Download Complejo neumónico … Parte III. Neumonía nosocomial.

Complejo neumónico … Parte III.
Neumonía nosocomial.
Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.
Genco Marcio Estada Vinajera. MD
Caridad Vinajera Torres. PhD.
Granma Medical University.
Cuba
Definición.
• Infección del parénquima pulmonar adquirida
durante la estadía hospitalaria, excluyendo
las que se incubaban al ingreso. Aparece
tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro
de los 7 días posteriores al alta.
• Incluye la neumonía asociada a ventilación
mecánica en pacientes que llevan más de
48h sometidos a dicha terapia.
Frecuencia.
• Hasta el 95% de las NN en Pediatría se
asocian a ventilación mecánica y tienen
características propias.
• Es la segunda causa de infección adquirida
en el hospital y la más frecuente en UCIP.
• El grupo comprendido entre los 2-12 meses
presenta la mayor tasa específica por edad.
Características.
• El momento de su desarrollo es crucial para definir
el tipo de etiología bacteriana y la evolución.
• Por ello se han introducido los términos de
neumonía nosocomial temprana y neumonía
nosocomial de aparición tardía.
• La temprana se produce entre las 48 - 96 horas
después del ingreso aunque el límite entre la
temprana y la tardía no se encuentran bien
definidos.
Fisiopatogenia.
• La neumonía nosocomial se produce como
consecuencia de la invasión bacteriana del
tracto respiratorio inferior a partir de las
siguientes vías:
aspiración de la flora orofaríngea
contaminación por bacterias procedentes
del tracto gastrointestinal
inhalación de aerosoles infectados
por diseminación hematógena a partir de
un foco remoto de infección.
Patogenia de la NN.
Factores de riesgo para NN.
• Los niños en UCI poseen frecuentemente una
alteración de la flora orofaríngea habitual, con
colonización por bacilos Gram negativos aerobios,
lo cual los hace más susceptibles a padecer este
tipo de infecciones.
• En el niño hospitalizado la intubación naso u
orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio,
las alteraciones de la conciencia, los trastornos de
la deglución, la disminución de los reflejos
laríngeos, el retraso del vaciamiento gástrico y
descenso de la motilidad intestinal.
Factores de riesgo para NN.
• El personal del hospital así como el medio
ambiente hospitalario juegan también un
papel importante en la diseminación de los
microorganismos causantes de neumonía
nosocomial.
• El medio hospitalario puede actuar como
reservorio para algunos gérmenes como
hongos o legionella.
Factores de riesgo para NN.
• En niños se han identificado factores ajenos
a la edad para el desarrollo de neumonía
asociada a ventilación mecánica:
inmunodeficiencias, la inmunosupresión y el
bloqueo neuromuscular.
• En neonatos con bajo peso al nacer, la edad
gestacional, la intubación en sala de partos,
la ventilación mecánica, el distrés respiratorio
e hiperbilirrubinemia..
Otros factores de riesgo para NN.
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Inmunodepresión
Neutropenia < a 1.000 neutrófilos /mμ
Tratamiento con corticoides
Enfermedades graves de base
Tratamientos antibióticos previos
Alimentación parenteral
Utilización de técnicas invasivas
Largos periodos de estancia en UCI.
Incidencia institucional.
• Depende de la edad, siendo de de 1-4/1.000 casos
en pacientes hospitalizados.
• En las UCI neonatales la incidencia de infección
nosocomial es de alrededor del 50.% presentando
62 infecciones por 1.000 pacientes-día.
• La incidencia de neumonía asociada a ventilación
en niños se estima en 2.9-11.6 por 1000 días de
exposición. La mortalidad de la nosocomial en
pacientes ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una
mortalidad atribuible que oscila entre el 10 -50%.
Etiología de las NN.
• Los gérmenes con mayor frecuencia en
niños con neumonía nosocomial son:
Virus: virus sincitial respiratorio.
Bacterias gram negativas: Pseudomonas,
Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus y
Enterobacter.
Bacteria gram positivas: Staphylococcus
aureus
Staphylococcus epidermidis
Hongos: Aspergillus y Candida
Consideraciones sobre la etiología.
• Las NN de aparición temprana presentan
gérmenes similares a los causantes de la NAC
debido a la aspiración de patógenos por intubación
o alteraciones de la conciencia. (estafilococo,
neumococo y hemófilo)
• La NN tardía se produce por aspiración de
gérmenes Gram negativos de la orofaringe y
secreciones gástricas, siendo difíciles de tratar por
mayor resistencia a los fármacos habituales.
