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TDAH: Clínica
Dra. Anna Bielsa
Paidopsiquiatría. Vall d’Hebrón
Servei de Psiquiatría
UAB
1º Caso (1)
• Carlos, Varón de nueve años
• Malestar en clase
• La maestra se queja de su conducta, por los
problemas que crea
• Muy intranquilo, muy nervioso
• Los compañeros no pueden estar atentos por su
culpa
• No se mantiene en su sitio, no se mantiene sentado
• Se levanta continuamente
• Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad
• Habla cuando no corresponde con otros niños de la
clase
• Les molesta y les distrae en sus trabajos
1º Caso (2)
• Cuando la Srta. le reprende y Carlos se sienta,
entonces:
– Mueve los pies
– Palmotea, mueve las manos
– Tira las cosas al suelo
– Parece como si no supiera lo que tiene que
hacer a continuación
– De pronto puede hacer cosas rarísimas y
sorprendentes
– Últimamente se balanceó en la ventana de la
clase, con gran riesgo y escándalo
1º Caso (3)
• Según la madre:
– Desde siempre la conducta de Carlos ha sido
problemática, ya desde bebé
– A los tres años era un terremoto
– Desde siempre ha dormido poco y ha sido
siempre el primero en levantarse
– Se metía en todas partes, tocaba todo,
hurgaba todo, buscaba todo
– En alguna ocasión había incluso salido de
casa
– Frecuentemente los padres encontraban la
sala de estar-comedor o la cocina
desordenada o hecha un desastre
1º Caso (4)
• Entre los cuatro y siete años
– En una ocasión abrió la puerta de casa y
bajó a la calle
– Anduvo por una calle con bastante tráfico,
hasta que por suerte, le recogió una persona
que sabía quien era
– No se le aceptó en el parvulario debido a su
conducta y se mantuvo en guardería durante
un año muy problemático
– En la actualidad está en clase normal con
asistencia pedagógica especial
– En clase con los otros compañeros no es
aceptado en el juego porque no espera su
turno, es impaciente
1º Caso (5)
Carlos
Presenta una capacidad cognitiva e intelectual igual
que los otros niños
Su rendimiento es algo inferior a los demás
Su nivel de atención es muy bajo, según el estudio
psicométrico
No se entretiene en la televisión ni muestra interés
por ello
No le gustan los juegos que exigen concentración o
quietud o paciencia
No es una persona popular entre sus compañeros
Prefiere jugar fuera de casa, con actividades de
movimiento
Los juguetes están destrozados. No tiene orden
En resumen:
• No permanece sentado
• Sube a lugares extraños
• Le cuesta esperar su turno cuando juega
con los compañeros
– No es capaz de mantener la atención
– No escucha lo que se le dice
– No le gusta lo que requiere paciencia o
concentración
• Los síntomas están presentes en casa
y en el colegio
• Los síntomas se iniciaron antes de
los siete años, ya que aparecieron
incluso antes de los tres años
• Enrique de 11 años de edad
2º Caso (1)
– Presenta problemas desde el nacimiento según
los padres
– Niño inmaduro con dificultades desde siempre
para hacer amigos
– Lo ven como un chico despistado y vago
– No acierta a decir lo que se le pregunta, lo
adecuado
– El ultimo año escolar ha sido muy duro y
desagradable para él
– De pequeño necesito mucha atención puesto que
no dormía y además lloraba mucho
– No presento como bebe ningún problema
– Su desarrollo fue completamente normal
2º Caso (2)
• En los primeros años del colegio
• Tenia dificultad para ponerse en la fila junto
con sus compañeros
• Se sentía atraído por ciertos juguetes en
particular, siempre quería los mismos juegos
• Le molestan los cambios: cambiar de sitio a la
hora de cenar puede irritarle mucho
• Los primeros años escolares fueron muy
buenos en cuanto a sus calificaciones pero
después estas bajaron
• Su padre cree que no se centra en los deberes,
que pierde el tiempo y se ausenta “pensando en
las musarañas” o “se va por los cerros de
Úbeda”
2º Caso (3)
• Su conducta ausente se hizo todavía mas
evidente
– Cuando se integro a un equipo de fútbol
– Se perdía en el campo de juego, era menos maduro
