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INTOXICACION POR
FÁRMACOS
DRA. SANDRA DE LA CRUZ R2MF
30 abril 2012
Intoxicación por paracetamol
• El paracetamol es un fármaco analgésico-antipirético de uso
frecuente. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en
el hígado genera un compuesto con alto poder tóxico (NAPQI).
• La dosis tóxica mínima es s de aproximadamente 150 mg/kg
en niños y 7.5-10 gramos en adultos.
• Dosis repetidas con fines terapéuticos también pueden
provocar toxicidad que ponga en peligro la vida del paciente.
• La mayor parte de la absorción de PAR ocurre en las dos
primeras horas post-ingesta.
• Su órgano diana es el hígado.
Los hallazgos clínicos tienen cuatro etapas:
• – Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Síntomas inespecíficos:
malestar, náuseas…
• – Inicio daño hepático. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h).
Signos y síntomas:
• nauseas, vómitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
• – Daño hepático máximo. 3-4 días después de ingesta. Clínica
variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo hepático
fulminante: encefalopatía, coma y coagulopatía.
• A veces se desarrolla acidosis metabólica e hipoglucemia. Puede
llegarse a la muerte por hemorragia, distrés respiratorio de adulto,
sepsis, fallo multiorgánico o edema cerebral. Es posible la I. Renal
progresiva (25% casos de hepatopatía grave).
• – Periodo de recuperación. Normalización de enzimas hepáticas a
partir de 5-7 días. La resolución histológica puede necesitar meses.
• Las máximas concentraciones plasmáticas se
obtienen en 4 horas.
• El 90% se elimina mediante metabolismo hepático
por tres vías: conjugación con glucurónico,
conjugación con sulfato y oxidación por sistema
citocromo P50
• El objetivo diagnóstico principal es:
Identificar el riesgo de hepatotoxicidad:
• Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crónica), dosis de
fármaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta
situaciones especiales en niños y embarazo.
• Se realizarán pruebas de función hepática y concentración de
[PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posible después de las
4 horas. No es necesario realizar análisis posteriores.
Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en
la intoxicación con paracetamol
•Tratamiento
crónico
con:
Carbamacepina,
Fenobarbital y Fenitoína
• Alcoholismo crónico
• HIV
• Desnutrición
• El antídoto es la N-acetilcisteína (NAC)
• Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas tras ingesta),
vía oral o intravenosa.
• Intravenosa: ¡Puede haber reacciones alérgicas a NAC!
• 150 mg/kg. En 250 ml suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora
• Posteriormente 50 mg/kg. En 500 ml de sol. glucosada al 5% a pasar en 4
horas
• P or último100 mg/kg en 1000 ml de sol. Glucosada al 5%. a pasar en 16
horas.
• Dosis total: 300 mg/kg
• Duración 21 horas.
• Si hay hepatotoxicidad ⇒ NAC independientemente de tiempo
transcurrido.
• Controlar los síntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento.
•
Es un grupo de sustancias derivadas del ácido salicílico que son utilizadas
como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios desde hace más de 100
años. El fármaco más importante es ácido acetilsalicílico (AAS).
•
Su intoxicación ha disminuido de forma importante en los últimos años. Es
un ácido débil de bajo peso molecular que se absorbe rápidamente en tubo
digestivo alcanzando el nivel plasmático máximo en 2-4 horas. Tiene bajo
volumen de distribución y se une mucho a proteínas.
•
•
La absorción es impredecible con la toma de tabletas de cubierta entérica.
En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gástrico, puede producirse
espasmo pilórico y se pueden formar conglomerados, lo que hace que haya
concentraciones elevadas horas después de la toma.
• La metabolización es fundamentalmente hepática
(conjugación saturable). Una pequeña proporción se
excreta inalterada por orina (a mayor intoxicación
mayor eliminación por orina.
Dosis tóxicas:
• < 100mg/kg ⇒ No produce intoxicación
• 150 – 300 mg/kg ⇒ Intoxicación leve-moderada
• 300 – 500 mg/kg ⇒ Intoxicación grave
• > 500 mg/kg ⇒ Intoxicación potencialmente mortal.
