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TABACO Y HEROÍNA EL TABAQUISMO EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A OPIÁCEOS Pilar Roig Cutillas. Servei de Drogodependències. Hospital Universitàri de Sant Joan. Reus (Tarragona) I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica. Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005 ¿QUÉ ES LA HEROÍNA? En 1898 Bayer sintetizó la diacetilmorfina a partir del opio, sustancia natural presente en la adormidera originaria de Oriente. La distribuyó comercialmente con el nombre de Heroína. En 1913 detuvo la producción para centrarse en de la Aspirina. La heroína es una droga depresora, un “analgésico narcótico”, retarda el SNC: el corazón late más lentamente, la respiración se hace más lenta y superficial, llevando así menos oxígeno y baja la tensión arterial Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003. La heroína es el opiáceo de actuación más rápida: alcanza el cerebro en 15-30” inyectada y 10 “ fumada. Tipos según el grado de pureza y origen : • Brown: polvo terroso marrón muy adulterado se fuma, no debe inyectarse • Heroína base: granulado gris amarillento se fuma y también se inyecta • Heroína farmacéutica: polvo fino blanco, se inyecta en compr.y líquido en ampollas Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003. Vías de consumo: • Inhalada (“caza del dragón”) • Fumada (pipa, cigarrillo liado o caliente en aluminio: “chino”) • Inyectada (“pico”, “chuta”, “máquina”) Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003. LA POBLACIÓN HEROINÓMANA EN ESPAÑA Aunque la heroína sigue siendo responsable de la mayoría de problemas graves relacionados con las drogas, están disminuyendo tanto el consumo como los problemas asociados. Número de pacientes tratados por primera vez por abuso o dependencia de heroína en España 25000 20000 20017 16647 15000 10000 7461 5000 0 1992 1996 2001 Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6. Número de muertes por reacción aguda a drogas con presencia de opiáceos 600 544 500 400 391 300 235 200 100 0 1992 1996 2001 Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6. La vía inyectada ha sido sustituida principalmente por la vía pulmonar: “fumar chinos” 60 50 50,3 40 Porcentaje 30 20 17,5 10 0 1991 2001 En 2001, Navarra, Aragón, Cantabria y Baleares >40% ADVP Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6. La Red de Asistencia a las Drogodependencias en Cataluña (2002) Atendieron 12.702 nuevas demandas de tratamiento por diferentes adicciones. El 20% eran inicios por dependencia a opiáceos (N= 2.596 heroinómanos) El 9% eran inicios por dependencia al tabaco (N= 1.182 fumadores) que notificaron el 42 % de los centros. Informe anual del Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya 2002. DGSP. Generalitat de Catalunya EVOLUCIÓN DE LOS INICIOS DE TRATAMIENTO POR DROGA PRINCIPAL(%). CATALUÑA 1987-2003 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Heroína Alcohol Cocaína Tabaco 1987 1995 2003 Informes anuales del Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya. DGDS. Generalitat de Catalunya PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN HEROINÓMANOS El tabaquismo es muy prevalente entre quienes padecen trastornos mentales, especialmente en los casos de abuso o dependencia del alcohol y otras drogas (1), entre los cuales provoca incrementos de la mortalidad (2). Las enfermedades relacionadas con el tabaco son el mayor factor asociado con la morbilidad y mortalidad en abusadores de opiáceos (3) (1) Lasser et al, 2000; Williams & Ziedonis, 20 (2) Hurt et al, 1996 (3) Frosch DL, Shoptaw S, et al. 1998. Prevalencia del hábito tabáquico en otras adicciones Estudio con 246 pacientes que iniciaron tratamiento por diferentes adicciones en 10 centros de drogodependencias (CAS).Cataluña, Enero 2000. 