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DOLOR
DE
ESPALDA
BAJA (LBP)
Pamela Rockwell, DO
Clinical Assistant Professor
Department of Family Medicine
University of Michigan
Traduced by: ASW 2005
INTRODUCCION
El objetivo de esta revisión es dirigir la evaluación
y manejo del “dolor de espalda baja” agudo y
considerar las “banderas rojas”
que puedan
identificarse y que sirvan para la determinación
de cuales son los pacientes que puedan tener
una condición subyacente seria.
INTRODUCCION
• Esto también incluye la utilización de diversas
modalidades de estudios imageneológicos
¿Cuáles son necesarios y en quienes utilizarlos?
• La información aquí presentada esta tomada en
parte de la guía: “Dolor de espalda baja agudo”
desarrollada por el Centro Médico – Universidad
de Michigan (USA).
Algunos alcances
• Los problemas dolorosos de espalda baja son la 2da
sintomatología más común manifestada por los pac.
que consultan a los médicos de cuidados primarios.
• Estos problemas de espalda constituyen la causa
más común de discapacidad en personas menores
de 45 años.
• Entre las personas en edad laboral evaluadas, el
50% admitió tener síntomas de espalda dolorosa
anualmente.
DEFINICION: DOLOR DE ESPALDA BAJA
AGUDO
• Lumbalgia aguda es definida como una intolerancia
a la actividad debido a síntomas relacionados a la
espalda de menos de 3 meses de duración.
• Síntomas lumbares incluyen dolor en la espalda
entre
la parrilla costal y los pliegues glúteos así como el
dolor referido a la pierna (ciática) con o sin fenómeno
radicular concomitante.
PUNTOS CLAVES
• Hasta el 90 % de pacientes con dolor lumbar agudo se recuperan dentro del primer mes.
• La mayoría de casos de DL agudo se resuelven dentro de las
primeras 4-6 semanas y puede ser manejada por un médico
de cuidados primarios.
• Sólo en aproximadamente el 15% de pacientes puede darse
un diagnóstico definitivo. La mayoría tiene síntomas lumbares
inespecíficos.
• El 80 % de la población experimentará al menos un episodio
de lumbalgia discapacitante a lo largo de su vida.
• Alrededor del 40 % de pac. busca inicialmente la ayuda de
un médico de cuidados primarios, 40 % de un quiropráctico,
y el 20 % restante de un especialista.
PUNTOS CLAVES
• Los médicos de 1er contacto deberían identificar
las causas serias o complicadas de dolor lumbar
agudo y referirlas apropiadamente.
• La referencia a un cirujano de columna debe darse
para condiciones serias tales como cauda equina,
infección espinal, fractura vertebral, o síntomas de
compromiso radicular y claudicación neurogénica
severa que justifique la intervención quirúrgica.
EVALUACION: HISTORIA CLINICA
• Como ocurre con la evaluación de la mayor parte de
otras “quejas” de los pacientes, la obtención de una
historia clínica cuidadosa es muy importante en la
evaluación de los pacientes portadores de dolor de
espalda baja.
• Las condiciones subyacentes potencialmente serias
que deben buscarse son: fractura, tumor, infección,
y síndrome de la cauda equina.
HISTORIA CLINICA
• Hay que preguntar acerca de la localización de los
síntomas: ¿Qué parte de la espalda o de la pierna
está comprometida?.
• Es importante preguntar acerca de la duración de
los síntomas y el mecanismo desencadenante o
el inicio de los síntomas- insidioso o abrupto rela
cionado a un traumatismo específico.
• El carácter o descripción del dolor: mecánico,
radicular, claudicante, inespecífico, etc. debería
ser obtenido.
HISTORIA CLINICA
Los factores de alivio o exacerbación deben
ser investigados. Estos pueden dar claves acerca
del orígen del dolor. Por ejemplo, el movimiento
de flexión anterior q alivia el dolor puede indicar
estenosis espinal como causa del dolor, mientras
que la tos, el estornudo, o maniobras de Valsalva
q provocan el dolor pueden indicar un problema
de hernia discal (HNP)
HISTORIA CLINICA
La historia neurológica es importante:
• Hay parestesias, debilidad muscular o síntomas
de intestino o vejiga neurogénica?
• Hay síntomas constitucionales tales como fiebre o
pérdida de peso inexplicable?
• El paciente ha recibido previamente tratamientos
médicos o quirúrgicos? (especificarlos).
HISTORIA CLINICA
• Existen factores temporales: la no obtención de alivio
con el reposo en cama o la existencia de empeoramiento nocturno pueden orientar hacia un dolor onco
lógico; mientras que la presencia de rigidez matutina
apunta hacia una espondilitis anquilosante.
• Historia de cáncer, abuso de drogas IV, signos y
síntomas de procesos tales como ITU, infecciones de
la piel, etc.
• El uso de ciertos medicamentos como los corticoesteroides pueden condicionar inmunosupresión en
el paciente.
BANDERAS ROJAS (RED FLAGS)
Sugestivas de posible Neoplasia o Infección:
• Edad: > de 50 años o < de 20 años.