• La estadía prolongada y el uso previo de
antibióticos se asocia a gérmenes multiresistentes.
Algunos casos de NN asociada a ventilación
mecánica, pueden ser de etiología polimicrobiana.
Diagnóstico de la NN.
• Es controvertido. Las rutas diagnósticas son
difíciles de evaluar por la ausencia de estándares
comparativos.
• Los criterios de sospecha de NN y asociada a
ventilación se basan en la combinación de signos
clínicos y radiológicos.
• Entre los clínicos se incluyen la presencia de fiebre
o hipotermia, leucocitosis, (>10% de stabs en
menores de 12 meses) o leucopenia, crepitantes y
tos húmeda con expectoración purulenta y una
alteración radiológica, hecha de infiltrados nuevos
y persistentes.
Diferencias entre NN en ventilados y no.
Criterios de los CDC para NN.
• Crepitantes o matidez a la percusión y
uno de los siguientes:
Inicio de esputo purulento o cambios en las
características del mismo.
Microorganismo aislado en hemocultivo.
Aislamiento de un patógeno en aspirado
traqueal , cepillado bronquial o biopsia.
Criterios de los CDC para NN.
• Rx de tórax con infiltrado nuevo o progresivo,
cavitación, consolidación, o derrame pleural y uno de
los siguientes:
 Inicio de esputo purulento o cambios en sus características
 Microorganismo aislado en hemocultivo
 Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado
bronquial o biopsia.
 Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en
secreciones respiratorias.
 Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento de 4 veces el título de IgG) ante un patógeno.
 Evidencia histopatológica de neumonía.
Criterios de los CDC para NN.
• Paciente <12 meses con dos de los siguientes: apnea,
taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncos o tos y uno
de los siguientes:




Incremento de la producción de secreciones respiratorias.
Inicio de esputo purulento u otros cambios
Microorganismo aislado en hemocultivo
Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal , cepillado
bronquial o biopsia.
 Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en
secreciones respiratorias.
 Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento de 4 veces el título de IgG) ante un patógeno.
 Evidencia histopatológica de neumonía.
Criterios de los CDC para NN.
• Paciente < 12 meses de edad con radiografía de tórax
que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación,
consolidación, o derrame pleural y uno de estos:




Incremento de la producción de secreciones respiratorias.
Inicio de esputo purulento o cambios en los mismos.
Microorganismo aislado en hemocultivo
Aislamiento de patógenos en aspirado traqueal , cepillado
bronquial o biopsia.
 Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral
en secreciones respiratorias.
 Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento de 4 veces el título de IgG) ante un patógeno.
 Evidencia histopatológica de neumonía.
Condicionantes a valorar.
• En pacientes no ventilados, el diagnóstico de
NN puede combinar estos signos. En niños con
enfermedad pulmonar, cardiaca o ventilados, el
diagnóstico de NN y la identificación del agente
es complicado debido a:
 Están con antibióticos
 La fiebre o leucocitosis pueden no ser causados
por infección,
 La imagen al Rx puede deberse atelectasias,
derrame pleural no infeccioso, hemorragia
alveolar, edema pulmonar y SDRA,
 Es difícil distinguir entre colonización e infección
por los agentes aislados en muestras
respiratorias.
Condicionantes a valorar.
• Hay evidencias que muestran la escasa
sensibilidad y especificidad de los criterios
clínicos en la neumonía asociada a
ventilación
• La baja rentabilidad de los hemocultivos o
cultivos de líquido pleural ha impulsado
nuevos criterios diagnósticos basados en la
realización de procedimientos invasivos que
son difíciles de aplicar de forma rutinaria, y
especialmente en el paciente pediátrico.
NN. Tratamiento.
• Debe ser de entrada empírico para cubrir gérmenes
frecuentemente documentados y considerar el
tiempo desde el inicio de la enfermedad, la
severidad de la enfermedad, los factores de riesgo
específicos de NN y la flora hospitalaria local.
• Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor
independiente de mortalidad, asimismo como el uso
de un espectro demasiado amplio de antibióticos se
asocia a la aparición de gérmenes multiresistentes.
• La estrategia terapéutica debe encontrar el
equilibrio entre una adecuada cobertura inicial sin
caer en el abuso innecesario de los antibióticos.
NN. Tratamiento.
• Dividir a los pacientes en dos grupos:
• Pacientes de bajo riesgo que
 No tienen afección ni tratamiento de base
que se asocie a inmunosupresión grave.