• Niños >100 mgs (intoxicacion mas grave)
• Síntomas iniciales de toxicidad aguda: Acúfenos y
alteraciones
auditivas,
hiperventilación,
vómitos,
deshidratación, hipertermia y alteraciones del S.N.C.
• Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que provoca
acidosis metabólica. Las manifestaciones del S.N.C. se suelen
asociar con la acidosis.
• Otros síntomas menos frecuentes: Edema pulmonar, oliguria,
fracaso renal agudo, hemorragia, déficit de calcio iónico,
rabdomiolisis
•
Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Según la concentración
inicial debe hacerse nuevas determinaciones. Hay un nomograma denominado de
DONE. Debe tenerse en cuenta la ingestión crónica, la ingestión aguda de muchos
comprimidos o de preparados de liberación retardada o cubierta entérica.
El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicación en pacientes con
función renal normal que han tomado sobredosis única de salicilatos, pero tiene
escaso valor predictivo y poca utilidad clínica.
•
•
•
En intoxicación aguda el tratamiento y el pronóstico no deben establecerse sólo
por niveles plasmáticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente,
aspectos clínicos, sobre todo las alteraciones de conciencia y el estado ácidobásico.
Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado ácido-básico
cambia con frecuencia.
Diagnosticar una intoxicación por AAS, especialmente el salicilismo crónico, puede
resultar difícil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnostico diferencial de
las alteraciones del estado mental.
Actitud terapéutica en urgencias
1º. Prevenir la absorción de más salicilato
• Administración precoz de carbón activado (dosis repetidas)
• – Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3
horas. Puede ser útil la mezcla carbón activado-sorbitol en la
primera dosis.
• – Si se vomita una dosis hay que repetirla.
• – Contraindicaciones: obstrucción, hematemesis, shock o
mala perfusión tisular.
.
2º. Corregir defectos hidro-electrolíticos y alteraciones acido-básicas
– Gasometría muy útil
– Prevenir deshidratación con líquidos intravenosos (cuidado con
sobrehidratación: Edema cerebral y pulmonar)
– Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora
– Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe
incluir 5 gr/dl de glucosa.
3º. Reducir la concentración de salicilatos en tejidos aumentando su
excreción
– Alcalinización de la orina: Aumenta excreción de salicilato ionizado
• Hemodiálisis.
Indicaciones:
• Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo hepático o renal y
edema pulmonar.
• Grave desequilibrio ácido-base.
• Niveles de salicilato que van aumentando.
• Fallo de tratamientos previos más conservadores
• Es un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común
su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas.
Producen escasas intoxicaciones agudas, poco graves en
general.
• Tienen una clínica y tratamiento inespecíficos.
• La dosis tóxica es aproximadamente 10 veces la dosis
terapéutica (5 veces en niños).
Alteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo.
• Puede haber leve o moderada insuficiencia renal
(monitorización de función renal) y alteraciones
hidroelectrolíticas y ácido-base.
• + frecuente Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente
benigna y revierte rápidamente. Los síntomas en las 4
primeras horas post-ingesta son:
• Coma, convulsiones, hipotensión, hipotermia, H.D.A., fracaso
renal agudo y acidosismetabólica (dosis > 400 mg/kg).
• Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilación,
sudoración.
• Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y
revierte rápidamente. Los síntomas en las 4 primeras horas
post-ingesta son:
• Coma, convulsiones, hipotensión, hipotermia, H.D.A., fracaso
renal agudo y acidosis metabólica (dosis > 400 mg/kg).
• Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilación,
sudoración.
• El diagnóstico en la mayoría de los casos se basa en
historia y datos clínicos. Los niveles plasmáticos no
son útiles. Hay que solicitar biometría básica con
función renal
• Lavado gástrico y carbón activado de forma precoz.
• No existen antídotos específicos. Tratamiento de apoyo. Los
métodos de depuración renal o extrarrenal no están
indicados.
• Antiácidos 2-3 días.
• Criterios de ingreso
• Los pacientes con intoxicación por AINEs ingresarán en
observación 6-12 horas dependiendo de los síntomas. Si a las
4 horas de la ingesta están asintomáticos no precisan ingreso.
