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Harrison 16ª Edición. Pags 1162-1165.
Por Juan De Lucas
MONONUCLEOSIS
Definición
Es causada por el Virus de Epstein-Barr (EBV). La infección se caracteriza por un cuadro de
faringitis, fiebre, adenopatías, linfocitosis atípica y la presencia de anticuerpos heterófilos en
sangre. Se sabe que el EBV se vincula con otros procesos como el Linfoma de Hodgkin,
Linfoma de Burkitt y el linfoma de células B. El EBV pertenece a la familia Herpesviridae y
consta de un núcelo de DNA bicatenario lineal rodeado de una nucleocápside icosaédrica que
contiene glucoproteínas.
Epidemiología
Las infecciones por EBV son más frecuentes al inicio de la infancia y presentan otro pico al
final de la adolescencia. En la edad adulta, más del 90% de los individuos han sido infectados
por el virus y han desarrollado anticuerpos contra él. Se sabe que en lugares donde la
condición socioeconómica es baja y la mala higiene está presente, el EBV tiende a infectar
niños a edades tempranas. La mononucleosis infecciosa (MI) sintomática es infrecuente.
El EBV se propaga mediante el contacto con las secreciones bucales. Se transmite con
frecuencia de adultos a niños y entre adultos jóvenes por transferencia de saliva durante el
beso. Más del 90% de los individuos seropositivos asintomáticos eliminan el virus en las
secreciones bucofaríngeas.
Patogenia
El EBV se transmite por la saliva durante el beso. El virus procede
a infectar el epitelio de la bucofaringe y de las glándulas salivales
y se elimina desde estas células. Luego, el virus se disemina por
la circulación sanguínea. La proliferación y expansión de las
células B infectadas por el EBV junto con las células T reactivas
inducen una tumefacción del tejido linfático. Además, la
activación policlonal de las células B favorece la producción de
anticuerpos frente a las proteínas virales y de la célula
hospedadora.
Durante la MI existe una inversión del índice de células T CD4+/CD8+. El porcentaje de
linfocitos CD4+ disminuye, mientras que aumenta el de CD8+; durante la infección aguda
hasta 40% de los LT CD8 se dirigen contra los antígenos del EBV. Los datos refieren que las
células B de memoria son el reservorio de EBV, ya que durante terapias experimentales con
Aciclovir, se ha observado que se logra eliminar el virus del epitelio bucofaríngeo, pero persiste
en los linfocitos B.
Una vez que el virus hace contacto con su receptor (CD21) en las células del epitelio
bucofaríngeo y células B, éste se introduce en la célula, se replica y forma viriones. Durante la
infección latente de las células B sólo se expresan in Vitro los antígenos nucleares del EBV
(Epstein Barr nuclear antigens, EBNA), las proteínas latentes de membrana (latent membrane
proteins, LMP) y pequeños RNA del EBV. Las células B transformadas por el EBV secretan
inmunoglobulinas y sólo una pequeña fracción de estas células produce virus.
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En el control de la infección por EBV es más importante la inmunidad celular que la humoral.
En la fase inicial de la infección, las células T supresoras, las células citolíticas y las células T
citotóxicas inespecíficas son importantes en el control de la proliferación de linfocitos B
infectadas por EBV. Si la inmunidad de las células T está afectada, las células B infectadas por
el EBV pueden comenzar a proliferar.
Los niveles de marcadores de activación de células T y de interferón gamma sérico están
elevados.
Manifestaciones Clínicas: Signos y Síntomas.
La mayoría de las infecciones por el EBV que se
producen en lactantes o en niños pequeños
son asintomáticas o causan una faringitis leve,
con o sin amigadalitis. Por el contrario, hasta
75% de las infecciones en adolescentes
provocan mononucleosis infecciosa.
Manifestación
Mediana del %
Síntomas
Dolor faríngeo
Malestar gral.
Cefalalgia
Dolor en abd. Náusea, vómito
Escalofríos
Signos
Linfadenopatía
Fiebre
Faringitis o amigdalitis
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Exantema
Edema periorbitario
Enantema en paladar
Ictericia
75
47
38
17
10
El período de incubación de la MI es de 4 a 6
95
semanas. Un período prodrómico de fatiga,
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82
malestar general y mialgias puede preceder en
51
una o dos semanas a la aparición de fiebre,
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faringitis y adenopatías. La fiebre suele ser leve
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y es más habitual en las 2 primeras semanas
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de la enfermedad. La adenopatía y faringitis
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predominan durante las 2 primeras semanas,
mientras que la esplenomegalia lo hace durante la segunda o tercera semana. Las
adenopatías suelen ubicarse en la cadena cervical posterior. La amigdalitis suele ser el signo
más destacado y puede acompañarse de tumefacción de las amígdalas. En 5% de los casos
aparece un exantema morbiliforme o papuloso sobre los brazos o tronco. Los síntomas suelen
durar entre 2 a 4 semanas, pero el malestar general y la dificultad para concentrarse pueden
persistir durante meses.
