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Región de Murcia Consejería de Sanidad y Política Social Servicio de Ordenación y Atención Farmacéutica Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria y Farmacéutica e Investigación C/ Pinares, 6 30001 Murcia Tlf. 968 36.26.58 Fax. 968 36.51.07 FORMULARIO DE DATOS PARA EL FICHERO MEX MEDICAMENTOS EXTRANJEROS PACIENTE APELLIDOS , NOMBRE DOMICILIO , CODIGO POSTAL POBLACIÓN TELEFONOS (fijos o moviles) FAX (si tiene) APORTACIÓN A2 y A3: SI □ APORTACIÓN OTROS INFORMES: □ SI □ NO NO □ PERSONA DE CONTACTO (Si es distinto del paciente) APELLIDOS DOMICILIO , NOMBRE , CODIGO POSTAL POBLACIÓN TELEFONOS (fijos o moviles) FAX (si tiene) NOTA En todo caso se cumplimentará el apartado del paciente Murcia a ....... de...............................de 20.... Fdo.:................................................... Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero/tratamiento MEX con la exclusiva finalidad de gestionar y dispensar los medicamentos extranjeros que los ciudadanos soliciten y hayan sido prescritos por un facultativo. El responsable de este fichero/tratamiento es la Dirección General de Planificación, Financiación Sanitaria y Política Farmacéutica, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación de datos en los términos y con los requisitos establecidos en los artículos 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/19999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que recoge este documento se cederán a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, a los exclusivos efectos de autorizar o denegar la dispensación del medicamento solicitado, en los términos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgánica de Protección de Datos