Valorar consulta a psiquiatría si procede.
• Se encuentran entre los fármacos más prescritos en la
actualidad y son causa frecuente de
• intoxicaciones agudas. Es difícil que una intoxicación por BZD
ponga a un paciente en situación
• grave salvo coingesta de otros fármacos o de alcohol.
• Se absorben rápidamente vía digestiva (clonacepán más
lento). La dosis tóxica es muy variable
• dependiendo del producto. Único órgano diana: el SNC
Evaluación diagnóstica
• Producen depresión del SNC.
• Clínica: ataxia, obnubilación, disartria, hiporreflexia, disminución del
nivel de conciencia, depresión respiratoria, hipotensión ocasional.
Tratamiento.
• Otros tóxicos??...alcohol y antidepresivos
• Oxígeno
• La evacuación gástrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas
tras la ingesta.
• Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomático.
• Antídoto: Flumazenil….administrar incialmente bolos de 0.3
mg/min hasta un máximo de 2 mg/minutos
• Contraindicación absoluta del flumacenil en presencia de
convulsiones. Su contraindicación es relativa en la epilepsia previa y
la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos
• triciclicos.
•
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•
•
•
•
Criterios de ingreso
Los pacientes con sospecha de intoxicación por BZD requieren
ingreso hospitalario
inicialmente en observación de urgencias. Si está asintomático a las
seis horas se dará el alta.
Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observación 3
horas. Si se ha
administrado en perfusión prolongar la observación 6 horas, sobre
todo con BZD de vida media
larga.
Antes del alta valorar consulta a psiquiatría si la intoxicación ha sido
voluntaria.
• Fenobarbital..
• Dosis tóxicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Más bajas las de
acción rápida.
Evaluación diagnóstica
• La intoxicación leve asemeja una intoxicación etílica. En la
intoxicación grave los barbitúricos
• producen una depresión funcional del SNC dando lugar a un coma
profundo hipotónico y arrefléxico que puede incluir una depresión
con paro del centro respiratorio, responsable de la muerte. Se
acompaña de hipotermia, hipotensión arterial y shock.
• Complicaciones: Broncoaspiración, flictenas cutáneas y escaras,
rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertonía y convulsiones.
• Actitud terapéutica
• El tratamiento se basa en apoyo
cardiovascular y respiratorio, mantener
función renal y evitar actuaciones agresivas
innecesarias. No existe tratamiento antidótico
• Criterios de ingreso
• Todo paciente intoxicado por barbitúricos
debe ser ingresado. Indicación ingreso en UCI:
• • Coma con Glasgow por debajo de 8.
• • Broncoaspiración.
• • Insuficiencia hepática o renal.
• Se absorben bien vía oral, son liposolubles, tienen amplio
volumen de distribución y se unen a proteínas. Su vida
media es larga. Se metabolizan en el hígado y se eliminan
por bilis.
• Tienen circulación enterohepática.
• Dosis tóxica adultos 0,5 gr (niños a partir de 5 mg/kg).
• Dosis letal adultos 1,5 gr (niños 15 mg./kg.)
• La intoxicación por su causa ha disminuido en
los últimos años al aumentar la prescripción
de otros antidepresivos, sobre todo
inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS)
• Produce alteraciones neurológicas: Somnolencia con fases de
agitación, alucinaciones, coma y convulsiones. Generalmente
el coma es superficial y no se produce depresión respiratoria
si no está asociado a otros fármacos.
• Síntomas anticolinérgicos centrales y periféricos: Midriasis,
retención vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor,
disartria, hiperactividad psicomotriz.
• Síntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro.
• EKG: buen indicador de toxicidad. El mejor indicador de
cardiotoxicidad es el QRS, cuanto más ancho (>0,10 seg) más
gravedad. Se pueden producir arritmias graves,
fundamentalmente ventriculares, shock cardiogénico y parada
cardiaca.
• Si la duración del QRS es mayor de 0,10 seg hay riesgo de
convulsiones y si es mayor de 0,16 seg hay riesgo de arritmias
ventriculares.
