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LIMITACION DEL ESFUERZO
TERAPEUTICO
(LET)
DR. GUILLERMO VALDEBENITO A.
GINECOLOGO OBSTETRA
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LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO
La decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas
cuando se percibe una desproporción entre los fines y los
medios terapéuticos, con el objeto de no caer en la
obstinación terapéutica.
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OBSTINACION TERAPEUTICA.
La utilización de medios tecnológicos para prolongar
artificialmente la vida biológica de un paciente con una
enfermedad irreversible o terminal.
En el ámbito de la teología moral católica se emplea el
término de distanasia.
Habitualmente
se
alude
a
“encarnizamiento”
o
“enseñamiento”, términos que prejuzgan crueldad.
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Hoy en día la LET se contempla como una decisión más de la
medicina crítica, siendo una decisión difícil y compleja que
requiere una deliberación moral, tiene que responder a
criterios razonables y razonados.
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Ante situaciones extremas es fácil decidir
RN anencéfalo
Anemia aguda en hijo de padres
testigos de Jehová.
Prematuro de 22 sem. con
hemorragia intra ventricular
Síndrome de Down con atresia de
esófago (Baby Doe)
extensa.
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La utilización de los 4 principios básicos de bioética nos sirven
para dar un valor metodológico en la toma de decisiones
no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
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No Maleficencia: (no dañar).
Este principio se viola cuando se aplica a un paciente un
tratamiento que no está indicado, que es desproporcionado,
que causa una complicación evitable, daño o cualquier lesión.
En UCI existen intervenciones que sólo alargan un inevitable
proceso de muerte, prolongan la agonía, que muchas veces,
se acompaña de dolor y sufrimiento.
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Beneficencia: actuar en el mejor interés del paciente.
Lo mejor para un paciente concreto, depende no sólo de los
hechos médicos, sino también y sobre todo, de los propios
fines y valores del paciente.
Preservar o mantener la vida no es siempre un beneficio
para el paciente, estará en función del tipo de vida que se va
a mantener y de la valoración que el paciente haga realmente
de ésta.
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Autonomía: capacidad de decidir libre y voluntariamente.
Renuncia por parte del paciente o su representante legal
(padres).
La decisión de LET no puede hacerse a espalda de los
familiares. La prudencia hace aconsejable la toma de
decisiones
compartidas
(consentimiento
expreso
e
informado).
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Justicia: equidad.
Exige que la distribución de recursos sanitarios sea
equitativa; por esto, administrar recursos ilimitados o
incontrolados a pacientes irrecuperables puede excluir a otros
más necesitados, con lo que se viola dicho principio.
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Formas de LET en Cuidados Intensivos
1.
Limitación del ingreso a la unidad.
2.
Limitación del inicio de determinadas medidas de soporte
vital.
3.
Retirada de éstas, una vez instauradas.
Habitualmente son decisiones de urgencia, contextuales
(caso específico) y con incertidumbre pronóstica.
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
Limitación del ingreso a la Unidad.
Criterios
de
ingreso
basados
en
la
necesidad
de
monitorización activa, reversibilidad del proceso y la
imposibilidad que el tratamiento necesario se realice fuera
de ésta.
Intentar hacer explícitos criterios de ingreso basados en la
evidencia científica disponible.
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
Limitación del inicio de algún tratamiento.
Se ha visto la utilidad de aplicar protocolos, tener guías de
práctica clínica, para evaluar de mejor forma la efectividad
de determinadas terapias y disminuir la variabilidad de
manejo.
13

Retirada de medidas de soporte vital.
Una vez comprobada su inutilidad.
A los profesionales les resulta más difícil interrumpir que no
iniciar, dificultad que probablemente tiene una causa más
psicológica que racional.
Desde el punto de vista ético no hay diferencias.
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CRITERIOS PARA REALIZAR LET.
1.
Futilidad o inutilidad.
•
No existe obligación de aplicarlo por ineficaz.
No mejora la enfermedad, no cambia el pronóstico, es
desproporcionado,
no
está
indicado
o
está
contraindicado.
•
Es un criterio médico. No tiene que ver con la voluntad
del paciente.
•
Se fundamenta en la no maleficencia y beneficencia.
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Criterios para catalogar de inútil.
Cualitativo: Un tratamiento que solo preserva la inconciencia
permanente (EVP).
Cuantitativo: Se trata de una cuestión prudencial.
Si tiene < 1% de posibilidades de ser beneficioso para el
paciente (para otros 5%).
Riesgo de mortalidad superior al 95%.
Probabilidad de éxito bajo.
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2.
Deseos del paciente.
El rechazo informado de un paciente en relación a una
terapia es un criterio válido, especialmente cuando un
tratamiento sólo posterga el momento de la muerte.
Decisiones de sustitución.
Criterio: el mayor beneficio del niño.
Responde al principio de autonomía.
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3.
Calidad de Vida.
Es un criterio subjetivo y por tanto debe ser el paciente o sus
sustitutos legales quienes deben juzgarla.
Al aplicar este criterio se corre el riesgo de discriminación o
desvalorización de seres humanos incapaces.
Hay que procurar que los familiares estén de acuerdo con
las decisiones del médico.
Corresponde al principio de beneficencia.
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Clasificación de Jansen y Siegler.
•
Calidad de vida simplemente disminuída.
Déficit físico o mental que permite una vida propiamente
humana.
•
Calidad de vida mínima (dilemas).
Situaciones irreversibles con mucho sufrimiento y limitación
extrema.
•
Calidad de vida bajo el mínimo (LET).
Situaciones irreversibles en la que no existe ni siquiera un
mínimo nivel de conciencia y de relación con otros seres
humanos.
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4.
Costo Económico.
“La justificación para limitar tratamiento por causa de
recursos escasos depende de quien toma la decisión”
Bernard Lo.
No es deber del médico tratante.
Es contrario a la naturaleza de la relación clínica.
Corresponde al paciente, a la familia, al gestor de salud o a
la sociedad en su conjunto.
Responde al principio de justicia distributiva.
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FUNDAMENTOS DE LET.
•
No recuperabilidad.
•
Futilidad o inutilidad.
•
Proporcionalidad.
•
Autonomía y subrogación.
•
Calidad objetiva de vida.
•
Sufrimiento del niño y familia.
•
Evitar encarnizamiento u obstinación terapéutica.
•
Favorecer la muerte en paz.
•
Recursos económicos.
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PROPUESTA DE ACTUACIÓN EN DECISIONES DE LET.
•
La decisión debe ajustarse al conocimiento actual de la
medicina y fundarse en la medicina basada en evidencias.
•
La decisión debe discutirse colectivamente y tomarse por
consenso.
•
Debe siempre informarse y consultar a los familiares,
intentando alcanzar un acuerdo con éstos.
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•
La LET no puede ser ocultista, si lo que estamos haciendo
se ajusta a los principios éticos y a las normas de buenas
prácticas clínicas, debe poder defenderse públicamente.
•
No debe responsabilizarse
a la familia de la toma de
decisiones, ya que eso no solo es cruel sino además
inadmisible desde el punto de vista profesional.
•
Obligación
moral
de
mejorar
nuestras
habilidades
comunicacionales.
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•
Una vez tomada la decisión de LET, existe la obligación
ética de no abandonar al paciente durante el proceso de la
muerte y garantizar que recibe las necesarias medidas de
bienestar, cuidados, analgesia y sedación, asegurando la
ausencia de dolor físico o psicológico.
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Thomas Jefferson University Hospital in Philadelphia
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