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Abordaje diagnóstico del niño
con hepatitis
Dr. Guillermo Vázquez Rosales
Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional Siglo XXI
IMSS
Abordaje de hepatitis aguda
Diagnósticodehepatitisaguda
Edad:
Epidemiología.
<6meses
FronteraSur
Lactantesypreescolares Estadosdelcentroynorte
Adolescentes
HistoriaClínica
Exámenes
Determinaciónetiológica
Antecedentes
Padecimientoactual
Exámenfísico
Enzimasintrahepáticas
Bilirrubinas
Biometríahemática
Ac.específicos
Antígenos
ELISA
PCR
Edad: < 6 meses
• Otros agentes:Citomegalovirus, Herpes
simple, Coxsackie B,Toxoplasma.
• Otras causas no infecciosas: hemólisis,
obstrucción extrahepática, drogas.
• Generalmente existen otros órganos
afectados.
Lactantes mayores y
preescolares
• En México es la edad más frecuente en la
cual se presenta la hepatitis por virus A.
• En menores de 2 años, el 84% de las
infecciones por virus A son asintomáticas,
pero solo el 20% en mayores de 5 años.
• La transmisión perinatal de virus de
hepatitis B o C puede expresarse en esta
etapa, pero es rara en nuestro medio.
Adolescentes
• Hepatitis por HAV sigue siendo la de mayor
prevalencia.
• Otros agentes como virus de hepatitis B o C,
transmitidos por vía parenteral o sexual.
• Historia de hemodiálisis, transfusiones
frecuentes o transplantes aumentan la
posibilidad de hepatitis B o C.
Epidemiología
• En México, 90% de los casos de hepatitis
viral aguda están asociados a HAV.
• Encuestas serológicas: > 95% son positivos
para anticuerpos contra HAV, a la edad de
15 años.
• La prevalencia de infección por HBV en
mujeres jóvenes de la Cd. de México, es de
1.82% y de HCV 0.6%
Epidemiología
• En el estado de Chiapas (1989), 91.1% de
los
sujetos
estudiados
mostraron
antecedente de infección por HBV.
• En niños menores de 4 años 5.9% fueron
positivos para Antígeno de superficie
(HBsAg).
• El hacinamiento y el número de sujetos
infectados dentro de la familia influyen en
esta prevalencia.
Antecedentes
• Antecedentes maternos de infección por
HCV y EBV.
• Encuesta en Cd. de México: 6253 madres
embarazadas; 113 con antecedente de
infección por HBV y 9 HCV.
• Ninguna transmitió la infección al
producto.
Antecedentes
• Multitransfusiones (pacientes
hematológicos).
• Encuesta: Prevalencia de infección por
HBV en niños del HP del CMN, 5.6%.
• Para HCV, 21.7%.
• Hemodiálisis. Hasta el 50% de los sujetos
hemodialisados tienen contacto con HBV o
HCV.
Padecimiento actual
• La presentación clínica de HAV puede ser:
asintomática,
ictérica
(ordinaria)
y
prolongada (3-4 meses).
• El inicio agudo de un cuadro caracterizado
por cefalea, mialgias, escalofríos y fiebre es
característico de infección por HAV.
Padecimiento actual
• El inicio del cuadro es insidioso en el caso
de infección por HBV y HCV.
• Pueden presentarse: poliarteritis nodosa,
glomerulonefritis y sx. de enfermedad del
suero.
• Desarrollo de hepatitis fulminante (30-60%
causados por HBV).
• Tendencia a la cronicidad (HBV y HCV).
Examen físico
• Ictericia y hepatomegalia son hallazgos
comunes. Bazo palpable en 5-25% de los
pacientes.
• Urticaria y exantema son manifestaciones
raras de hepatitis por virus B.
• Datos de hipertensión portal sugieren
infección crónica.
• Signos de encefalopatía sugieren hepatitis
fulminante.
Enzimas intrahepáticas
• AST y ALT se elevan (8 veces el nivel
normal) tardíamente durante el periodo de
incubación.
• La elevación de LDH generalmente es
moderada (1-3 veces el nivel normal).
• Niveles menores y fluctuantes de enzimas
pueden presentarse en la infección crónica
por HBV, HCV y superinfección por HDV.
Bilirrubinas
• Elevación de la forma directa e indirecta de
bilirrubina, en una razón de 1.
• Un franco predominio de la directa indica
colestasis.
• En pacientes menores de 11 años o mayores
de 40, con bilirrubinas > 17 mg/dl, con TP
prolongado (50 seg), la probabilidad de
recuperación espontánea es baja.
Biometría hemática
• Leve linfocitosis en el caso de virus
hepatofróficos.