36 años 83 % hombres 26 cigarrillos/dia 17 % heroinómanos (N= 43) Hábito tabáquico en pacientes con otras adicciones FUMADOR 88% NO FUMADOR EXFUMADOR 8% 4% Grupo de Trabajo sobre Tabaco de la Coordinadora de CAS Prevalencia del hábito tabáquico en pacientes con otras adicciones. XXVIII Jornadas Nacionales Socidrogalcohol. Santander, Abril de 2001. Prevalencia del hábito tabáquico (%) por diferentes adicciones 120 100 80 100 100 91 86 81 75 67 Estudio de la Coordinadora 2000 Ca nn ab is Bd z Ju eg o Al co ho l Co ca ín a in as An fe ta m He ro ín a 60 40 20 0 NºCig/día consumidos según adicción principal 30 35 30 25 20 15 10 5 0 A LC 24 O H L O O ÁC I P EO 21 S C O CA B Estudio de la Coordinadora 2000 IN EN A ZO AC I D 20 A N I P E S 20 G E JU 20 O A N A T FE M IN A 20 S C A NN A B IS En la población que abusa de sustancias las tasas de prevalencia de tabaquismo son mucho más elevadas y se mantienen estables a diferencia de la población general donde han disminuido 90% de los pacientes con dependencia del alcohol 82% de los pacientes con dependencia a los opiáceos 75% de los pacientes con dependencia de la cocaína Richter KP et al. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. Am J Public Health 2001, 91: 296-299 LOS PROFESIONALES DE DROGAS EN RELACIÓN AL TABACO La cesación tabáquica no ha sido un foco de atención en las intervenciones clínicas realizadas en población adicta a drogas. El uso del tabaco como “otra droga consumida” solo apareció registrado en el 33,2% de los casos notificados (Cataluña, 2002) (1) La subnotificación del consumo de tabaco coincide con otras observaciones sobre que únicamente una minoría de los profesionales que atienden personas con trastornos mentales evalúa o aconseja a sus pacientes en relación al tabaco (2) (1) (2) Suelves, JM. Evaluación del uso de Tabaco en Pacientes Consumidores de Alcohol y Otras Drogas. Prev. Del Tabaquismo, vol 6. Supl. 1, Nov. 2004 Philips & Brandon, 2004. Estudio sobre la oferta de tratamiento del tabaquismo en 408 centros con mantenimiento de metadona en U.S.A. * 1 de cada 3 ofrece consejo para dejar de fumar 1 de cada 10 prescribe terapia sustitutiva de nicotina * La mayoría de centros (77%) refiere: estar interesados en recibir entrenamiento en el tratamiento de la dependencia a la nicotina y contar al menos con un miembro del staff con gran interés * Debe proveerse a los servicios de incentivos y soporte necesarios para poder difundir el tratamiento del tabaquismo como un aspecto más que se facilita en el mantenimiento con metadona Richter-Kimber-P, Choi-Won-S, et alSmoking cessatio services in U.S. methadone maintenance facilities. Psychiatric services, Nov 2004,vol 55, no.11, p.1258-64. LOS USUARIOS DE DROGAS EN RELACIÓN AL TABACO Estudio sobre 272 pacientes que comenzaron tratamiento por abuso de sustancias interés en dejar de fumar Alcohólicos creencia tto. simultáneo 100% 50% Cocainómanos 72% 52% Heroinómanos 70% 42% Muchos pacientes que están en programas de tratamiento de drogas ilegales o de alcohol están interesados en dejar de fumar. Sullivan MA, Covey LS: Current perspectives on smoking cessation among substance abusers. Current psychiatry Reports 2002; 4: 388-396 Sees KL & Clark HW. When to begin smoking cessation in substance abusers. J Substance Abuse Treat 1993, 10: 189-195 ¿Dejar de fumar puede precipitar las recaídas en los pacientes que están tratándose por alguna adicción? Hay evidencias que muestran justo lo contrario Dejar de fumar para personas drogodependientes puede proteger contra las recaídas en drogas de abuso y ayudar en la recuperación Además de los beneficios explícitos, se habría de informar al paciente que dejar de fumar le puede ayudar en sus otras adicciones. Sullivan MA, DIFICULTADES DEL FUMADOR ADICTO A OPIÁCEOS Los pacientes adictos a opiáceos son difíciles de manejar presentan múltiples recaídas en el consumo y poca adherencia al tratamiento. La presencia de otro trastorno junto a la adicción, hace más difícil que el paciente se adapte a la intervención terapéutica. El 68% de los dependientes a opiáceos presentan Trastornos de la personalidad (1) (2) , siendo en nuestro país muy