que sus compañeros
– Miraba poco a la gente
– Era poco hábil en el trato con las demás personas
– No entendía los chistes o las bromas con cierta
malicia
– No se adaptaba al equipo
– Inicia el curso con buenas notas pero a medida que
el trabajo aumenta sus notas empeoran
– Durante las comidas tiene dificultades para seguir la
conversación
2º Caso (4)
• En verano casi no tiene problemas es muy
deportista y se dedica la mayor parte del tiempo a
actividades al aire libre
• Pero en las excursiones solo ha conseguido hacer
un amigo y en las acampadas difícilmente se
adapta a las actividades de grupo
• El instructor decía que era inflexible, que decía
tonterías y que no conseguía seguir las
instrucciones que se le daban
• Es capaz de estar sentado 10’-15’ pero necesita
beber a menudo o ir al lavabo
• Le cuesta mucho concentrarse
• Si se le esta encima es cumplidor y puede incluso
llegar a ser brillante
2º Caso (5)
• La madre, audióloga de profesión, lo llevó a
reconocimiento
– El niño reconoce tener problemas para hacer amigos
– Le gustan las matemáticas y el idioma aunque no es
brillante
– Riñe a menudo con sus padres y le hacen llorar,
sobre todo su padre
– Duerme y come bien
– No tiene amigos y pasa los fines de semana solo
– No sabe por qué la gente no lo acepta
– Reconoce que le cuesta mantener la atención en lo
que hace y que se despista durante las explicaciones
del profesor
2º Caso (6)
•
•
•
•
El Conners indica:
Que su nivel de atención es muy bajo
Se distrae con mucha facilidad
“Sueña”, está absorto, la mayor parte del
tiempo
• No logra terminar nada de lo que empieza
• Alteración en la velocidad de integración y en
la de procesamiento
• Bajo rendimiento en seguir órdenes verbales
En Resumen:
• Tiene problemas para concentrarse y prestar
atención desde que inicio la escuela
• No mantiene la atención suficiente tiempo
• No acaba lo que ha empezado
• Se distrae con facilidad
• Socialmente es una persona inmadura e
incapaz de hacer amigos
– Sus problemas sociales no son lo
suficientemente intensos como para ser un
trastorno generalizado del desarrollo
– No presenta una fobia social
Evolución:
• Dos meses más tarde al iniciar el curso escolar:
• Con metilfenidato (Rubifen*) (atención a
“Concerta” de reciente aparición).
• Mejoró de forma espectacular su rendimiento
escolar
• El Conners mejoró la puntuación
correspondiente en la escala
• Mejoró la relación con los padres
• Hizo dos amigos nuevos
• No hay efectos indeseables de la medicación
– Su altura, peso, tensión arterial y pulso son
correctos
3º caso (1)
• Laura, una mujer de 35 años
– Madre de tres hijos y dependienta de una tienda de
ultramarinos
• Consulto por que:
– su “cabeza no paraba” le resultaba difícil mantener
la atención en una tarea y se distraía con facilidad
• Se consideraba:
– Desorganizada, inquieta, irritable y malhumorada
– A veces pasaba algunos días con síntomas
depresivos
• Tenia dificultades con
– su pareja, con la que no conseguía resolver ningún
problema y
– con sus dos hijos a los que consideraba hiperactivos
3º caso (2)
• Ya en su infancia según datos aportados por su
madre gracias a la escala de Conners
– Presentaba un percentil de 95 en “hiperactividad”
• Laura solo recordaba vagamente la existencia
de problemas relacionales
– Y problemas disciplinarios en la escuela
• No se trato en su infancia
– pero a los 20 y 23 años respectivamente acudió a un
psicólogo por problemas de adaptación
• Hace dos años le prescribieron un fármaco
antidepresivo sin eficacidad alguna
En resumen (1):
• La labilidad del humor, las alteraciones en las
relaciones personales, la irritabilidad
– Sugieren un trast. límite de la personalidad,
pero le faltan otros síntomas (probl. de
identidad, relaciones intensas e inestables,
conductas suicidas, sentimientos crónicos de
vacío)
• Presenta un problema “princeps” de
incapacidad en centrar la atención
• Hay el antecedente en la infancia de su
hiperactividad
En resumen (2):
