Download Cáncer de mama

C
áncer de
mama
áncer de
C
Definición
• El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una
enfermedad maligna en donde la proliferación
acelerada, desordenada y no controlada de
células pertenecientes a distintos tejidos de la
glándula mamaria forman un tumor que invade los
tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes
del cuerpo.
• Se le considera una enfermedad sistémica.
PME. Cáncer de mama: INSP octubre 2007
Epidemiología
• 1er. lugar de cáncer en USA en mujeres
• 2do. lugar en mortalidad oncológica
femenina
• Primera causa de muerte en mujeres 40-59
años
CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277.
Epidemiología
• El número de fallecimientos se ha duplicado en 22
años.
• El 13.3% de mortalidad oncológica en mujeres
corresponde a cáncer de mama.
• En México es un problema de salud pública.
Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162
Factores de riesgo
• Edad: a mayor edad, mayor riesgo. Promedio 54 años.
• Cáncer de mama previo: 0.5-1% contralateral cada año
• Menarca temprana/tardía: -12 años, +15 años
• Nuliparidad: aumenta riesgo después de los 50 años
• Primera gesta tardía: +30-35 años, aumenta 5 veces el riesgo.
• Cambios fibroquísticos: aumentan ligeramente el riesgo.
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
Factores de riesgo
• Lesiones benignas: fibroadenoma complejo, hiperplasia
moderada, adenosis esclerosante, papiloma.
• Hiperplasia ductal o lobulillar atípica: aumenta 5 veces riesgo
y 10 si hay antecedente familiar de primer grado.
• Antecedente familiar de cáncer de mama:
– De primer grado: 2-4 veces
– Dos familiares: 5-6 veces
– 60% Ca familiar antes de la menopausa, 25% no familiares
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
Factores de riesgo
• Lesiones benignas: fibroadenoma complejo, hiperplasia
moderada, adenosis esclerosante, papiloma.
• Hiperplasia ductal o lobulillar atípica: aumenta 5 veces riesgo
y 10 si hay antecedente familiar de primer grado.
• Antecedente familiar de cáncer de mama:
–
–
–
–
De primer grado: 2-4 veces (5%)
Dos familiares: 5-6 veces (13%)
60% Ca familiar antes de la menopausia, 25% no familiares
8/9 mujeres no tiene ni madre, ni hija ni hermana afectadas
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
Factores de riesgo
• Ingesta de alcohol: 2unidades/día riesgo de 8% Vs.
1unidad/día. > OH, > riesgo.
• Exposición radioterapia antes de los 30 años.
• Obesidad
• Uso de anticonceptivos orales: riesgo muy bajo, aumenta si
se utilizan antes de los 20 años
• Uso de desodorantes con aluminio
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
Factores de riesgo
• Ser portador del gen BRCA1 o BRCA2. población
general BRCA1 mutado 1/800. 50% de Ca antes de
los 65 años.
• Gen BARD1 + BRCA2, 80% riesgo.
• Expresion proteína HER2 (Human Epidermical
growth factor Receptor )
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
The Lancet, Volume 365, Issue 9472, 14 May 2005-20
Fisiopatología
Una célula cancerosa se duplica cada 100-300 días
Una neoplasia de mama de 1 cm tiene 30
duplicaciones antes de alcanzar este tamaño
Por lo que este cáncer tiene aproximadamente 7
años de evolución
Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162
Fisiopatología
• Protoncogenes + agentes ambientales
• Varias mutaciones celulares.
Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162
Etiopatogenia
Tumores epiteliales - 90%
(carcinoma)
Tumores no epiteliales – 10%
1.-Carcinoma lobulillar 10 %
Del estroma de soporte,
angiosarcoma, sarcomas
primarios, tumor filoides,
linfoma (raro)
2.- Carcinoma ductal 90 %
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
Clasificación Histopatológica
No infiltrante ( in situ)
Infiltrantes
*Intralobulillar: proliferación dentro de los
lobulillos, carcinoma lobulillar in situ
(CLIS), es palpable, se descubre por
biopsia ,raras veces se ve en la
mamografía
*Lobulillar infiltrante
*ductal infiltrante
- NOS*80% de los carcinomas
-Formas especiales medular típico
*Intraductal : (solido, comedociano papilar
, cribiforme proliferación dentro de los
conductos , carcinoma ductal in situ
(CDIS), se detecta solo mediante
mamografía (> 80%),hallazgo frecuente
microcalcificaciones 75 a 80%
Mucosecretante
Adenoquistico
Papilar
Tubular
Liposecretante
Secretorio
metaplasico
Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23
Manifestaciones clínicas
Nódulo
• Generalmente es la primera manifestación
• Descubierta por exploración física o mamografía de
cribado.