• En infecciones por Virus de Epstein-Barr y
Citomegalovirus, linfocitosis > 50%, con
formas atípicas.
• Disminución de plaquetas en casos de
hepatitis fulminante con CID.
Diagnóstico etiológico, HAV
• Determinación de anticuerpos tipo IgM
contra HAV durante el período agudo y 3-6
meses después.
• Determinación de Ig totales para HAV
evidencia el estado de inmunidad.
Porcentaje de sueros positivos
Anticuerpos séricos contra el VHA en 800 muestras de suero en
niños mexicanos.
120
100
80
60
40
20
0
0
5
10
15
Edad en años
Bol Of Sanit Panam 1982;92:494-99
Prevalencia de anticuerpos contra VHA en niños preescolares y
escolares e 6 ciudades de México
Preescolares (1-5 años)
Ciudades
No
% de positivos (IC95%)
Cd. Médico
Escolares (6-15 años)
No
% de positivos (IC95%)
48 (29-67)
67 (30-90)
90
74
78
36 (26-45)
73 (64-82)
92 (85-96)
27
33 /17-53)
89
96 (91-100)
Mérida Yuc
10
80 (44-97)
82
96 (91-100)
Chihuahua Chi
41
90 (73-98)
79
96 (91-100)
Morelia Mich
46
91 (79-97)
77
99 (96-100)
Hermosillo Son
27
93 (79-99)
104
86 (78-98)
Total
190
75 (64-82)
673
84 (82-96)
San Angel
Tlaltelolco
Tepido
27
12
La Paz BC
Bol Of Sanit Panam 1982;92:494-99
Frecuencia de anticuerpos contra VHA por grupo etário en en 275 sueros
provenientes de niños que se atendieron en el hospital de Pediatría (1982)
Gac Med Mex 1983;119:77-81
Edad
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
Total
Casos estudiados
17
16
19
18
16
19
18
19
17
17
16
16
16
15
18
18
275
POSITIVOS
Número de casos
Por ciento
17
100.0
13
81.3
13
68.4
10
55.6
8
50.0
5
26.3
2
11.1
0
0.0
3
17.6
2
11.8
2
12.5
4
25.0
9
56.3
5
33.3
15
83.3
16
88.9
124
45.0
Frecuencia de anticuerpos contra VHA tipo IgM por grupo etário en en 275
sueros provenientes de niños que se atendieron en el hospital de Pediatría
(1982)
Gac Med Mex 1983;119:77-81
Edad
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
Total
Casos estudiados
17
16
19
18
16
19
18
19
17
17
16
16
16
15
18
18
275
POSITIVOS
Número de casos
Por ciento
4
23.5
1
6.3
0
0.0
0
0.0
1
6.3
0
0.0
0
0.0
0
0.0
1
5.8
0
0.0
0
0.0
3
18.7
8
50.0
3
20.0
12
66.6
12
66.6
45
16.6
Seroprevalencia de anti-VHA en Brasil (3879), Chile (496) y México
(5262) en individuos menores de 40 años
%
d
e
100
s
e
r
o
p
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a
80
100
90
70
70%
60
54%
50
40
40%
30%
30
20
10
0
1-5 años
6-10 años
11-15 años
16-20 años
20-30 años
31-40 años
Vaccine 2000;18:S57-S60
Diagnóstico etiológico, HBV
• Infección aguda. Antígeno de superficie
(HBsAg) e IgM contra el antígeno del core
(anti-HBc).
• DNA del HBV en plasma determinado por
hibridación o PCR puede puede estar
presente en fase aguda o en cronicidad.
• Infección crónica. Anticuerpos totales
contra el antígeno del core y HBsAg son
positivos. La presencia del antígeno e
(HBeAg) indica alta transmisibilidad.
Diagnóstico etiológico, HCV
• Los anticuerpos contra el HCV (anti-HCV),
aparecen tardíamente en el curso de la
enfermedad.
La
seroconversión
es
diagnóstico de infección aguda.
• Una determinación positiva aislada no
puede distinguir entre infección aguda o
crónica.
• La determinación de RNA viral (RT-PCR)
ayuda en el diagnóstico y en el tratamiento.
Diagnóstico etiológico, EDV
• HBsAg positivo en sangre.
• Anticuerpos totales contra el HDV que se
elevan en dos determinaciones diferentes
son sugestivos de infección aguda.
• Anti-HDV elevados y sostenidos son
indicativos de infección crónica.
Diagnóstico etiológico, HEV
• Determinación
de
anticuerpos
totales contra HEV (anti-HEV).
• El antecedente de un brote de
hepatitis de transmisión fecal-oral,
con anti-HEV hacen el diagnóstico
de infección aguda.