Download sintomas que pueden ser tratados

Tratamiento
psicofarmacológico
principios generales (1)
• vamos a tratar síntomas.
• se debe empezar siempre por dosis muy pequeñas y hacer
una escalada lenta.
• en la medida posible deben utilizarse escalas que permitan
valorar la respuesta.
• no debe usarse un fármaco si no hay una evidencia
“palpable” sobre su eficacia.
• periódicamente debe suprimirse la medicación para valorar
si sigue siendo necesaria.
principios generales (2)
• el tratamiento farmacológico no es una alternativa a otras
formas de intervención (logopedia, fisioterapia, terapia
ocupacional, etc...).
• el tratamiento farmacológico bien monitorizado no
comporta riesgos a corto o a largo plazo.
• en ocasiones puede ser útil la politerapia.
• en general cada fármaco requiere unos controles específicos.
• natural no es sinónimo de bueno
síntomas que pueden ser tratados
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epilepsia
TDAH
trastornos de conducta
ansiedad
síntomas obsesivos
trastorno del sueño
epilepsia
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Afecta al 14 %
Epilepsia benigna
Promedio de edad de inicio a los 5 años
Promedio de edad de la última crisis a los 7 años
Desaparición antes de los 20 años
Crisis parciales complejas, parciales simples y
generalizadas
• En casos con mutación FRM1 y FMR2 la epilepsia es
rebelde y de difícil control
¿debe tratarse siempre
la epilepsia ?
criterios para decidir tratamiento
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crisis repetidas
eeg con alteraciones propias de epilepsia
alteraciones de conducta
en un paciente X frágil las convulsiones febriles
no necesariamente implican epilepsia
tratamiento de la epilepsia
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carbamazepina
valproato
lamotrigina
gabapentina
Carbamazepina
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15 – 40 mg/kg/día. Dos tomas.
Rash tardío: 2-4 semanas.
Hiponatremia.
Alteraciones hematopoyéticas.
Alteraciones hepáticas.
Neutropenia benigna 20 %.
Agranulocitosis.
Interferencia con: macrólidos, fluoxetina y paroxetina.
Puede actuar sobre síntomas psiquiátricos: hiperactividad,
autoagresion, tantrums.
Acido valproico
• 20 – 40 mg/kg/día. Dos dosis.
• Puede usarse la forma Crono. Una sola dosis.
• También tiene acción como estabilizador
emocional.
• Los efectos secundarios mas frecuentes son:
Aumento del apetito, aumento de peso, caída de
cabello, temblores, trombopenia.
• Los efectos secundarios más severos son el fallo
hepático agudo y la pancreatitis.
lamotrigina
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dosis: 2-8 mg/k/dia. Dos dosis
Crisis parciales y crisis generalizadas
buena tolerancia
suele mejorar la conducta
efecto ansiolítico
introducción muy lenta
riesgo de rash, potencialmente grave
no asociarla al valproato
gabapentina
• buena tolerancia
• efecto sobre trastorno bipolar y trastornos
del humor
• solo crisis parciales
Trastorno de déficit de
atención/hiperactividad
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Muy frecuente.
Se puede evidenciar en periodo preescolar.
Relacionado con los trastornos de conducta.
Además de las medidas de orientación
psicológica a los padres puede requerirse el
uso de medicación.
• Las opciones son: estimulantes del SN,
Clonidina, ácido fólico y antipsicoticos.
Estimulantes del SN
• El único asequible en nuestro país es el
metilfenidato
• No se recomienda por debajo de los 4 años.
• Iniciar con dosis bajas: 2.5 mg/kg/dosis e ir
incrementando.
• Administrar 2-3 dosis
• Valorar respuesta con escala de Conners e informes
escolares
• Efectos secundarios: pérdida de apetito, efecto
rebote, insomnio, tics, excitación
otros psicoestimulantes
• Adderall
• concerta
concerta
Adderall
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mezcla de 4 sales de anfetamina
efectos similares al metilfenidato
efecto durante 7-8 horas
aprobado hace 10 años
próxima introducción en España
Clonidina
• Comercializado como antihipertensivo: Catapresan (1
comp. = 0.150 mg.)
• Más efecto sobre la hiperactividad que sobre el déficit de
atención
• Mejora los tics
• Se han reportado casos de muerte súbita asociado al
metilfenidato, aunque la relación causal, permanece
dudosa.
• Se recomienda ECG, pulso y TA, antes inicio tratamiento
• Iniciar a dosis de 0.025-0.05 mg/dosis, un una sola dosis e
ir incrementando hasta 2-4 dosis/día. Aumentar dosis cada
semana hasta observar respuesta. La dosis total diaria
suele ser 0.1 – 0.3 mg.
Efectos secundarios de la clonidina
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Somnolencia
Mareo
Sedación
Debilidad
Trastorno del sueño
Depresión
Arritmia cardiaca
Irritabilidad
Hipotensión ortostática
Medicaciones que no tienen
utilidad en el TDAH
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Antihistamínicos
Benzodiazepinas
Litio
Cafeína
Normas para el uso de los estimulantes (1)
Examen médico general orientado a valorar
situaciones que deben ser tomadas en consideración
antes de prescribir un estimulante: tics, ansiedad,
abuso de drogas, alteraciones cardíacas, epilepsia.
Los estimulantes nunca deben ser prescritos como
"única" forma de tratamiento.
Empezar por dosis muy bajas e ir aumentando
progresivamente para evitar efectos secundarios.
Usar la misma dosis en las distintas tomas.
Valorar respuesta con un test de atención (Continous
Performance Test), cuestionarios (padres y maestros)
e impresión subjetiva.