En los ancianos suele presentar síntomas inespecíficos como fiebre prolongada, fatiga, mialgia
y malestar general; en contraste, en estos pacientes es relativamente infrecuente la aparición
de faringitis, adenopatías, esplenomegalia o linfocitos atípicos.
Datos de Laboratorio: El recuento leucocitario suele estar elevado y alcanza un máximo de
10,000 a 20,000/μL en la segunda o tercera semana de la enfermedad. Se observa
linfocitosis, con más de un 10% de linfocitos atípicos, los
cuales son agrandados con abundante citoplasma, vacuolas e
indentaciones de la membrana celular. Entre los linfocitos
atípicos predominan las células CD8+. Durante el primer mes
de la enfermedad es habitual encontrar neutropenia y
trombocitopenia de bajo grado. La función hepática está
alterada en cerca del 90% de los casos. Los niveles de
aminotransferasas y de fosfatasa alcalina suelen estar ligeramente elevados; cerca de
40% de los casos se encuentra elevada la bilirrubina. .
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Complicaciones: La mayor parte de los casos de IM son de curación espontánea. Los casos
fatales son muy infrecuentes y cursan con afecciones del SNC (meningitis y encefalitis,
signos de meningismo y ataxia cerebelosa), rotura esplénica (0.5% de los casos y más
frecuente en varones que en mujeres; suelen manifestarse como dolor abdominal
irradiado a la espalda o en forma de deterioro hemodinámico), obstrucción de las vías
respiratorias (por hipertrofia de las adenoides o amígdalas) o sobreinfección bacteriana
(en un 10% de los pacientes sufren una faringitis estreptocócica tras la resolución del
cuadro de faringitis inicial). En el LCR se pueden encontrar predominio de Linfocitos
atípicos. Otras complicaciones raras: Anemia Hemolítica Autoinmune (2%), hepatitis
(puede ser fulminante), miocarditis, pericarditis, neumonía con derrame pleural, nefritis
intersticial y vasuculitis.
Diagnóstico
En los niños y en los adultos, para establecer el diagnóstico de MI se utiliza la prueba de
anticuerpos heterófilos. En esta prueba el suero humano se adsorbe con riñón de cobaya y el
título de anticuerpos heterófilos se define como la mayor dilución de suero que aglutina
eritrocitos de carbero, caballo o vaca. Durante la primera semana de la enfermedad las
pruebas de anticuerpos heterófilos son positivas en 40% de los pacientes con MI y en 80-90%
durante la tercera semana. Las pruebas suelen permanecer positivas durante un lapso de 3
meses, pero los anticuerpos heterófilos pueden persistir hasta un año. Existe un prueba
comercial llamada “monospot” con 75% de sensibilidad y 90% de especificidad.
La prueba de anticuerpos específicos frente al EBV se utiliza en pacientes con una presunta
infección aguda por este virus que no tienen anticuerpos heterófilos y en pacientes con
infecciones atípicas. Los títulos de anticuerpos IgM e IgG frente a los antígenos de cápside
viral (viral capsid antigen, VCA) en el momento del inicio de la enfermedad están elevados en
el suero en más de 90% de los pacientes. La IgM para VCA es útil hasta los 2 ó 3 primeros
meses de la enfermedad, en tanto que se utiliza más la IgG para VCA para diagnosticar la
enfermedad.
No está indicado el cultivo del EBV obtenido de lavados faríngeos o de la sangre pues suelen
persistir en la bucofaringe y en las células B durante toda la vida del individuo infectado (no
distingue infección aguda o crónica).
Tratamiento
Consiste en medidas de sostén, con reposo y analgésicos. Debe evitarse el exceso de actividad
física durante el primer mes para disminuir el riesgo de rotura esplénica. En las MI no
complicada, no está indicado el tx. con glucocorticoides y de usarlos, podría predisponer a la
sobreinfección bacteriana. Se ha utilizado prednisona (40 a 60 mg/ día durante 2 ó 3 días con
reducción paulatina de la dosis durante 1 ó 2 semanas) para prevenir la obstrucción de las
vías respiratorias en pacientes con importante hipertrofia amigdalina o con anemia hemolítica
autoinminutaria y en la trombocitopenia intensa. No es necesario aislar al paciente con
mononucleosis.
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