semejante (3) (4) (5) (1) Khantzian EJ, et al. 1987; (2) Rounsaville BJ,et al. 1982 (3) Solé A. Guerra D, Camí J, Tobeña A. 1984;(4) Cervera G, Valderrama JC, Bolinches F. 1996; (5) Martinez Raga J, Valderrama JC, Cervera G et al, 1995. Estudio con 60 pacientes en (UCA) Valencia, 2000. * Los trastornos de personalidad más frecuentes son: * antisocial * límite (grupo B: emotivos o inestables) * paranoide (grupo A: raros o excéntricos) En los abstinentes, también t. Personalidad histriónico. Sánchez H., E.; Tomas G., V. Prevalencia de trastornos de personalidad en una muestra de dependientes a opiáceos. IberPsicologia 2000:5.1.7. PATRONES DE USO DE NICOTINA EN ADICTOS EN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA (PMM) *Los patrones de uso de la nicotina en adictos a opiáceos son diferentes de los de la población general: * Mayor prevalencia de fumadores en mujeres * Mayor número de intentos de abandono * Peores tasas de cesación tabáquica : 12% * Los pacientes con mayor predisposición a dejar el tabaco : están en PMM > 35 años no historia reciente de abuso alcohol Pinet, MªC; Gurrea, A. Consumo de tabaco y patología psiquiátrica. En Tratado del Tabaquismo. Jiménez Ruz, C A; Fagerström, K O. Aula Médica. Madrid, 2004. P 165-181 Richter K.P:, Gibson C.A., Ahlumwalia J.S., Schmelzle K. H. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. American journal of piblic health, Feb 2001,vol 91,no. 2,p 296-9, ISSN: 0090-0036 • Estudio con 436 heroinómanos en (UMRD) Santander, 2003. Método: Cuestionario hábito tabáquico (test de Rusell y Fagerström) Inventario Depresión Beck (BDI) Inventario Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) Niveles de CO en aire expirado y de cotinina en orina Resultados: * Los heroinómanos muestran mayores niveles de cotinina que la población control. * Los heroinómanos presentan altos grados de ansiedad y depresión que pueden relacionarse con la intensidad de su adicción tabáquica * Las mujeres heroinómanas presentan una dependencia mucho mayor que los varones: indulgencia y sedación. Martin F., Cortijo C., Ayesta, FJ. Relación entre adicción nicotínica y síntomas psiquiátricos en heroinómanos en PMM. Trastornos Adictivos 2003; 5 (2)(: 141-89 Estudio de opinión sobre 68 fumadores en PMM, Kansas : •Fumar y usar otras drogas se complementan, son mejores cuando se usan juntas, más agradables : * Fumar reduce el gusto de la metadona. * La metadona reduce el dolor de garganta y la tos de fumar * Se fuma más intensamente después de tomar metadona. •El tabaco es similar a otras drogas, se vuelve una fuerte adicción, con signos y síntomas de abstinencia parecidos •Fumar tiene menos consecuencias negativas que otras drogas, se usa por un largo periodo de vida y es un producto legal usado por terapeutas y pacientes. McCool RM, Paschall Richter K. Why do so many drug users smoke?. PhD, MPH, (JSAT 25 (2003), p. 43-49) Estudio sobre 32 fumadores en PMM en Los Ángeles: Método: 10 no fumadores, 11 fumadores leves y 11 severos Durante 7 días consecutivos Análisis toxicológico de orina (cotinina, heroína, cocaína) Medición de CO expirado Cuestionarios psicosociales (historia tabáquica, etc) Resultados: La creciente severidad de la dependencia a nicotina se mostró como un predictor de consumo de cocaína y opiáceos más potente que la dosis de metadona. A mayor consumo de nicotina mayor probabilidad de iniciar el consumo de los otros tóxicos. Frosch, D. L.; Shoptaw, S. ; et al: Associatios between tobacco smoking and illicit drug use among methadone-maintained opiate-dependent individuals. Experimental and clinical psychopharmacology, 2000, vol 8, no. 1,1-7. Estudio sobre 50 fumadores en PMM en Londres: Método: Nº cig, CO, cotinina en saliva, Cuestionarios auto administrados sobre los síntomas subjetivos de inadecuación de la dosis de metadona y el fumar. Resultados. Los pacientes en metadona que fuman más tienen significativamente más problemas con la dosis de metadona, sienten que no les “aguanta”, y