Download ALTERACIONES GERIÁTRICAS

“EL GRANULOCITO ES UN GUERRERO CAPAZ
DE SUCUMBIR EN LA CÚSPIDE DE SU
VIGOR, LA PLAQUETA PUEDE MORIR EN
FORMA DRAMÁTICA INTENTANDO, CON SUS
DEDOS COHIBIR UNA HEMORRAGIA; EL
ERITROCITO ES UN NÓMADA
EMPOBRECIDO QUE EMPIEZA CON POCO Y
TERMINA CON MENOS”
Valentine, W. N.
Seminars in Hematology 8:307,1971
HEMATOLOGÍA GERIÁTRICA
Dra. Josefa Companioni Tamayo
Especialista de I Grado de
Hematología
EL PROBLEMA





Incremento de la población mayor de 65a a nivel
mundial
Relacionado directamente con altas tasas de
cáncer
Se espera que la población mayor de 75a se
triplique para el 2030
Este incremento requerirá de tratamiento
específico para varios tipos de cáncer
Las neoplasias hematológicas han presentado
una tendencia al incremento en este grupo
La otra cara del problema. La
evidencia (I)






EORTC
22% tenían 65 o más años
8% 70 o más
Sólo una minoría de ancianos ingresan en
ensayos clínicos
Existe información limitada sobre mono y
poliquimioterapia
En ese análisis los adultos mayores fueron
sometidos a Cirugía, ROH y menos
frecuentemente a poliquimioterapia
La otra cara del problema (II)

La mayoría de los ancianos tuvo retrasos en la
administración de la dosis comparado con los
más jóvenes
 Con excepción de la toxicidad oral, no hubo
diferencias entre la toxicidad presentada por los
adultos mayores y los más jóvenes
 Conclusiones: Los pacientes ancianos deben
ser candidatos a ingresar a ensayos clínicos en
todas las fases y no deben ser excluidos por la
edad
Envejecimiento. Características

Es universal

Es irreversible

Es heterogéneo

Es deletéreo

Es intrínseco
A PESAR DEL TEMOR Y EL RECHAZO
QUE NUESTRA CULTURA EJERCE
SOBRE EL ENVEJECIMIENTO, AL SER
HUMANO NO LE QUEDA OTRA OPCIÓN
QUE ENVEJECER.
VAMOS A REVISAR:
 Aspectos
de la evaluación general del
paciente geriátrico
 El
perfil hematológico del paciente
geriátrico
 Limitaciones
cáncer
del paciente geriátrico con
Evaluación general del paciente
geriátrico:
 Los
individuos a medida que envejecen
presentan variaciones desde el punto de
vista fisiológico, psicológico y funcional
 Tener en cuenta la presencia de patología
compleja
 No es fácil determinar el umbral entre la
normalidad y el deterioro patológico
Esto hace que:

La valoración geriátrica sea un proceso
multidimensional y usualmente multidisciplinario,
con el propósito de cuantificar en términos
funcionales las capacidades y problemas
médicos, mentales y sociales del adulto mayor,
con la finalidad de elaborar un plan de
promoción, prevención, atención y/o
rehabilitación.
 Comprende:
-la esfera física, funcional e instrumental
-las esferas afectiva, cognoscitiva y social
Además tener en cuenta:

Estado nutricional
 Co-morbilidad/polifarmacia
 Evaluación del estado funcional
A-Actividades básicas de la vida diaria
B-Actividades instrumentales de la vida diaria
C-Marcha y equilibrio
 Evaluación del área cognoscitiva
 Valoración social
 CON
ESTE ENFOQUE, LA GERIATRÍA
PONE ÉNFASIS EN CONOCER LA
FUNCIONALIDAD DEL INDIVIDUO POR
ENCIMA DE UN DIAGNÓSTICO
SOFISTICADO O INTERVENCIÓN
EXCESIVA, EN DONDE LA CALIDAD DE
VIDA O EL BENEFICIO SEAN MAYORES
QUE EL RIESGO DE TODA
INTERVENCIÓN POR PROMETEDORA
QUE ESTA SEA.
El perfil hematológico geriátrico
 Cambios
en la médula ósea
 Cambios
en la sangre periférica
 Cambios
en el sistema linfoide
Cambios en la médula ósea (I):
 Reducción
del espacio medular ocupado
por tejido hematopoyético
 El número de células progenitoras en
médula ósea se reduce
 La captación de Fe a partir del intestino es
normal, aunque la eritropoyesis más lenta
reduce la incorporación del Fe a los
hematíes
Cambios en la médula ósea (II):

