLICA Cese permanente de las funciones críticas del organismo como un todo. Cese irreversible de las funciones encefálicas. Criterio adecuado sobre el cual basar el criterio de muerte. Diagnóstico Cese de funciones de los hemisferios y tronco cerebral Irreversibilidad Requisitos de Inclusión en el Protocolo de Diagnóstico de ME 1) Causa de coma y daño estructural encefálico. 2) Tiempo de evolución. 3) Sin efecto de drogas depresoras del SNC o bloqueantes neuromusculares. 4) Temperatura > 32ºC 5) Descartar severos disturbios metabólicos/ endócrinos 6) TAS > 90 mmHg, TAM > 60 mmHg 7) Se excluyen menores de 7 (siete) días de vida y anencefálicos Examen Neurológico en el Diagnóstico de Muerte Encefálica Examen neurológico • Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo • Abolición de los reflejos del tronco encefálico. • Apnea definitiva (Test de Apnea) Período de observación • 6 horas (mínimo) Métodos complementarios • Métodos electrofisiológicos: EEG y potenciales evocados • Métodos del flujo sanguíneo encefálico Potencial Donante en Muerte Encefálica Mantenimiento del Potencial Donante Fisiopatología del PD en muerte encefálica PD en ME Centro Cardiovascular • Disminución de la contractilidad cardíaca • Vasodilatación Centro Respiratorio • Apnea Centro Termorregulador • Hipotermia Neurohipófisis • Disminución ADH Fisiopatología de la ME ME Inestabilidad Hemodinámica Hipotensión Vasoplejía Hipovolemia Necrosis Apoptosis Generación de Especies Reactivas de Oxígeno ISQUEMIA REPERFUSIÓN Promoción de Procesos Proinflamatorios Activación de Cascada de Coagulación y Complemento ME Trastornos Respiratorios Alteración del Centro Respiratorio APNEA ARM Trombosis en Circulación pulmonar como consecuencia de procesos de Isquemia / Reperfusión Edema pulmonar por aumento de permeabilidad capilar y expresión de moléculas de adhesión y citoquinas proinflamatorias (TNF) ME Trastornos de la Termorregulación Lesión en el centro Termorregulador Hipotalámico Disminución de T corporal por debajo de 35ºC HIPOTERMIA - Compromete actividad eléctrica del miocardio - Alteración de 2,3-DPG con desviación de Curva de disociación de Hb a la Izquierda. HIPOXIA - Disminución de capacidad de reabsorción de agua a nivel renal. POLIURIA. ME Compromiso en áreas hipotalámicas y neurohipófisarias Déficit de ADH: Síndrome de DBT Insípida Neurogénica. Trastornos Endócrino Metabólicos - Poliuria - Hipotensión arterial - ↑Na+ Síndrome de enfermo eutiroideo Hiperglucemia Favorece complicaciones como falla multiorgánica e infecciones, así como también llevar al paro cardiorrespiratorio. ME Terapia antiedema cerebral: diuréticos osmóticos, fármacos natriuréticos y corticoesteroides ↓K Trastornos Minerales ↓ Ca ↓ Mg ↓P ↑ Na ME - Principalmente en Traumatismo Cráneo-Encefálico y Hemorragia Cerebral Trastornos de la coagulación - Por liberación de material neuronal y endotelial al torrente circulatorio: FACTOR TISULAR - Clínicamente puede manifestarse como una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que puede comprometer la Donación. Selección de Donantes Selección: • • • • • Evaluar contraindicaciones Historia Clínica Examen Físico Examen de Laboratorio Estudios complementarios Contraindicaciones Absolutas Causas de muerte no claras Neoplasias HIV positivo Infección diseminada, sepsis bacteriana, fungemia, meningitis por L. monocytogenes, M. tuberculosis, hongos, protozoos y encefalitis herpética TBC activa o incompletamente tratada Enfermedad causadas por priones Contraindicaciones Legales Son siempre Absolutas • Embarazo • Internación o antecedentes de internación en institución psiquiátrica • Menores de 7 días de vida y Anencefálicos Otras Contraindicaciones • • • • • Enfermedades de etiología desconocida Síndrome de Guillain Barre, Síndrome de Reye Enfermedades sistémicas autoinmunes Enfermedad vascular aterosclerótica avanzada Desconocimiento de antecedentes Historia Clínica Permite evaluar : • Motivo de internación • Antecedentes patológicos • Enfermedad de base • Cirugías previas • Transfusiones de sangre • Si presenta conductas de riesgo para el contagio de enfermedades infecciosas • Antecedentes de consumo de alcohol y/o drogas • Tiempo de internación y ARM • Causa de muerte Examen Físico Estado actual del paciente • Apariencia general, estado nutricional • Tatuajes, piercings, lesiones sugestivas de administración de fármacos endovenosos. • Estado Hemodinámico en las últimas 24 hs. • Estado Respiratorio, tipo de respirador. • Estado Infectológico: hipertermia, focos infecciosos. • Medidas antropométricas, peso, talla, perímetros axilar, xifoideo y umbilical, largo esternal y de fémur. Estudios Complementarios • • • • Electrocardiograma y de ser necesario Ecocardiograma Radiografía