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ALUMNA: DIANA
SANCHEZ GUTIERREZ.
I.- ANAMNESIS:
A) FILIACIÓN:
Nombre del paciente: Sánchez Cabanillas María Dalila.
Sexo: Femenino.
Edad: 17 años.
Fecha de nacimiento: 04 de octubre de 1991.
Lugar: Cajamarca- Celendín.
Estado civil: soltera.
Procedencia: Cajamarca- Celendín
Instrucción: Secundaria.
Domicilio: Urb: San Judas Tadeo - mz: t3 -lte: 06
Teléfono: 285750.
Ocupación: Servicio doméstico.
B) MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere que acude a la consulta “por molestias
en sus dientes y encías”
C) ANTECEDENTES:
1.-Antecedentes: CUETIONARIO DE SALUD – RESUMEN:
Paciente de 17 años de edad de sexo femenino refiere que acude a la consulta
porque presenta una gingivitis leve en el sector anterosuperior y por lesiones
cariosas que causan dolor, refiere que ha presentado dolores fuertes en la
cabeza , manifiesta que ha tenido experiencias desagradables en su niñez a
causa de la anestesia, le falta la respiración cuando hace ejercicios, a la vez
manifiesta que ha recibido una serie de inyecciones por haber presentado la
enfermedad de la UTA, por ello guardó cama aproximadamente por 6 meses,
desea tener a su madre para que le aconseje y ayude y se lleva bien con todas
las personas que le rodean.
a) ANTECEDENTES PERSONALES:

Vivienda: Material Noble.

Alimentación: Rica en Carbohidratos, carnes blancas y verduras.

Patológicos: paciente refiere que presentó la enfermedad de la
UTA.

Situación Económica: Media.

Estomatológicos: refiere que ha dejado de atender su dentadura
por temor al tratamiento.
b) ANTECEDENTES FAMILIARES:
El paciente refiere que sus familiares no presentaron ningún
problema sistémico.
c) FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : Ingesta de alimentos 3 veces diarias.
Orina : 3 veces al día.
Sueño : El paciente refiere que duerme 8 horas diarias.
Sed
: 1\2 litro diario de agua.
Deposiciones : Normalmente 2 veces diarias.
II. EXAMEN CLINICO:
FISICO GENERAL.
Pícnico, de 60 kg de peso, talla 1.47mts.
Piel y anexos: Elasticidad conservada, piel seca, temperatura
normal, aparentemente sin alteración.
Tejido celular subcutáneo: sin alteración aparente.
Funciones vitales:
-PA: 110/60 mmHg.
latidos/m.
-Frecuencia Respiratoria: 24 rpm
-Pulso: 66 Lpm.
-Tº: 36.5ºC
ESTADO GENERAL :
Estado general: ABEG
Estado de nutrición: ABEN
Estado de Hidratación: ABEH
PSIQUICO ELEMENTAL: Lúcido, orientado en tiempo, espacio
y persona, conducta psicosocial receptiva.
2.- EXAMEN FISICO LOCAL Y REGIONAL:
EXOBUCAL:
Cabeza: cabello blanco, lacio,
Cráneo: Normocéfalo.
Cara: Mesocéfalo.
Perfil antero posterior: Convexo.
Perfil vertical: Normodivergente.
Facies: simétrico.
A.T.M: No presenta dolor ni ninguna
alteración.
Cuello: cilíndrico con buena movilidad y
ganglios no palpables.
ENDOBUCAL:
Labios: color rosado, consistencia firme, labios competentes y
resecos.
Carrillos: consistencia blanda, color rosado, húmedos y conductos de
stenon permeables.
Paladar:
-Paladar duro: Presencia de arrugas palatinas prominentes y de
forma ovoide, sin alteración.
-Paladar blando: color rosado y sin alteración aparente.
Orofaringe: No presenta lesiones, es de color rosa, amígdalas, úvula
e istmo de las sin alteraciones.
Lengua: color blanquecina en la parte posterior, movilidad normal
Gingiva: Color ligeramente rojo, presenta una leve inflamación en el
sector anteroinferior de sus encías, contorno irregular, consistencia
blanda.
Rebordes alveolares: Si alteración
Piso de boca: Blando de coloración rosa, conductos de wharton
permeables. No presenta lesiones
Saliva: cantidades normales.
Higiene Bucal: Presenta materia.
Dientes: presenta un tamaño normal, color amarillento, presenta 27
piezas dentarias bien implantadas.
Oclusión: Alterada.
-OB: 45%
-OJ: 3mm.
-RMD: Clase I.
-RMI: Clase I.
-RCD: Clase I.
-RCI: Clase I.
EXAMEN FOTOGRAFICO
LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA
1.- PIEZA PROBLEMA: 1.5
2.- ANALISIS DEL FENOMENO DOLOROSO:
Presenta dolor provocado.
presenta dolor generalmente nocturno, pasajero.
presenta dolor a la masticación, a la presión, al dulce y a la
succión.
3.- INSPECCIÓN:
Coloración: modificada.
Coloración de la encía: normal.
4.- EXPLORACIÓN:
Pérdida dentinaria: Profunda.
Bolsa periodontal: No presenta.
Trayecto fistuloso: No presenta.
5.- PALPACIÓN:
Coronaria: positivo.
Movilidad: positivo tanto a la percusión vertical y horizontal.
6.- PRUEBA TÉRMICA:
Frío: positivo.
Calor: positivo.
7.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Pulpitis irreversible.
8.- TRATAMIENTO:
Biopulpectomía.
1er Paso: RADIOGRAFIA DE DIAGNOSTICO DE LA PIEZA
PROBLEMA:
Radiografía de
diagnóstico
mide: 19.5 mm
Pieza 1.5
2do paso:
-Anestesia.
-se le aplicó anestesia infiltrativa en el fondo de surco a
nivel de la pieza 1.5
3er paso: : Aislamiento absoluto de la pieza 1.5
4to paso: -Hacemos la apertura cameral con una
fresa redodonda diamante pequeña, extendiéndonos
de vestivular hacia palatino.
5to paso: conductometría
Solución
irrigadora:
hipoclorito de
sodio al 2%
Longitud de
trabajo:
18.5mm
6to paso: Preparación biomecánica: Se realizó la técnica
coronoapical.
No olvidar irrigar ya que los conductos se pueden obstruir.
7mo paso: Antes de colocar el cono maestro debemos utilizar
las fresas Gates.
8vo Paso: colocación del cono maestro.
.
9no Paso: colocación de conos accesorios con el material de obturación
en este caso CEMENTO ENDOFIL.
10mo Paso: con la ayuda de una cureta grande para dentina
procedemos a recortar el exceso de los conos.
11vo Paso: Radiografía final para poder visualizar la
obturación, esta fue hecha por condensación lateral
Pieza 1.5 obturada
MEDICACIÓN POST TRATAMIENTO:
En caso de presentar dolor:
ibuprofeno de 400 mg