Se ha observado hematopoyesis clonal en
ancianos sanos
 La respuesta medular a la hemorragia y a los
factores hematopoyéticos es contradictoria
 Aunque existen controversias de la anemia, sin
causa aparente que se observa en los ancianos,
las evidencias sugieren que no es “fisiológica” y
puede tener una patogenia multifactorial
Cambios en la sangre periférica (I):
 Hb
y Hto se reducen ligeramente
 VCM aumenta ligeramente
 Se reduce el contenido del 2,3 DPG
 Aumenta la fragilidad osmótica del
hematíe
 La supervivencia eritrocitaria no se
modifica
 VSG aumenta de forma importante
Cambios en sangre periférica (II):
 Conteo
de leucocitos: contradicciones
 Conteo de plaquetas: normales o
ligeramente disminuidas
 Función plaquetaria: generalmente normal
 Aumento de los niveles de fibrinógeno, FV,
VII, VIII, IX, FvW, fibrinopéptido A y el t-PA
 Aumento del Dímero-D y complejo P-AP
Cambios en el sistema linfoide (I)
 Se
afecta la inmunidad celular y humoral
 Disminución de los anticuerpos humorales
en la respuesta primaria
 Disminuye la función de las células T
 Los anticuerpos producidos tienen menor
afinidad por el antígeno
 Disminuye la capacidad funcional de los
neutrófilos
Hospital Calixto García 2007
 Estudio
descriptivo prospectivo transversal
 Objetivo: aplicar un sistema de vigilancia
activa de Infecciones Intrahospitalarias
 3 salas de Medicina
 4 215 casos ingresados
 Muestra 435 pacientes
Conclusiones:

Predominaron las IIH en el grupo de 60 y más
años
 Por los resultados obtenidos en el análisis de
regresión se evidenció que el valor promedio de
edad de adquirir IIH es de aproximadamente 67
años
 Existe una relación fuerte y directamente
proporcional entre los grupos de edades y los
pacientes con IIH
 Globalmente se señala que los gerontes
desarrollan IIH con una frecuencia 3 a 5 veces
superior a la del adulto joven
Cambios en el sistema linfoide (II)
 Disminuye
la producción de interleucina 2
 La
función de los linfocitos B declina
mínimamente
 Mayor
incidencia de autoanticuerpos
Enfoque y limitaciones
terapéuticas:
-2 aspectos a enfatizar:
 Los adultos mayores pueden beneficiarse
del tratamiento antineoplásico
independientemente de su edad
 La edad no es una contraindicación para
recibir tratamiento antineoplásico
¿Son los pacientes viejos remitidos
al oncólogo?
 Princess
Margaret, Toronto, Canadá
 9 312 profesionales (60% hombres y con
17 años de ejercicio como promedio)
 El 86% remite al oncólogo sólo si la
enfermedad es potencialmente curable
 El 65% si está avanzada
 El 9% manifestó que ha encontrado
resistencia de los oncólogos para aceptar
remisiones
El punto de vista del anciano
 Journal
of Clinical Oncology 2005
 Grupo A: 720 pacientes 45 – 64 años con
estado avanzado de cáncer
 Grupo B: 696 pacientes 65 años y más
con tumores en estadio III y IV
 En ambos la supervivencia estimada fue
de 6 meses

