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Diagnóstico Temprano del
Cáncer de Pulmón
Dr. E. Manuel Alvarado Arce
Profesor de Cirugía UCR - UCIMED
Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hospìtal México
C.C.S.S.
Septiembre 2015
Generalidades.
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Valoración por el Equipo Interdisciplinario:
Médico General, Neumólogo, Radiólogo,
Oncólogo y el Cirujano.
Objetivo Principal: Diagnósticar y clasificar por
estadios tempranos el CA de Pulmón para
identificar los sujetos aptos para la toracotomía
con miras a la resección pulmonar curativa.
Se hace énfasis en: Interrogatorio exhaustivo y exploración física
completa, síntomas y descartar la extensión hacia otras estructuras
circundantes, para evitar su diseminación metastásica y los efectos de
los síndromes paraneoplásicos.
Se debe de recordar que solo el 6% de los enfermos son asintomáticos
en el momento del diagnóstico.
En el momento del DX la mayoría de los enfermos ya sufren metástasis
regionales o a distancia.
PORQUE ESTAMOS AQUÍ?
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El Cáncer de Pulmón es un problema de salud pública por ser una de
las causas más importantes de mortalidad en muchos países del
mundo.
En Costa Rica representa la segunda causa de muerte por cáncer en
hombres y quinta causa en mujeres.
Paradójicamente es de los tumores que mejor se conoce su etiología,
pero de los que se diagnostica más tardíamente: ALTA MORTALIDAD.
Resulta difícil de comprender como individuos y sociedades que se
consideran desarrollados se mueren de algo evitable.
Debemos encaminar los esfuerzos hacia la prevención enfocados a
que eliminando el fumado se disminuiría en forma importante la
incidencia del Cáncer de Pulmón.
Epidemiología.
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La población de alto riesgo esta formada por
personas de 45 años ó más que han sido fumadores
crónicos: Más de 20 cigarrillos durante más de 20
años.
La tasa de mortalidad ajustada para la edad por
cáncer pulmonar está aumentando.
La tasa de incidencia de fumadores en todo el mundo
está aumentando (Costa Rica 33%).
Las campañas publicitarias a favor del consumo del
tabaco aumentan en forma exponencial.
Es un problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados del
mundo y algunos del tercer mundo.
La incidencia global aumenta en forma acelerada en las mujeres debido a los
cambios en los papeles sociales y en los hábitos.
Por desgracia los avances en el conocimiento han tenido escaso efecto en la
mortalidad, y se ha avanzado poco en el diagnóstico temprano del Cáncer
Pulmonar.
Aspectos históricos del diagnóstico
temprano en el Cáncer pulmonar
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Laennec describe en 1805 el CA Pulmonar en el Diccionario de
Ciencias Médicas de París.
En 1816 Bayle describió entre distintas formas de tisis: la
cancerosa, y se reportan los primeros casos aislados de esta
enfermedad.
 Primera neumonectomía realizada por Sir
William Macewen en 1895, usó
termocoagulación en fases múltiples a la pared
toráxica, la pleura y el pulmón, paciente con TB
y cáncer.
 En 1933 Evarts Graham realizó la primera
neumonectomía con éxito en una sola fase en
un paciente con CA., el paciente se recuperó y
vivió 20 años. Y se logró demostrar que el CA
Pulmonar era curable mediante una resección
pulmonar adecuada en estadios tempranos.
Historia
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En 1912 Adler recopila de la literatura 375 casos de CA pulmonar y
describe una incipiente clasificación de esta.
Graham muere paradójicamente de Cáncer de Pulmón antes de
que muriese el primer paciente operado por él de Neumonectomía.
La cirugía ampliada con la extirpación de los ganglios regionales y
mediastínicos, han constituido el más efectivo tratamiento de la
enfermedad hasta fechas recientes, en que se contraponen criterios
más conservadores y a tenido lugar la aparición de medidas
coadyudantes con la cirugía del CA Pulmonar.

La identificación de la población de
alto riesgo es fundamental para el
diagnóstico temprano de este cáncer.
Bechtel JJ, Postgrad Med. 2003 Aug;114(2):20-6
La gran controversia de los métodos de
detección temprana.

El gran problema es que ningún estudio ha demostrado ser
altamente efectivo para la detención temprana masiva, en los
grandes grupos de población, sin embargo es claro que la citología
del esputo, la radiografía del tórax y la broncoscopía son útiles para
detectar ó bien sospechar esta neoplasia en estadios tempranos.