 No han estado hospitalizados ni han recibido
antibioterapia recientemente.
 Desarrollan la neumonía antes del 5º día de
hospitalización.
Modalidad en bajo riesgo.
• Bajo riesgo de presentar gérmenes
resistentes y el tratamiento irá dirigido a
cubrir los gérmenes que se asocian a
neumonía adquirida en la comunidad.
• Una adecuada selección inicial sería una
cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima)
o un beta lactámico con un inhibidor de βlactamasa (amoxicilinaclavulánico).
Pacientes de alto riesgo.
• Son aquellos con posibilidades de presentar
infecciones por gérmenes multiresistentes y
evolución tórpida.
• En este grupo los gérmenes más comunes
descritos en neumonías asociadas a
ventilación mecánica son el estafilococo
dorado, los Gram negativos (Klebsilella y
Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa.
Pacientes de alto riesgo.
• Cobertura antibiótica de estas posibilidades. Una
adecuada combinación inicial seria: cefalosporina
con espectro antipseudomona (ceftazidima) más
un aminoglucósido.
• La asociación de vancomicina o linezolid al
tratamiento debe valorarse en función de la
prevalencia de estafilococo meticilin-resistente
(MARSA) o neumococo resistente a
cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente
presenta antibioticoterapia previa reciente.
Otras opciones terapéuticas.
• Dependerán de los factores de riesgo específicos de cada
paciente (Antifúngicos en pacientes inmunodeprimidos o
neonatos sometidos a amplia cobertura antibiótica), o
macrólidos en casos de sospecha de infecciones por
Clamidia o Mycoplasma.
• El tratamiento se modificará según el resultado de los
cultivos obtenidos y la duración del mismo se
individualizará dependiendo de la severidad, respuesta
clínica y agente infeccioso.
 Neumo y estafilococo: entre los 7 - 10 días
 Gram negativos entéricos, estafilococo dorado meticilin
resistente o Legionella: mínimo de 14 días
Prevención de la NN.
• Estrategias no farmacológicas (ENF):
 Lavado de manos efectivo
 Bata y guantes protectores
 Posición semincorporada del paciente (cabeza
35- 40º)
 Evitar la hiperdistensión gástrica
 Verificación rutinaria de tubo orotraqueal y sonda
nasogástrica para reducir la posibilidad de una
aspiración.
 Intubación oral, (la nasal puede aumenta el riesgo
de sinusitis)
 Mantenimiento de los circuitos del ventilador/
retirar la condensación acumulada en los tubos
Prevención de la NN.
 Succión endotraqueal en pacientes ventilados.
 Prevención de la formación de biofilms.
 Utilización de sistemas de humidificación sin
agua caliente.
 Succión subglótica continua mediante la
utilización de tubos endotraqueales con canal
de aspiración.
 Paso a ventilación no invasiva cuando el estado
clínico lo permita.
 Utilización de camas que permitan movimientos
continuos.
 Seguimiento de guías y protocolos clínicos.
 Fisioterapia respiratoria.
Prevención de la NN.
• Estrategias farmacológicas:
 Profilaxis de la úlcera de estrés.
 Evitar administración empírica de antibióticos en
pacientes sin sospecha de infección nosocomial,
para disminuir la colonización por patógenos
resistentes.
 Evitar tratamiento antibiótico profiláctico.
 Evitar la descontaminación digestiva rutinaria.
 Los antibióticos parenterales para prevenir la
infección de las heridas quirúrgicas disminuyen la
neumonía asociada a ventilación temprana.
Prevención de la NN.
La administración de antibióticos de forma
profiláctica en pacientes neutropénicos con
fiebre ha demostrado reducir la duración de
los períodos febriles y los problemas
asociados a la infección.
Descontaminación orofaríngea con
clorhexidina.
La administración de gammaglobulina
intravenosa no ha obtenido resultados
favorables en la prevención de las NN.
Tratamiento profiláctico en pacientes
neutropénicos.
Prevención de la NN.
 Administración de factor de estimulación de
colonias de granulocitos (GCSF) reduce el
número de infecciones adquiridas, incluyendo
las NN.
 La vacunación antineumocócica se incluye en
las recomendaciones para pacientes con riesgo
de enfermedad neumocócica invasiva
 La utilización de moduladores de las respuestas
biológicas como el interferon, no han
demostrad su efectividad en la prevención o
tratamiento de la neumonía nosocomial.