• La probabilidad de que una masa sea maligna es del
50 % si no es móvil y del 14-20 % si lo es.
• El hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples
nódulos pero con uno de ellos dominante (por su
tamaño o alguna característica: bordes irregulares,
adherencia, etc.) es sugestivo de cáncer de mama.
Nódulo maligno
• Consistencia dura , de superficie irregular , fijo o móvil en
conjunto con la glándula , puede adoptar diferentes formas y
tamaños , generalmente no doloroso , puede provocar
retracciones en la areola , en el pezón o en la piel.
• La probabilidad con características clínicas de malignidad
sea verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 % .
• Fibroadenomas, macroquistes.
• Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial
• Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal
delimitado
• Telorrea. menos del 10 % , puede ser hemático, uniporo ,
unilateral y espontáneo.
• Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema,
formación de costras, escamas y secreción, 50 % tienen
masa palpable, por retraso del diagnóstico
El cáncer inflamatorio
• Se caracteriza por inflamación difusa y aumento de
tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos y
es mas agresiva en mujeres jóvenes.
• De inicio es puesto en el estadio III o IV
Cáncer de mama avanzado
• Fijación del nódulo a la pared torácica o a la piel
• Presencia de los satélites o ulceras en la piel , o por
exageración de las marcas cutáneas habituales por
linfedema ( piel de naranja).
• Puede existir invasión local de inicio a los ganglios
linfáticos regionales, al torrente sanguíneo o ambos
.
• Los ganglios linfáticos axilares empastados o fijos
indican expansión del tumor al igual que las
linfadenopatias supraclaviculares o
infraclaviculares.
Enfermedad metastásica
• Se presenta en algunas pacientes como fracturas
patológicas , disfunción pulmonar , aparece años o
décadas después de ser diagnosticado y tratado de
cáncer de mama.
• 50% se encuentran en el aparato esquelético,
especialmente columna vertebral, costillas y pelvis,
cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10%
abdominales (especialmente hepática y ovárica).
• Poco frecuente localización cerebral, en orbita,
cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y en
cuero cabelludo .
• Sucesivamente las localizaciones son múltiples y
pueden comprometer también órganos como el
riñón, páncreas, tiroides e intestino.
Sistemática de estudio
• Autoexploración, exploración médico (sensibilidad 15-25%)
• Autoexploración: mensual a partir de los 20 años.
• El 90% de Ca mama en México son por autodetección.
• Se ha encontrado que la exploración física de la mama permite
una detección de hasta 50% de lesiones no vistas en
mamografías, con un valor predictivo positivo de 73% y negativo
de 87%
• Estudios gabinete: mamografía o mastografía, ultrasonido,
resonancia magnética y PET.
Exploración
• Posición paciente ( detección asimetría)
• Cambios morfológicos, temperatura, color.
• Alteraciones piel, secreción, grosor.
• Exploración ganglios axilares, supra/infraclaviculares,
submandibulares.
• Datos de linfedema en brazos.
Mamografía
• La mamografía (también llamada mastografía) es una
imagen plana de la glándula mamaria obtenida con rayos X.
• Un estudio mastográfico de escrutinio para detectar lesiones
subclínicas en mujeres asintomáticas, consiste de 2 pares
de imágenes:
1.- proyección craneo-caudal
2.- medio-lateral-oblicua, para cada mama
• Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45 anos. A. Proyecciones
medio lateral oblicuas, B. Proyecciones craneo-caudales. Mamas con
tejido moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.
• Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45 anos. A. Proyecciones
medio lateral oblicuas, B. Proyecciones craneo-caudales. Mamas con
tejido moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.
• Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de
calcio, de tamaños de cientos de micras, cuyo patrón
de agrupación y morfología es indicador de malignidad.
• Solo la mamografía puede detectar las calcificaciones.
• La imagen mamográfica solo permite visualizar estos
indicadores, y la severidad de la lesión evaluada por las
características de la imagen llevara al radiólogo a
solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso.
Calcificaciones pleomorfas
agrupadas, de tamano y
densidad heterogenea,
detectadas en mujeres
asintomaticas,
durante mamografias de
escrutinio
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
BI-RADS 0.
Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o las mamografías previas para comparar.
Hallazgos que requieren pruebas adicionales de imagen. Las recomendaciones para completar el estudio pueden
incluir proyecciones adicionales, magnificadas y ecografía
BI-RADS 1.
Negativa. No hay nada que reseñar.