• Medidas generales:
o ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardíaco.
o Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de
electrolíticos y del equilibrio ácidobase que agraven la
cardiotoxicidad.
– Medidas para disminuir la absorción:
o Lavado gástrico.
o Carbón activado a dosis repetidas (existe circulación
enterohepática).
o No están indicadas medidas de depuración renal ni extrarrenal.
– Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares
• Hipovolemia: Solución fisiológica
• Agitacion o convulsiones: diazepam
• Arritmias: bicarbonato sódico(contraindicado quinidina,
procainamida, digital, propanolol, propafenona)
• Hipertensión: nitroprusiato
• Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener
protección de vía aérea y no debe usarse flumazenil por que
predisponen a convulsiones
• Las intoxicaciones crónicas y agudas siguen siendo
frecuentes a pesar de la experiencia con la digital desde
hace siglos.
• Hay que distinguir la intoxicación aguda voluntaria con
intencionalidad suicida o accidental, de la intoxicación
crónica por sobredosificación terapéutica.
• Evaluación diagnóstica
Los signos y síntomas de una intoxicación por digital son inespecíficos. Los
más frecuentes son náuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales.
Se describen alteraciones:
– Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia
– Neurológicas: vértigos, cefalea, confusión, desorientación, alucinaciones
visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia,
convulsiones
– Oftalmológicas: visión borrosa, fotofobia, diplopía.
– Cardíacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conducción,
y las bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. La arritmia más
característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular
con bloqueo A-V
• La intoxicación crónica es de inicio insidioso y se asocia a alta
mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base. Es más
frecuente en pacientes ancianos.
• Hay que considerar una intoxicación digitálica en cualquier paciente
con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o
alteraciones de la conducción.
• (Pico máximo: 1,5 – 2 horas, concentración estacionaria: 6-8 horas de
una dosis)
• Los niveles tóxicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina.
• Una concentración menor de 1 ng/ml excluye la intoxicación.
• Dosis letal 2-10 mg.
• Si hay bradicardia dar atropina.
• Marcapasos transitorio o permanente.
• La bradiarritmia con estabilidad hemodinámica requiere de
observación y monitoría electrocardiográfica. Cuando se
presenta inestabilidad hemodinámica, el tratamiento se hace
con atropina. La dosis es de 0,4 mg IV que se puede repetir
cada hora
• ANTIDOTO: Anticuerpos antidigital.
• Está indicado en intoxicación comprobada por digital, con
digoxinemia elevada que pone en peligro la vida por
trastornos graves del ritmo o la conducción, con compromiso
hemodinámico, que no responde a tratamiento convencional
y/o marcapasos. La mejor indicación es una intoxicación
aguda con potasio elevado.
• Factores que apoyan su administración son: edad superior a
70 años, k> 6 mg/l.
• digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y enfermedad
cardiaca previa avanzada y grave.
• Son fármacos inótropos y cronotropo negativos. Tienen
absorción rápida y su volumen de distribución y su unión a
proteínas es variable. Los síntomas pueden ser precoces (20
minutos-2 hrs hora postingesta).
• Dosis tóxica: 2grs de propanolol
Evaluación clínica
• Provocan hipertensión y bradicardia. Además
pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo, EAP
e hipoglucemia
• SNC: confusión, coma
• Oxigeno
• Vaciamiento gástrico precoz (si hay bradicardia se debe
administrar atropina previa al lavado para no agravar la
bradicardia por efecto vagal).
• Carbón activado: administrar dosis repetidas
• Dobutamina
• Glucagon: se debe usar si hay hipotensión, bradicardia o
alteración de la conducción (ante la duda es mejor utilizarlo).
Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos.
• Observacion mínimo 12 horas si es asintomático
• Bradicardia severa o hipotensión 48-72 hrs
• Su mecanismo común de acción es la inhibición de la
entrada de calcio y sodio en la célula, afectando a la
conducción sino-auricular y A-V, también producen
vasodilatación.
• Se absorben completamente por vía oral.
• El inicio de acción aparece durante la primera hora
después de la ingesta.