• En la actualidad, presenta:
– Dificultades para mantener la atención
– Dificultad en las tareas de tipo
organizativo
– Distractibilidad
– Problemas para controlar su
temperamento
– Impulsividad
– Labilidad afectiva
Evolución
• Laura siguió un tratamiento con Metilfenidato
(*Rubifen):
– Mejoró su concentración, organización
– Se redujo su inquietud y su labilidad afectiva
– Se redujo su impulsividad temperamental
– Aumentó su capacidad de afrontar el estrés
– Durante siete años no ha mostrado ninguna
tolerancia al fármaco
– Reinició estudios y consiguió graduarse
– Trabaja en la actualidad de administrativa
– Ha mejorado la relación de pareja y con sus
hijos
Disruptivo (I)
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
Evaluación de los
síntomas y diagnóstico
y
Evaluación de la
intervención
Disruptivo (II)
¿Qué tipos de síntomas están presentes?
Falta de atención
y/o hiperactividad
Conducta
oposicionista
Comportamiento antisocial,
problemas de conducta
¿Son los síntomas clínicamente
significativos?
N0
Orientar
Educar
SI
¿Hay problemas comórbidos?
NO
SI
Tratar el conjunto de
los síntomas
disruptivos específicos
Tratar cada problema
comórbido
Disruptivo (III)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Es un niño con
falta de atención
y/o
hiperactividad?
¿Están presentes
los problemas de
conducta?
¿Es un niño
oposicionista?
Disruptivo (IV)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
¿Es un niño con falta
de atención y/o
hiperactividad?
si
Consultar
a la
escuela
Entrenamiento
a padres
Tratamiento
farmacológico
Estimulantes
Orientación
conductual
Entrenamiento
familiar
Defensa
Medicación de 2ª
línea
Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Están presentes los
problemas de conducta?
SI
Edad de
inicio
Gravedad del
comportamiento
Terapia familiar
Terapia
individual
Fracaso del
tratamiento
externo
Facilitar tratamiento:
ingreso, residencias...
Tratamiento
farmacológico
Disruptivo (VI)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
¿Es un niño
oposicionista?
SI
Entrenamiento a padres
o terapia familiar
Patrones
familiares
Problemas
de pareja
Psicopatología
paterna
Disruptivo (VII)
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
¿Qué parámetros
influyen en las
intervenciones?
CARACTERÍSTICAS
DEL NIÑO:
• Cognitivas
• Neurológicas
• Funcionamiento
emocional
¿Qué motivaciones
están presentes?
¿Qué fuentes/restricciones
están presentes?
Niño
objeto
Familia
HISTORIA FAMILIAR:
• Psicopatología paterna
• Patrones paternos
• Historia familiar de
comportamiento
disruptivo
Escuelas
Cohorte
Sistemas
sociales y de
salud
Clínica TDAH, según DSM-IV
Trastorno de la atención:
– No prestar la
suficiente atención a
los detalles
– Incurrir en errores
por descuido
– Tener dificultades
para mantener la
atención
– No escuchar
– No seguir
instrucciones
– Tener dificultades para
organizar tareas
– Evita o le disgusta
dedicarse a tareas que le
exigen un esfuerzo
mental
– Extravía objetos
– Se distrae fácilmente
– Es descuidado
Clínica TDAH, según DSM-IV (2)
• Hiperactividad:
– Removerse en el asiento
– Abandonar el asiento,
levantarse sin motivo
– Correr o saltar
excesivamente
– Tener dificultades para
jugar tranquilamente
– “Estar en marcha” (actuar
como si tuviera un motor)
– Hablar en exceso
• Impulsividad:
– Precipitar
respuestas
– Tener
dificultades para
guardar turno
– Entrometerse o
inmiscuirse en
las actividades
de los demás
Clínica TDAH, según DSM-IV (3)
• Algunos síntomas suelen estar
presentes antes de los siete años
• Las conductas que cumplen criterios
son
– inconsistentes con el nivel evolutivo,
– su capacidad intelectiva, y
– han persistido como mínimo en los
últimos seis meses
Criterios diagnósticos
• Debe haber deterioro
funcional en dos
situaciones o mas
– con deterioro
significativo de la
actividad social,
académica o laboral
• No puede darse
– en un Trastorno
Generalizado del
Desarrollo,
– Esquizofrenia,
– O en otro trastorno
psicótico.