de Tórax Ecografía de Abdomen Otros estudios complementarios que puedan ser necesarios Laboratorio • Hematocrito, recuento de glóbulos blancos, plaquetas. • • Uremia, Glucemia, Creatininemia Proteinuria, Creatininuria Iones: Na, K, P, Mg, Ca Hepatograma: GOT, GPT, FAL, GGT, BT y BD Amilasa, LDH, CK y CK-MB • Coagulograma: TP, aPTT • • • • Gases en sangre / EAB • Sedimento urinario • Mujeres en edad fértil: Test de embarazo Si el donante permaneció internado por más de 24hs realizar • Urocultivo • Hemocultivo • Cultivo de secreciones respiratorias Investigación microbiológica y serológica Objetivo: Conseguir la viabilidad del injerto, la evolución normal del trasplantado y predecir probables complicaciones. Agentes patógenos pueden transmitirse al Receptor, modificarle la inmunidad, determinar la pérdida del implante y hasta contribuir a su muerte. Receptor inmunodeprimido farmacológicamente • Etiología de la infección Aceptación de un órgano de un donante infectado • Posibilidades de éxito terapéutico sobre la infección • Urgencia del requerimiento del órgano • Disponibilidad de los órganos La evaluación infectológica se debe realizar antes de cualquier transfusión de sangre o de grandes hemodiluciones por fluidos Laboratorio: Serología • • • • HIV HTLV • HBV • HCV • CMV • Sífilis Brucelosis Enfermedad de Chagas • Toxoplasmosis HIV • • Búsqueda de Ac anti HIV y Ag p24 Método: ELISA de 4ta generación CLIA (Architect, Abbott) Ante un resultado reactivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA. HTLV • • Búsqueda de Ac anti HTLV Métodos: Aglutinación de Partículas (Serodia) Ante un resultado positivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA. HBV Se evalúa (según corresponda): - HBsAg: Infección - Anti HBc: Contacto - Anti HBsAg: Infección Resuelta - Anti HBcM: Infección Aguda • • Método: CLIA (Architect, Abbott) HBsAg / Anti - HBc +/+ o +/Se cancela el operativo -/+ Anti - HBsAg + + Anti - HBc IgM Core Aislado Infección Resuelta -/Se continúa con el operativo HBV Donante Core aislado Receptor Anti HBsAg + Hígado: Emergencias Nacionales HCV • • Búsqueda de Ac a HCV. Método: CLIA (Architect, Abbott) Se recomienda no distribuir órganos Anti HCV + Hígado, Pulmón y Corazón: Emergencia Nacional Se deja el criterio de aceptación para receptores positivos a cada centro CMV • • Búsqueda de Ac a CMV de tipo IgG Método:ELFA (Mini Vidas - BioMérieux) Donante Seropositivo Receptor seropositivo Receptor seronegativo Inmunosupresión Terapia antiviral Sífilis • • Se buscan Ac no Treponémicos Prueba no treponémica: VDRL (Si +: Titulación) Una serología positiva no contraindica donación ya que puede tratarse al receptor Brucelosis • • Se buscan anticuerpos para Brucella spp. Método: Huddleson Ante una serología positiva esta contraindicada la donación de tejido óseo Toxoplasmosis • • Se buscan Ac específicos de tipo IgG Métodos:ELFA (Mini Vidas – BioMérieux) Ante un resultado positivo el operativo no se suspende ya que existe tratamiento profiláctico y curativo Enfermedad de Chagas • • • Es importante saber la procedencia del potencial donante. Se buscan Ac a T. Cruzi Métodos: HAI y Aglutinación de partículas. Si la serología es positiva Riñones Corazón Pulmones No contraindica Contraindica Emergencia Laboratorio: Histocompatibilidad • Grupo y factor del PD • Tipificación HLA del PD • Cross-Match Potenciales Receptores contra PD TRASPLANTE RENAL Conclusiones El laboratorio cumple un rol importante en la selección de los donantes en la procuración de órganos y tejidos. Se debe actuar rápidamente para evitar el deterioro de los órganos del PD. La correcta evaluación de la viabilidad de los órganos y la presencia de enfermedades infectocontagiosas en el PD son fundamentales para el éxito del trasplante. TODOS somos potenciales donantes TODOS somos potenciales receptores Actualmente en Argentina hay 6965 pacientes en lista de espera Bibliografía • • • • • • LEY 24193 (Actualizada por Ley 26066, 25281) TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y MATERIALES ANATÓMICOS; Publicación: B.O. 17/I/992. “Manual selección y mantenimiento del donante de órganos” I.N.C.U.C.A.I./2005 “Manual de mantenimiento del potencial donante a corazón batiente: PROCURAR PARA CURAR” I.N.C.U.C.A.I./2009 “Abordaje en procuración y trasplante de órganos” Asociación Argentina de Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante (AAPROTT)/2001 “Evaluación infectológica para donantes de órganos sólidos” SADI www.incucai.gov.ar Agradecimientos • • • Al laboratorio de trasplante del Hospital Argerich. A los bioquímicos encargados del servicio de procuración de órganos y tejidos. A nuestros compañeros del hospital y especialmente a nuestros compañeros residencia. Muchas Gracias!!