Normas para el uso de los estimulantes (2)
Preguntar por efectos secundarios.
Inicialmente usar la medicación 7 días a la semana
para que los padres tengan opción a observar el
efecto de la medicación.
La decisión de interrumpir la administración de
medicación los días no escolares y periodos de
vacaciones debe ser individualizada.
Para atribuir un efecto positivo o negativo se requiere
un plazo razonable de tiempo. Valorar que ocurre
cuando se omite por descuido una dosis.
Se recomienda que al inicio de cada curso académico
reevaluar la conveniencia de proseguir el tratamiento.
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal
Treatent Study of Children with ADHD) (1)
• 579 niños de edad entre los 7 – 9.9 años
• elegidos en servicios de salud mental,
consultas pediátricas y escuelas
• tratamiento durante 14 meses
• seguidos durante 10 meses mas
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal
Treatent Study of Children with ADHD) (2)
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•
sólo medicación estimulante
terapia conductual
terapia conductual + medicación estimulante
cuidados comunitarios
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal
Treatent Study of Children with ADHD) (3)
• Parámetros controlados:
–
–
–
–
–
síntomas de TODA
Síntomas oposicionistas/agresivos
ansiedad/estado afectivo
relaciones padres-hijos
resultados académicos
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal
Treatent Study of Children with ADHD) (4)
• los grupos que recibieron tratamiento
farmacológico fueron el que mostro mejores
resultados para los síntomas de TDAH
• la combinación de tratamiento farmacológico y
tratamiento conductual no añadía efectos positivos
al grupo anterior
• los síntomas que no son propios del TDAH como
es la ansiedad experimentó la mayor mejoría en el
grupo combinado
¿pueden administrarse estimulantes
en pacientes con convulsiones ?
• Authors
• Feldman H. Crumrine P. Handen BL. Alvin R. Teodori
J.
• Title
• Methylphenidate in children with seizures and
attention-deficit disorder.
• Source
• American Journal of Diseases of Children.
143(9):1081-6, 1989 Sep.
This study assessed the safety and efficacy of methylphenidate in
children with seizures and attention-deficit disorder. Ten children,
aged 6 years 10 months to 10 years 10 months, without seizures
while receiving a single antiepileptic drug, were evaluated in a
double-blind medication-placebo crossover study with
methylphenidate hydrochloride was administered at 0.3 mg/kg per
dose and given at 8 AM and 12 PM on school days only. The use of
methylphenidate was associated with statistically significant
improvements on the Conners' Teacher Rating Scale and on the
Finger Tapping Task and with trends toward improvement on the
Matching Familiar Figures Test and Discriminant Reaction Time
tests. No child had seizures during the study period nor subsequently
for those who continued receiving psychostimulants. There were no
significant changes of epileptiform features or back-ground activity
on electroencephalograms and no alterations in antiepileptic drug
levels. Methylphenidate may be a safe and effective treatment for
certain children with seizures and concurrent attention-deficit
disorder.
SÍNTOMAS QUE MEJORAN
Hiperactividad.
Falta de atención.
Mala memoria a corto plazo.
Dificultad en el procesamiento de la información.
Estado de alerta.
Impulsividad.
Conducta con actividades irrelevantes.
Conductas disruptivas.
Desobediencia.
Agresividad.
Dificultad para las relaciones sociales.
Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación).
Problemas de autoestima.
Síntomas que no mejoran
Falta de habilidad lectora.
Habilidades sociales.
Cociente de inteligencia
Efectos secundarios de los estimulantes
Insomnio.
Perdida de apetito (sobretodo al mediodía).
Fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la
dosis de la tarde.
Dolor abdominal.
Cefalea.
Disminución del crecimiento.
Empeoramiento de los tics.
Pruebas inútiles
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TAC
RM
SPECT
PEV, PEA
EEG, excepto si hay una indicación
especifica
Acido fólico
• El ac. fólico, interviene en la síntesis de
neurotransmisores. En este sentido puede acelerar
la síntesis de dopamina.
• Los estudios sobre su eficacia son contradictorios
• Puede aumentar la frecuencia de convulsiones.
Debe ser evitado en epilépticos no controlados
• La dosis es de 10 a 50 mg/día. en dos tomas
• El efecto puede ser que no se objetive hasta los 23 meses
Inhibidores selectivos de la
receptación de serotonina
• Bloquean la receptación de serotonina, que es un
neurotransmisor importante en el sistema límbico,
centro emocional del cerebro.
• Pueden mejorar los siguientes síntomas:
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–
–
Ansiedad
Síntomas obsesivo-compulsivos
Labilidad emocional
Agresividad
Fobia social
• Pueden ser muy útiles en premutados
Antipsicóticos atípicos.
• Menos efectos extrapiramidales que los
neurolépticos clásicos
• Puede mejorar los problemas de conducta y
los síntomas obsesivo-compulsivos
• Los más usados son:
– Risperidona
– Olanzapina
Melatonina
• Muy útil en el trastorno del sueño
• Es la hormona reguladora de los ciclos
sueño-vigilia
• Empezar por una dosis baja (3 mg)
• Doblar o triplicar la dosis si es necesario
• Muy buena tolerancia
Métodos “naturales”
• generalmente no han sido valorados mediante ensayos
clínicos, que permitan avalar su eficacia
• no está claro que lo natural sea inocuo, por el hecho de ser
natural
• existen estudios bien controlados o evidencias
significativas para establecer que no existe lugar para los
tratamientos basados en azúcares, levadura, megadosis de
vitaminas, terapia visual o estimulación auditiva para tratar
el TDAH 1
1 Baumgaertel A. Alternative and
controversial treatments for attention
deficit/hiperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 977-92