RECOMENDACIÓN:
Como resultado del gran proyecto de la Clínica Mayo, (MLP) es la
combinación de la citología del esputo cada cuatro meses, una
radiografía de tórax anual en los pacientes del grupo de alto riesgo.
La utilización del TAC puede ayudar a diagnosticar de una forma más
precisa los pacientes en estadios iniciales hasta en un 60%, estadio I.
Estephen Swennsen, et al. Radiology, March 2003;226:756-761.
Distribución del Estadio en % en Relación al
Método de Detección
Estadio
Presentación Screening Citología
Clínica
Esputo
Screening
RX Tórax
Screening
TAC
Helicoidal
0
0
0.6
14
0
I
26.2
74
53
78
II
6.9
2
7
7
III
29.4
8
28
11
IV
36.9
2
12
4
Fray WA. Cancer. 1996, 77:1947
Causas y Factores de Riesgo
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El tabaquismo es la causa más importante del CA de
pulmón en el 90% de los casos y 30% de la totalidad
de los tumores.
Riesgo relativo de cáncer en los fumadores es de 30.
El riesgo guarda relación con: intensidad en la
exposición, profundidad de inhalación, ausencia de
filtros y mayor contenido de alquitrán y nicotina
Suspender el tabaquismo en sujetos que han fumado menos de 20
años disminuye el riesgo de manera constante, si han dejado de
fumar por 15 años el riesgo es parecido al de la población general.
Los portadores de EPOC tienen un riesgo mayor de cáncer de
pulmón.
Otros factores de riesgo: Exposición al asbesto, radiaciones, dietas
deficientes en vitaminas A, C, E y Selenio; factores genéticos y
exposición ocupacional.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Valoración para el Tratamiento
Quirúrgico en estadios tempranos.
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
Para la curación del CA. Pulmonar es necesario la resección quirúrgica del
tumor primario, esta es la regla fundamental para mejorar la sobre vida a 5
años.
Una vez hecho el diagnóstico, el siguiente paso estriba en determinar si el
tumor es resecable para la curación.
Se deben de contestar las siguientes interrogantes para descartar lo
siguiente:
1.
Hay metástasis a distancia?
2.
Se diseminó el tumor más allá de
los confines de la resección dentro
del tórax?
3.
Impide el tipo de célula la
resección de la curación.
4.
Hay reserva pulmonar y cardiaca
adecuada que permita la
resección segura del pulmón
afectado?.
Port JL. Surg Oncol.2002 Dec,11(4):19-9
Etapas del Cáncer Pulmonar

El pronóstico del Cancer Pulmonar depende de su etapa y es influenciado
por el tamaño y la localización del tumor y presencia o ausencia de
metástasis a distancia: TNM del American Joint Committee for Cancer
Staging. Por esta razón es importante definir desde el principio la etapa
clínica del tumor no sólo para el pronóstico sino también para decisiones
respecto al TRATAMIENTO Y SU EFICACIA.
Etapa
IA
IB
IIA
IIA
IIIA
IIIB
IV
TNM
T1N0M0
T2N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T31-3N2M0
4 cualquiera N M0
cualquiera T N3 M0
cualquiera T cualquiera N M1
Bray F. Lancet Oncol.2003 Jan,4(1):45-55
Sistema Internacional de Estadificación TNM
para CA. Pulmonar
Tumor (T)
Tx Carcinoma oculto (células malignas en el esputo o los lavados bronquiales, sin que
se observe el tumor en los estudios imagenológicos o la broncoscopía)
T1 Tumor de 3 cm o menos de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral,
pero no proximal a un bronquio lobar
T2 Tumor mayor de 3 cm de diámetro o con invasión del bronquio principal, por lo
menos a 2 cm de la carina o sin invasión de la pleura visceral o acompañado de
atelectasias o
neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar sin
abarcar al pulmón completo
T3 El tumor invade la pared torácica, el diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio
parietal; o bien, el tumor invade el bronquio principal a 2 cm de la carina sin invadirla;
o se acompaña de atelectasias o neumonitis obstructiva del pulmón completo
T4 El tumor invade el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago,
los cuerpos vertebrales o la carina; o existe un derrame pleural maligno ipsolateral
Ganglios (N)
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Con metástasis en ganglios peribronquiales o hiliares ipsoilaterales
N2 Con metástasis en ganglios mediastinos o subcarinales ipsoilaterales
N3 Con metástasis en ganglios mediastinos o o hiliares subcarinales contralaterales o en
cualquier ganglio escaleno o supraclavcular
Metástasis distantes (M)
M0 Sin metástasis distantes
M1 Con metástasis distantes
Estadios I y II
Estadio IIIA
Estadios IIIB y IV
Clasificación Histológica OMS


Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma de células no pequeñas
 Adenocarcinoma
 Carcinoma de células escamosas
 Carcinoma de Células Grandes
 Tumores mixtos
 Solicitar a los patólogos que reporten
estos tumores en base a esta
clasificación, solicitar los ganglios
linfáticos y los bordes del tumor.
Carcinoma de células pequeñas
 Carcinoma de células no pequeñas
 Adenocarcinomas
Carcinoma de células escamosas
 Carcinoma de células grandes
Manifestaciones Clínicas.