Los pacientes más jóvenes fueron más
optimistas sobre su enfermedad y manifestaron
con frecuencia deseos de prolongar la vida y de
ser sometidos a maniobras de reanimación que
los más viejos.
 Los más viejos prefirieron tratamientos para
disminuir el sufrimiento y el dolor y fueron más
afines con los tratamientos paliativos.
Tener en cuenta:


Cuál es la meta del tratamiento
Abordaje terapéutico individual para los adultos
mayores
 Índice terapéutico (beneficio-riesgo)
 Para determinar cuándo el índice terapéutico es
favorable hay que considerar 4 aspectos
fundamentales:
-la evaluación integral del adulto mayor
-los principios generales de tratamiento
-el tratamiento de enfermedades específicas
-tener un concepto claro de vejez
LIMITACIONES:
-Se destacan:
 Las
modificaciones fisiológicas propias de
la edad
 La co-morbilidad
 Aspectos socio-económicos y legales
Modificaciones fisiológicas y
toxicidad del tratamiento:
 Nivel
cognoscitivo y mental del paciente
-¿contraindica el tratamiento el deterioro
cognoscitivo?
-Imposibilidad de expresar su opinión
 Evaluar audición y agudeza visual
 Evaluar las funciones renal, hepática y
cardiovascular
 Evaluar la reserva medular
Co-morbilidad y estado funcional





Los pacientes con capacidad funcional pobre
tienen riesgo de mayor toxicidad
La co-morbilidad es el factor clave para la
supervivencia
La gravedad y el número de enfermedades
concomitantes pueden predecir la sobrevida en
hospitalizados
El incremento en el grado de co-morbilidad es
un predictor independiente de supervivencia
La escala de Karnoksky no es un predictor
efectivo en la vejez
Aspectos socio-económicos:





Valorar carencias en áreas básicas
Con frecuencia se asocia a la edad avanzada
con enfermedades, dependencia, limitaciones
físicas, sociales y económicas
Fenómeno de “ageismo”
Rol de la familia
Ancianos con bajo nivel cultural que además
sufren de problemas sensoriales o auditivos
CONCLUSIÓN:

Por razón de su edad, no debería excluirse a
ningún paciente de los procedimientos de
detección precoz, de valoración cuidadosa de
Evaluación Geriátrica ni de la posibilidad de
recibir un tratamiento adecuado para el cáncer.
La colaboración estrecha entre oncólogos,
hematólogos, psiquiatras, cirujanos oncólogos y
geriatras, puede ser un camino para asegurar
una mejor calidad de vida a los pacientes
ancianos con cáncer.
Guía para la evaluación geriátrica
de pacientes con cáncer:
 Deben
ser realizada a los mayores de 70a
 No se recomienda una evaluación
geriátrica de larga duración
 Debe anexarse a la historia clínica la PEG
 La PEG no necesita repetirse por el
oncólogo si ya fue referida por el médico
general
Balducci
Oncology, 2000
Guía para reducir las complicaciones en
ancianos que reciben PQT (I):
 Uso
profiláctico y rutinario de FSC en
mayores de 70 años en los que reciben
CHOP o esquemas similares
 Uso profiláctico y rutinario de FSC en
mayores de 60a que reciben tratamiento
de inducción o consolidación para LMA
 Mantener los niveles de Hb 120g/dl con
EpO, en adultos mayores que reciben QT
Guía….(II)

Tratamiento agresivo de la mucositis en
ancianos con reposición de líquidos tan pronto
como el paciente sea incapaz de comer o
presente diarrea
 Considerar ajuste de dosis de acuerdo al filtrado
glomerular de aquellas drogas con excreción
renal
 Considerar alternativas menos tóxicas que la
RBD cuando se ha demostrado igual efectividad
en mayores de 70 años
Si se llevasen el miedo y nos dejasen lo
bailado para enfrentar el presente
Si se llegase entrenado y con ánimo
suficiente y después de darlo todo,…..,
todo estuviese pagado y el carné de
jubilado abriese todas las puertas
Quizás llegar a viejo sería más llevadero,
más confortable, más duradero