•A veces la conducta no se aprecia
– Cuando hay una relación “uno a uno” o
– si esta bajo un control muy estricto
Formas clínicas descritas
• Se divide en tres tipos
– Según presencia o ausencia de seis o mas
síntomas en cada agrupación de síntomas:
A) Predominio
de déficit de
atención
B) predominio de
hiperactividadimpulsividad
C) forma combinada, ambas agrupaciones
de síntomas están presentes
Curso y pronóstico...(1)..
• Entre el 30-80% de los niños con hiperactividad
– presentan síntomas en la adolescencia,
– más del 65% siguen en la edad adulta
• Es de mal pronóstico:
– la desobediencia a los adultos,
– la agresividad con hostilidad,
– la conducta antisocial es rara si no ha habido
problemas de comportamiento muy tempranos.
– Es una población con probable consumo de
drogas,
• si es así fácilmente pasan al abuso
Curso y pronóstico.....(2)
• Predictores específicos de mal
pronóstico:
– conducta negativista y agresiva hacia
los adultos,
– bajo CI,
– mala relación con los compañeros.
– el trastorno negativista suele llevar a
un trastorno disocial
¿Cuáles son los signos conductuales del
TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:
• Preescolar (3-5 años)
–
–
–
–
–
–
–
Actividad permanente
Agresivo (empuja o golpea a otros)
Osado de manera peligrosa
Ruidoso, interrumpe
Rabietas excesivas
Curiosidad insaciable
Bajos niveles de cumplimiento
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Infancia (6-12 años)
– Se distrae con facilidad, es difícil que
permanezca en una tarea
– Tareas de casa mal organizadas,
incompletas, errores por descuido
– Impaciente, habla sin consideración y no
espera su turno en los juegos
– A menudo fuera de su asiento
– Percibido como inmaduro
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Adolescencia (13-18 años)
– Participa en comportamientos de riesgo
(velocidad, drogas)
– Inquieto, más que hiperactivo
– Malas relaciones con iguales
– Baja autoestima
– Dificultad con las figuras de autoridad
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
• Edad adulta
–
–
–
–
Desorganizado, falla para hacer planes
Olvidadizo, pierde cosas
Múltiples empleos y relaciones
Juzga mal el tiempo y llega tarde con
frecuencia
– Labilidad del estado de ánimo y bruscos
brotes de cólera
– Inicia muchos proyectos finaliza pocos
¿El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
Sin embargo, si hay manifestaciones de
hiperactividad que resultan evidentes (al
menos el 50% de las personas con TDAH
son hiperactivas)
La hiperactividad genuina
Es lo que más conduce a su
identificación y tratamiento, sobre todo
en niños varones
¿El diagnóstico implica siempre
presencia de hiperactividad?
Si no hay hiperactividad
No Habrá....
 Sujeto inquieto
 Camina de un lado a otro
 Habla de modo incesante
 Suele perder el hilo de lo que dice
 Se mueve de manera constante
 Suele estar fuera de su silla
 Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos
 No puede “desconectar” para dormir por la noche
¿Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...
 Suele haber agrupamiento genético claro de casos en
familias
 Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la
genética que en el ambiente
 Los estudios en gemelos no muestran concordancia
completa (lo que indica que hay otros factores que influyen
en el TDAH)
Hoy...
 El único factor claramente demostrado es el tabaquismo
materno durante la gestación (seis estudios de gemelos
muestran tasas de concordancia de 60%-80%)