Síntomas torácicos: tos, estridor, hemoptisis, sibilancias,
disnea, dolor precordial. Sínd. Pancoast, sínd. vena cava
superior
Síndromes paraneoplásicos: secreción de ADH,
parathormona, adrenocorticotropina, entre otras.
Síntomas neuromusculares como demencia,
síndrome de Lambert-Eaton, neuropatías
Síntomas
Torácicos.
Presentaciones
especiales
Síndromes Paraneoplásicos
Síndromes Paraneoplásicos
Diagnóstico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Radiografías de tórax
Tomografía computarizada
Broncoscopia
Toracocentesis
Toracostomía y mediastinoscopia
Aspiración transtorácica con aguja
Resonancia magnética
Tomografía con emisión de positrones
Broncoscopía
Biopsia por Aguja Fina
Chest 2003; 123:129s - 136s
Toracocentesis
Toracoscopía
Mediastinoscopía
y mediastinostomía
Thorac Cardiovasc Surg
1999; 118: 894-899
Mediastinoscopía
Tratamiento del Carcinoma Pulmonar
según Estadio
Estadio I. Lesiones con localización central: lobectomía
Lesiones periféricas pequeñas resección en cuña o
segmentomía
SV: 60 - 80% a 5 años
Estadio II. Resección completa del tumor primario: Lobectomía o
Neumonectomía, resección en bloque de los ganglios
hiliares, interlobares, lobares y segmentarios, así como la
resección sistematica de los ganglios mediastínicos.
SV:40 a 50%. a 5 años
Estadio IIIA. Resección completa del tumor y de las estructuras
afectadas, la posibilidad de curación es razonable.
SV a 5 años: 10 a 40%.
Estadio IIIB. Los pacientes con carcinoma en este estadio por lo
general se consideran inoperables.
SV a los 5 años: 0%
Tratamiento del Carcinoma Pulmonar
según Estadio
Estadio IIIB. Los pacientes con carcinoma en este estadio por lo
general se consideran inoperables.
SV a los 5 años: 0%
Estadio IV. No son tributarios a cirugía. Se
debe considerar la quimioterápia,
o solamente tratamiento paliativo.
Tratamiento del Carcinoma Pulmonar
Contraindicaciones para Cirugía
POR EXAMEN FíSICO





Ronquera (por parálisis de cuerda vocal izquierda)
Adenomegalias supraclaviculares metastásicas
Síndrome de vena cava superior (por invasión tumoral)
Síndrome de Horner (por invasión del plexo simpático)
Hepatomegalia metastásica
POR BRONCOSCOPIA




Cuando hay parálisis de la cuerda vocal izquierda y se han detectado
adenomegalias en la ventana aórtica, por invasión del nervio laríngeo inferior.
Cuando el tumor invade la traquea
Cuando invade la carina
Cuando hay tumor bilateral
Tratamiento del Carcinoma Pulmonar
Contraindicaciones para Cirugía
POR RADIOGRAFíA


Presencia de derrame pleural maligno
Enfermedad tumoral bilateral
POR TAC







Derrame pleural maligno
Enfermedad tumoral bilateral
Adenomegalias mediastinales malignas
Cuando la lesión rodea completamente una estructura vital
Cuando hay invasión de columna vertebral
Derrame pericárdico
Invasión de los vasos pulmonares en el hilo (puede confirmarse por
arteriografía)
Tratamiento del Carcinoma Pulmonar
Contraindicaciones para Cirugía
POR EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR PREOPERATORIA:





Cuando se calcula que la función pulmonar preoperatoria es inferior a los
límites mínimos aceptables.
Volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada son
menores de 30% de las cifras pronosticadas contraindica la toracotomía.
Cardiopatía Isquémica severa
Disfunción ventricular severa.
Otras.
Neumonectomía
y lobectomía
Resección en
manga de camisa
Descripción Ganglionar Transoperatoria
Que es lo que nosotros encontramos en
los pacientes que nos refieren a cirugía?
Resultados muy desalentadores…
Alta mortalidad a corto plazo
Bajo porcentaje de posibilidades de
resección curativa
Hacia donde vamos…
OMS
Lineamientos
1. Prohibir en forma total la propaganda
2. Aumentar los impuestos al cigarrillo
3. EDUCACIÓN
Educación, prevención y promoción
de la salud
Visión del futuro !
Conclusiones
Para intentar mejorar los resultados
globales del tratamiento del CA.
Pulmonar es determinante el
Diagnóstico temprano mediante tres estrategias:
1.
2.
3.
Adoptar medidas epidemiológicas encaminadas a
reducir la incidencia del tabaquismo: políticas sanitarias.
Aumentar el número de pacientes que se beneficien de
la resección completa, detección de pacientes de alto
riesgo.
Hallar tratamientos con capacidad de controlar la
enfermedad, aún sin la ayuda de la cirugía, lo que en el
momento actual resulta lejano.
“La sabiduría encerrada en el corazón es como
la luz en un cántaro”
Verso Etiope
“GRACIAS”