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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
RABIA HUMANA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
A) DATOS PERSONALES
1) Apellido y Nombre:
2) Edad:
3) Sexo:
[ ] Masculino
[ ] Femenino
[ ] No se informó
4) Lugar de Residencia
ciudad, pueblo o paraje
Provincia, Departamento o Estado
País
B) DATOS DE LA INFECCION RABICA Y TRATAMIENTO
5) Exposición al virus por:
[ ] Mordedura
[ ] Contacto
[ ] Ignorancia
9) Fecha de exposición?
______/_______/______
12) Fecha de aplicación
del suero
______/_____/_____
dia
mes año
Si es mordedura
6) Localización
7) Herida
[ ] única
[ ] múltiple
10) Tenía vacunación anterior
[ ] SI
[ ] NO
8) Tipo
[ ] Superficial
[ ] Profunda
11) Se aplicó antirábica?
[ ] SI
[ ] NO
[ ] DESCONOCIDO
13) Fecha de la 1ra. Dosis
de la vacuna
______/_____/_____
dia
mes año
14) Fecha última dosis
de vacuna
______/_____/_____
dia
mes año
15) Número de dosis
aplicadas
_______________
dosis
17) Fecha de la muerte
18) Fecha última dosis
de vacuna
______/_____/_____
dia
mes año
19) Número de dosis
aplicadas
_______________
dosis
C) DATOS DE LA ENFERMEDAD
16) Fecha de los primeros
síntomas
______/_____/_____
dia
mes año
19) Tipo de vacuna
______/_____/_____
dia
mes año
20) Laboratorio productor
Nro. De lote
D) DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICION
2) Especie
[ ] Perro ________________
[ ] Gato especificar
[ ] Otro
[ ] Desconocido
Condición del animal mordedor
22) [ ] Escapado
23) Rabioso
[ ] Observado
[ ] SI
[ ] No se inormó
[ ] NO
[ ] No se informó
24) Si es rabioso se confirmó por laboratorio
[ ] SI
[ ] NO
[ ] No se informó
F) DATOS PARA LA INVESTIGACION (SI EL PACIENTE RECIBIO VACUNA)
25) Existen muestras disponibles de
vacuna utilizada?
SI [ ]
NO [ ] No sabe [
]
LCR del paciente?
SI [ ]
NO [ ] No sabe [
G) DATOS DEL INFORMANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
DOMICILIO
CARGO
HOSPITAL
FECHA
OBSERVACIONES
FIRMA
Suero sanguíneo del paciente
SI [ ]
NO [ ] No sabe [
26) A quién se puede solicitar las muestras?
]
Tejido Nervioso?
]
SI [ ]
NO [ ] No sabe [
]