BI-RADS 2
Hallazgos benignos. Mamografía normal. Se describen hallazgos benignos en el informe mamográfico.
BI-RADS 3
Hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo
Hallazgo con menos del 2% de riesgo de malignidad (nódulos sólidos circunscritos no calcificados, asimetrías
focales y micro calcificaciones agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan cambios al realizar el
control avanzado.
Control en 6 meses y/o biopsia.
BI-RADS 4
Anomalía sospechosa. Debe considerarse realizar una Biopsia.
4A. Baja sospecha de malignidad.
4B. Sospecha intermedia de malignidad.
4C. Preocupación moderada pero no clásica de malignidad.
BI-RADS 5
Altamente sugestivo de malignidad
Lesiones que casi con toda certeza representan carcinoma de mama. Porcentaje de
probabilidad de malignidad igual o mayor al 95%.
Lesiones de este grupo son: Nódulo denso y espiculado de contornos irregulares.
Agrupación de micro calcificaciones segmentarías o lineales finas. Nódulo
irregular iespiculado asociado a calcificaciones pleomórficas.
BI-RADS 6
Biopsia conocida. Malignidad comprobada. Debe realizarse la conducta terapéutica
mas adecuada.
Ultrasonido
• El carcinoma se presenta ecográficamente como un
nódulo irregular hipoecoico ( por absorción tumoral de
ecos y con sombra acústica posterior , se observa con
dificultad nódulos menores de l cm y no se visualiza las
microcalcificaciones.
• Aporta información cuando el examen es dudoso y la
mamografía es normal y constituye un instrumento de
guía que facilita la punción de lesiones no palpables.
Punción citológica
• Técnica PAAF (Puncion Aspirativa Aguja Fina) puede
realizarse en lesiones palpables y no palpables a
través de una guía estereotaxica, confiabilidad
diagnostica alcanza 90- 95 %
Biopsia
• Confirma el diagnostico, imprescindible antes del
tratamiento, se realiza por punción mediante aguja
gruesa o a cielo abierto (biopsia quirúrgica) .
RM y PET, no son rutinarios.
• Indicaciones de la resonancia son el seguimiento de
cambios cicatrizales mamarios intensos post
quirúrgicos
• El estudio de multicentricidad del cáncer mamario, la
valoración de la extensión local para apoyar o
contraindicar el tratamiento conservador y el estudio de
complicaciones de prótesis mamarias.
Tratamiento
• Neodayuvante: quimioterapia preoperatoria en
mujeres con tumores en estadios IIA, IIB y T3N1M0
que reúnen criterios para realizar una cirugía
conservadora de la mama .
• Cirugía conservadora de la mama (nodulectomia),
resección amplia, mastectomía parcial o
cuadrantectomia, y la linfadenectomia del primero y
segundo nivel de la axila mas radiopetrapia cuando la
lesión es menos de 2.5 cm y características histológica
son favorables.
• Radioterapia. Durante 5-6 semanas tras la cirugía
conservadora, o bien en casos de afectación de la
pared torácica o axilar masiva, ha demostrado una
reducción del 30% del riesgo de recurrencia.
• Quiomioterapia. Reduce la posibilidad de muerte
anual en mujeres premenopausicas del 25-35% y en
posmenopáusicas de 9-19 %, quimioterapia combinada
es mas eficaz ej cilofosfamida metotrexate, mas 5
fluorouracilo; doxorrubicina mas ciclofosfamida 4 a 6
meses .
Hormonoterapia
• Bloqueadores de receptores de estrógenos y
progesterona: incluye el tamoxifeno (20 mg/día) y
toremifen , el tratamiento por 5 años reduce la
posibilidad de muerte anual den un 25 % en mujeres
pre y posmenopáusicas
• Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, exemestano,
letrozol) bloquean la producción periférica de
estrógenos en mujeres posmenopáusicas
Prevención
Pronóstico
• Depende de la extensión de los ganglios linfáticos,
el numero de los ganglios axilares , el tamaño del
tumor primario, el grado tumoral , el estadio
tumoral, la presencia de receptores de estrógenos y
progesterona, la edad de la paciente y la presencia
de proteína HER 2.
Pronóstico
• PEOR PRONOSTICO: Tumores de mayor tamaño,
tumores indiferenciados, presencia gen HER 2*,
BRCA1 y BRCA2. Riesgo de desarrollar 2do cáncer
sobre tejido restante de 40 %, afectación ganglionar
3 o más .
• MEJOR PRONÓSTICO: Tumores con receptores
de estrógenos (beneficio de hormonoterapia).
Pronóstico