Evaluación diagnóstica
• Producen toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I.
cardiaca, hipotensión, taquicardia, alteraciones del SNC:
convulsiones, confusión y coma e hiperglucemia.
• Se debe canalizar una vía venosa y tomar muestra para
análisis de glucosa y electrolitos y hacer ECG.
• Glucemia: se encuentra hiperglucemia debido a que los
antagonistas del calcio inhiben la liberación de insulina.
• Gases arteriales: puede aparecer acidosis por la
producción excesiva de ácido láctico en la intoxicación con
inhibidores del calcio.
• La evacuación gástrica puede estar indicada a las 4-6 horas de la
ingesta porque si se produce íleo, su absorción se enlentece.
• Se puede administrar carbón activado en dosis repetidas (3dosis).
• El uso de glucagon 5-15 mg IV esta indicado si aparece bradicardia o
hipotensión
• Las técnicas de depuración renal o extrarrenal no son útiles.
• El único antídoto disponible son las sales de calcio (gluconato y
cloruro), pero la respuesta real a su administración es pobre. Es un
tratamiento complementario a otros fármacos.
• Si hay trastornos de conducción: agonistas β
(Isoprenalina) o marcapasos (2ª opción)
• La atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero
se pueden utilizar. La atropina hasta 3 mg en adultos y
el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y
después infusión 5-10 ml/hora.
• Las intoxicaciones por estos fármacos suelen ser accidentales,
generalmente por sobre dosificación en pacientes epilépticos.
En este caso, la intoxicación suele ser leve. Pero también
existen casos con fines suicidas.
•




Niveles de antiepilépticos más frecuentes
Fenitoína……………………………………10-20 μg/ml
Valproato……………………………………50-100 μg/ml
Carbamacepina…………………………….4-12 μg/ml
Fenobarbital………………………………..10-40 μg/ml
Fenitoína
• La gravedad de intoxicación depende la dosis y de la vía de
administración:
– Vía oral: nistagmus, náuseas, vómitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia,
a veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles <40 μg/ml)
coma y depresión respiratoria, más raramente convulsiones paradójicas
y toxicidad cardiovascular.
– Vía intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensión, sobre todo en
administraciones rápidas. Es conveniente monitorización cardiaca del
enfermo en caso de “impregnación IV”, así como realizarla en un
tiempo no inferior a 1 hora.
Actitud terapéutica
• Medidas de soporte para corregir la hipotensión
(sueroterapia y si es preciso drogas
• vasoactivas).
• Lavado gástrico y Carbón activado a dosis repetidas (50 g
cada 4 h durante 24 h)
• Tratamiento específico de las arritmias, si las hubiera.
VALPROATO
• Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser
retardadas y son fundamentalmente neurológicas: disminución
del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias,
depresión respiratoria, lo cual nos puede confundir con una
intoxicación por opiáceos.
• También aparecen:
- Convulsiones paradójicas, edema cerebral
- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metabólica
- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulación,
hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las
intoxicaciones agudas es rara)
Actitud terapéutica
• Medidas de soporte básico.
• Lavado gástrico y Carbón activado (50g cada 4 h durante 24h).
• Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son
discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo
si hay duda sobre la ingesta de opiáceos.
• Si hay convulsiones: Diazepam 10 mg IV lentamente, repitiendo si es
necesario.
• Si hay edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y
Dexametasona 12 mg IV y posteriormente 4 mg/ 6 horas
• Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera
dosis a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar la
dosis según controles.
carbamazepina
• Estructuralmente
está
relacionada
con
los
antidepresivos tricíclicos y tiene cierta actividad
anticolinérgica, por lo que puede producir nistagmus,
oftalmoplejía, crisis oculogiras, midriasis, depresión del
nivel de conciencia y respiratoria.
• También podemos encontrar arritmias diversas,
prolongación del QT y del QRS, hipotensión arterial, íleo,
hiponatremia…
Actitud terapéutica
• Medidas de soporte cardiocirculatorio.
• Lavado gástrico y Carbón activado a dosis (50 g cada 4h
durante 24 h).
• Tratamiento sintomático de las complicaciones que surjan:
• Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas
hemoperfusión o diálisis