• Historia de cáncer.
• Pérdida inexplicable de peso.
• Factores de riesgo para infección espinal: infección
bacteriana reciente como ITU, drogadicción IV.
• Inmunosupresión (corticoterapia, transplante o HIV)
• Dolor nocturno severo o que empeora en el supino.
BANDERAS ROJAS (RED FLAGS)
Sugerentes de posible Fx por compresión.
• Trauma menor o esfuerzo de levantamiento,
especialmente en el adulto mayor o paciente
osteoporótico.
• Trauma mayor (accidente vehicular, caída de
altura)
• Uso de corticoesteroides.
BANDERAS ROJAS (RED FLAGS)
Sugerentes de posible S. de la cauda equina
• Anestesia en “silla de montar”.
• Inicio reciente de disfunción vesical con síntomas
tales como: retención urinaria, incremento de la
frecuencia e incontinencia “por sobreflujo”
• Déficit neurológico severo o progresivo en miembros
inferiores; caracterizados por debilidad muscular
y “pie equino” (foot drop)
• Laxitud esfinteriana inexplicable, pérdida sensorial
perineal/perianal.
EXAMEN FISICO (EF)
•
•
•
El paciente debe estar descubierto apropiadamente
para observar su espalda.
El examen es generalmente efectuado en 3 posicio
nes: paciente en bipedestación, sedestación y en
decúbito (dorsal y ventral).
El examen debe empezar con la observación de la
apariencia general y la marcha. Esto debe ser debidamente documentado en su registro.
EF: BIPEDESTACION
Escoliosis
Observar si existe escoliosis,
xifosis, aplanamiento de la
lordosis lumbar o exageración
de la misma (hiperlordosis)
From Human Anatomy, Martini & Timmons
EF: BIPEDESTACION/SEDESTACION
• Palpar las apófisis espinosas en busca de
“áreas sensibles” (esto puede ser realizado
con el paciente sentado). Si esta presente,
esto es sugestivo, pero no específico de
fractura espinal o infección.
• Palpar la musculatura paravertebral en
busca de espasmo muscular, bandas
tensas y puntos gatillo (trigger points).
Esto puede ser de ayuda para identificar
niveles de disfunción radicular.
EF: BIPEDESTACION
Evaluar el grado de mo
lidad del paciente para
inclinar o flexionar el
tronco con las rodillas
extendidas.
EF: BIPEDESTACION
Valorar el grado de extensión, flexión, inclinación lateral y
rotaciones del tronco, para evaluar su rango de movimiento
(ROM)
EVALUACION
DELR.O.M.
R.O.M.
EVALUACION DEL
Presentamos algunos ejemplos de su utilidad para el
diagnóstico:
• Incremento del discomfort con la hiperextensión se
presenta cuando hay compromiso articular facetario
y estenosis espinal, el cuál se alivia con la flexión
anterior.
• En la enfermedad discal, la flexión lateral esta habitualmente conservada, lo cuál no ocurre con la
flexión anterior.
EF: BIPEDESTACION
Test inervación radicular:
Realizar 10 elevaciones o
efectuar “marcha en
puntillas” será una prueba
de flexión plantar y funcio
nalidad de los músculos
de la pantorilla inervados
por S1.
EF: BIPEDESTACION
Elevar la punta de los pies o
“caminar sobre los talones”
será un test para valorar la
fuerza de los músculos
dorsiflexores del tobillo
inervados por L4-L5.
EF: BIPEDESTACION
Elevarse desde la
posición de cuclillas
(squat) constituye una
prueba para valorar el
cuadríceps, inervado
mayormente por las
raices L3-L4.
EF: SEDESTACION
La elevación de la
pierna con la
rodilla estirada
(straight leg raise)
implica irritación
radicular cuando
es positiva.
EF: SEDESTACION
• Debe efectuarse una evaluación
completa de la fuerza muscular
de los miembros inferiores.
• Para valorar los flexores de la
cadera (psoas) se debe solicitar
al paciente q eleve cada muslo
contra una resistencia aplicada
por el examinador.
EF: SENTADO - FUERZA MUSCULAR
Pedir al paciente extender (a) y
flexionar (b) sus extremidades
inferiores contra resistencia.
b
a
Documentar los hallazgos del
Test de gradación muscular.
EF: SENTADO - TEST RADICULAR
Fuerza de extensores
de rodilla (cuadríceps)
valora la integridad
L2-L4.
Fuerza del extensor largo del hallux valora la
indemnidad L5-S1.
EF: SENTADO -TEST RADICULAR
• Reflejo patelar o rotuliano
valora L3-L4.
• Reflejo flexor de rodilla
“hamstring” valora L5.
EF: SENTADO - TEST RADICULAR
• Reflejo aquiliano (gemelossoleo) valora S1-S2.
• Reflejo de Babinski o reflejo
plantar ayuda a diferenciar
una lesión medular espinal,
sugestiva de compromiso
por encima de L1.