también muestran más ansiedad. El incremento del nº de cigarrillos no se refleja en el aumento de cotinina en saliva ni en CO: el aumento de la ansiedad conduce a encender cigarrillos con consumo incompleto y/o no inhalado. Tacke, U.; Wolff, K.; et al. The effect of tobacco smoking on subjective symptoms of inadequacy (“not holding”) of methadone dose among opiate addicts in methadone maintenance treatment. Addiction Biology, (2001) 6, 137-145. Revisión de estudios sobre metadona y tabaco: •El uso de dosis elevadas de metadona como ayuda farmacológica no se han encontrado beneficiosa para dejar de fumar . Los que recibían más dosis de metadona referían más craving y síntomas de abstinencia de nicotina durante la 1ª semana de cesación tabáquica. Otras estrategias farmacológicas relacionadas con la nicotina no deben ser descartadas. Story J., Stark MJ. Treating cigarette smoking in methadone maintenance clients. Journal of Psychoactive Drugs. 1991, vol 23, 2, p.203-15. TRATAMIENTOS PARA DEJAR DE FUMAR EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A OPIÁCEOS Estudio de opinión sobre 78 pacientes en PMM, Kansas: •Métodos que funcionan para dejar fumar (combinados): * rezar * mantenerse ocupado * fijar una fecha * chicles de nicotina * parches de nicotina * respiraciones profundas * evitación de estímulos Los pacientes tienen habilidades para afrontar su dependencia a drogas ilegales que son útiles para la dependencia a la nicotina. Richter-Kimber-Paschall, McCool-Robert-M, et al: Patients’ views on smoking cessation and tobacco harm reduction during drug treatment. Nicotine & tobacco research, 2002, vol. 4 Suppl 2, p. S175-82,ISSN: 1462-2203. Estudio sobre la eficacia de dos tratamientos psicológicos de cesación tabáquica en 100 adictos a tóxicos Método: 2 Multicomponent Smoking Treatment A) Contrato de Contingencias Entrenamiento en Prevención de recaídas B) Entrenamiento en Estrategias de Generalización de Habilidades adquiridas respecto al tabaco a los otros tóxicos. Burling TA, Burling AS, Latini D. A controlled smoking for substance-dependent inpatients. J Consult Clin Psychol. 2001 Apr;69(2):295-304 Abstinencia Tabáquica a los 12 meses: 12% (A) 10% (B) Ambos tratamientos fueron exitosos para mantener la abstinencia tabáquica Abstinencia a los otros tóxicos: 40% (A) 20% (B) Las tasas de abstinencia para otros tóxicos fueron menos elevadas con el tratamiento que aportaba estrategias de generalización. Burling TA Estudio con tratamiento psicológico y TSN sobre 175 pacientes en PMM, Los Ángeles Método: 12 semanas de tratamiento con TSN Visitas de seguimiento a los 6 y12 meses 4 grupos: Parche solo Prevención de recaídas + parche Manejo de contingencias+ parche P. recaídas+ m. contingencias+ parche Resultados: • No hay dif. significativas entre los grupos • El manejo de contingencias (dinero de refuerzo) optimiza los resultados usando TSN para reducir cigarrillos pero no se mantiene a largo plazo. • Existe una fuerte asociación entre la reducción de cigarrillos y la del uso de sustancias ilícitas durante el tratamiento. Shoptaw, S.; Rotheram-Fuller, E.; et al.: Smoking cessation in methadone maintenance. Addiction, Oct 2002, vol 97, no.10, p.1317-28; discussion 1325, ISSN: 0965-2140 El contrato de contingencias: Es un procedimiento que ayuda en la fase de preparación para movilizar la motivación y el compromiso. Es un documento que explicita las acciones que el paciente está de acuerdo realizar y establece las consecuencias del cumplimiento y del incumplimiento del acuerdo. Ejemplo de un contrato para dejar de fumar El día_____ intentaré dejar de fumar. En vez de fumar, haré las siguientes cosas cuando sienta necesidad de fumar: 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3. ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Mi recompensa será______________________ un mes después de que haya conseguido dejar de fumar. Fernández Miranda, J. J.; Gutiérrez Cienfuegos, E.; Marina González, P.A. Actuaciones clínicas en trastornos adictivos. Aula Médica Ediciones. Madrid, 2002. Estudio sobre 66 fumadores en PMM en Oregon: Método: 16 semanas de tratamiento. Terapia de grupo cognitivo conductual y parches de nicotina Resultados de abstinencia: •74% al menos 1 día •23 % al menos 4 semanas continuas •11% al final de las 16 semanas (n=7) Los servicios de cesación tabáquica en los centros de tratamientos de drogas deben instituirse. Campbell BK, Wander N, Stark MJ, Holbert T. Treating cigarette smoking in drug-abusing clients. Journal of substance abuse treatment. 1995. Vol 12, 2, p.89-94 Estudios sobre TSN+estrategias para dejar de fumar en personas con trastornos adictivos (1991-2001) Estudio Hughes N 315 Intervención chicle nicotina Tasa abandono posttto. 7%(alcohol)-19% Hurt y cols 101 psicoeducación prev. recaídas chicle nicotina Martin y cols 205 Consejo conductual cc + ejercicio cc + e + chicle nicotina Saxon y cols 49 Parche de nicotina Campbell y cols 48 T grupo pers/pac Parche+ seg. Tel. 21,6% (11,8% 12 m) 31% 60% 52% (27% 12 m.) 14,3% 17,5% Nady el-Guebaly, M.D. et al. Estrategias para dejar de fumar en personas con enfermedad mental o trastornos por adición. Psychiatric Services (de. Español). Abril 2003. Vol 2, nº1 Estudios sobre Bupropión en el tratamiento de la dependencia del tabaco y de otras adicciones * En pacientes con antecedentes de alcoholismo es eficaz, se obtiene tasas de abstinencia tabáquica al año de un 24,4% (1) * No hay estudios de eficacia y seguridad en alcohólicos crónicos ni en pacientes en tratamiento de deshabituación alcohólica * No está clara su eficacia en el tratamiento de otras adicciones (estudios con pacientes que consumen cocaína, marihuana i anfetaminas) (2) (3) (1) Hayford KE, et al..Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry. 1999; 174: 173-8 (2) Tonstad S. Use of sutained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs.2002 62 suppl 2:37-43. Review. (3) Hamilton MJ., ett al. The effect of buproion, a new antidepressant drug, and alcohol and their interaction in man. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27:75-80 Estudios con Naltrexona (antagonista opiáceo) en la deshabituación tabáquica. En fumadores de tabaco solo y en combinación con TSN. *Estudios que examinan el efecto en el hábito tabáquico (1) : < urgencia de fumar y abstinencia ante estímulos de consumo Puede ser útil en combinación con TSN para bloquear los efectos producidos por los estímulos de consumo en fumadores abstinentes. *Estudios sobre el potencial terapéutico (2) (3) : ningún efecto significativo en consumo cigarrillos (N=100) no es posible confirmar ni refutar si la naltrexona ayuda a dejar de fumar (Cochrane) (1) Hutchison KE; Monti PM; Rohsenow DJ; et al. Effects of naltrexone with nicotine replacement on smoking cue reactivity: preliminary results. Psychopharmacology (Berl) 1999; 142: 139-43. (2) Wong GY, Wolter TD, Croghan GA, et al. A randomized trial of naltrexone for smoking cessation. Addictio. 1999 Aug; 94(8): 1227-37. (3) David S, Lancaster T, Stead LF. Opioid antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD003086. Estrategias de reducción de riesgo relacionados con las drogas * Con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente... * Heroína: agonistas opiáceos, intercambio jeringas, programas de acogida, salas de venopunción.. * Tabaco: formas menos nocivas de nicotina Un producto o estrategia reduce el daño si baja la mortalidad y morbilidad relacionadas con el tabaco aunque su uso pueda implicar la exposición continuada a las toxinas (1) El apoyo psicológico y la utilización de TSN pueden ayudar en la reducción del consumo del tabaco (2) (1) Stratton, K., Shetty, P.; Wallace, R. ; Bondurant, S. Institute of Medicine. Cleaning The Smoke:assessing the cience base for tobacco redultion.Washimgton DC. 200. (2) Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción del consumo del tabaco. ¿Una estrategia para dejar de fumar?. Arch Bronconeumol 1999; 35: 229-232.