EF: TEST RADICULAR
Deben realizarse los test de sensibilidad tactíl y
dolorosa en los dermatomas correspondientes.
EF: DECUBITO SUPINO
Efectuar una evaluación del
R.O.M. de la art. de cadera
especialmente en el pacien
te joven y el adulto mayor:
rotación medial, lateral y
flexión.
EF: DECUBITO SUPINO
La prueba o test de “elevación de la pierna con la rodilla estirada”
(Straight Leg Raise-SLR) debe efectuarse tanto en supino como
en sedestación. Normalmente, los pac. pueden tolerar la elevación de la pierna estirada pasivamente, flexionando la cadera
hasta los 70 grados sin dolor.
From Clinical Diagnosis, R. Judge etal
EF: DECUBITO SUPINO
Dolor bajo la rodilla o referido al área glútea o
lumbar baja a menos de 70º de elevación de la
extremidad afecta, agravado por la dorsiflexión
del tobillo y aliviado por la plantiflexión del
mismo o rot. externa de dicha extremidad es
sugestivo de compromiso radicular L5 o S1
relacionado con herniación discal.
EF: DECUBITO SUPINO
• “Dolor cruzado” (crossover pain) ocurre
cuando la elevación de la pierna (SLR test)
en el lado no sintomático,causa dolor en el
lado opuesto.
• La positividad de este signo es una fuerte
indicación de q existe compresión radicular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Una vez obtenida la historia clínica y efectuado
el examen físico se procederá a determinar el
diagnóstico diferencial.
• Existen causas espinales (intrínsecas), metabólicas y neoplásicas de dolor de espalda baja (LBP).
CAUSAS ESPINALES
Las causas espinales pueden ubicarse en tres
categorías:
• Mecánicas: Distensiones músculoligamentarias,
enfermedad degenerativa articular/discal, hernia
del núcleo pulposo (HNP), espondilolistesis y
estenosis espinal.
• Inflamatorias: Espondilitis anquilosante, artropatia psoriásica y Enfermedad de Reiter
• Infecciosas: Osteomielitis piógena o tuberculosa,
absceso epidural.
CAUSAS METABOLICAS
Causas metabólicas de LBP:
• Osteoporosis
• Enfermedad de Paget
• Osteitis fibrosa – hiperparatiroidismo
• Osteomalacia y osteodistrofia renal.
CAUSAS NEOPLASICAS
Causas neoplásicas de LBP:
• Síndrome de la cauda equina, tumores
intra o extramedulares.
• Mieloma multiple.
• Metástasis: linfoma o leucemia
CAUSAS NO-ESPINALES (EXTRINSECAS)
Causas no-espinales de LBP:
• Viscerales
• GU/GI: pielonefritis, nefrolitiasis, pancreatitis,
endometriosis.
• Aneurisma aórtico abdominal.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICAS
CUANDO ORDENARLAS?
• Los estudios Rx, TAC, RMN están justificados
ante un cuadro de ciática persistente (> 1 mes)
o empeoramiento de la sintomatología a pesar
de un tratamiento apropiado.
• Las pruebas referidas están justificadas si alguna
de las “banderas rojas” están presentes.
• Obtener un hemograma (N/F), VSG, urianálisis
y estudios radiológicos si se considera una infección espinal o neoplasia.
MANEJO MEDICO
• Farmacoterapia.
• Medicina manual / Terapia física
• Modalidades: hielo, calor, estimulación
eléctrica, ultrasonido.
• Ortéticos
• Reposo en cama por algunos días cuando
los síntomas son severos.
FARMACOTERAPIA: ANALGESICOS/MIORELAJANTES
• Acetaminofeno es seguro, sin el riesgo de efectos
colaterales gastroentéricos.
• AINES - pueden tener hasta un 30% de riesgo de
efectos gastrointestinales. El ibuprofeno se utiliza
generalmente.
• Narcóticos no se emplean rutinariamente.
• Los relajantes musculares son de utilidad cuando
el espasmo muscular está presente.
• El diazepan puede utilizarse como miorelajante.
MODALIDADES FISICAS/ORTETICOS
• Hielo: aplicado por 20 minutos sobre el área dolorosa.
• Estiramiento (stretching): suave y gradual es de suma
suma utilidad.
• Terapia física c/ terapia manual (manipulación), ejerci
cios de McKenzie, técnicas de reacondicionamiento,
relajación y movilización, son algunas de las modalidades disponibles.
• Plantillas correctoras o elevación del tacón si existe
acortamiento de una extremidad, es parte del plan de
tratamiento.
DOLOR
DE
ESPALDA
BAJA
AGUDO:
Resumen.
Dolor de espalda baja: Resúmen.
• 90% de pacientes con dolor de espalda baja agudo
se recuperan dentro del mes de evolución.
• El médico del primer contacto debe identificar las
causas serias o complicadas de la lumbalgia aguda
y referirla apropiadamente.
• Los resultados en pacientes sometidos a cirugía
espinal al año son los mismos que aquellos pac.
que sólo recibieron tratamiento conservador.