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Caso clínico Abril 2008
Lactante varón de 13 meses
Sospecha de sepsis meningocócica
CASO CLÍNICO

Lactante varón de 13 meses

Motivo de consulta:
Acude al servicio de urgencias remitido
desde su centro de salud, en coche
particular,
por
sospecha
de
sepsis
meningocócica
(aparición
reciente
de
lesiones maculosas eritematosas con centro
purpúrico).
¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN
A REALIZAR EN ESTE PACIENTE?
1.
LLAMO AL CENTRO DE SALUD para indicar que el
paciente ha sido trasladado de forma incorrecta (lo
correcto
es
trasladarlo
en
ambulancia
medicalizada).
2.
REALIZO LA HISTORIA CLINICA y posteriormente
exploro
al
paciente
y
realizo
pruebas
complementarias.
3.
REALIZO LA VALORACION INICIAL y según los
hallazgos, administro el tratamiento inicial
necesario.
4.
LO INGRESO DIRECTAMENTE EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS para realizar estudio
completo e iniciar tratamiento antibiótico.
¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN
A REALIZAR EN ESTE PACIENTE?
1.
LLAMO AL CENTRO DE SALUD para indicar que el paciente
ha sido trasladado de forma incorrecta (lo correcto es
trasladarlo en ambulancia medicalizada).
En todo paciente que acude a urgencias lo primero que debemos
realizar es la valoración inicial. No debemos esperar a contactar
con la familia, a tener al paciente monitorizado o a realizar
pruebas complementarias. Tampoco podemos perder el tiempo
contactando con el centro de salud durante estos primeros
momentos. La valoración inicial del paciente debe hacerse en
pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria,
toma de constantes vitales ni realización de una exploración
física exhaustiva, ya que usa sólo signos visuales y auditivos.
Para realizar la valoración inicial según el método APLS se utiliza
el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que valora la
apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación.
¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN
A REALIZAR EN ESTE PACIENTE?
2. REALIZO LA HISTORIA CLINICA y posteriormente exploro
al paciente y realizo pruebas complementarias.
En todo paciente que acude a urgencias lo primero que
debemos realizar es la valoración inicial. No debemos
esperar a contactar con la familia, a tener al paciente
monitorizado o a realizar pruebas complementarias. La
valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos
segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria,
toma de constantes vitales ni realización de una
exploración física exhaustiva, ya que usa sólo signos
visuales y auditivos. Para realizar la valoración inicial según
el método APLS se utiliza el Triángulo de Evaluación
Pediátrica (TEP), que valora la apariencia, el trabajo
respiratorio y la circulación.
¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN
A REALIZAR EN ESTE PACIENTE?
3. REALIZO LA VALORACION INICIAL y según los
hallazgos, administro el tratamiento inicial necesario.
En todo paciente que acude a urgencias lo primero
que debemos realizar es la valoración inicial,
independientemente del motivo de consulta. No
debemos esperar a contactar con la familia, a tener al
paciente monitorizado o a realizar pruebas
complementarias. Para realizar la valoración inicial
según el método APLS se utiliza el Triángulo de
Evaluación Pediátrica (TEP), que valora la apariencia,
el trabajo respiratorio y la circulación. Debe hacerse
en pocos segundos y se usan sólo signos visuales y
auditivos.
¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN
A REALIZAR EN ESTE PACIENTE?
4. LO INGRESO DIRECTAMENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS para realizar estudio completo e iniciar
tratamiento antibiótico.
En todo paciente que acude a urgencias lo primero que
debemos realizar es la valoración inicial, ya que si no está
estable deberemos estabilizarlo y realizar las primeras
maniobras de resucitación antes de decidir trasladarlo a
otra unidad, como por ejemplo la UCIP. La valoración inicial
del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es
precisa ninguna prueba complementaria, toma de
constantes vitales ni realización de una exploración física
exhaustiva, ya que usa sólo signos visuales y auditivos.
Para realizar la valoración inicial según el método APLS se
utiliza el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que
valora la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación.
Valoración inicial

EP: Apariencia normal, Respiración normal,
Circulación normal.

Valoración inicial: Estable
El hecho de que nuestro paciente esté
estable nos permite realizar una historia
clínica y una exploración física detalladas,
ya que no precisa un tratamiento inicial
urgente.
ANAMNESIS




Lactante varón de 13 meses
Motivo de consulta:
Al bañar al niño la madre observa lesiones cutáneas
generalizadas que no tenía previamente. Afebril. No prurito.
Asintomático, con buen estado general. Acude al centro de
salud, desde donde es remitido al servicio de urgencias de
pediatría del hospital, en coche particular, por sospecha de
sepsis meningocócica. Al llegar a urgencias aparece la abuela,
que dice que el niño ya tenía unas lesiones similares a la
mañana, 10 horas antes.
Antecedentes personales:

Embarazo y parto: normal.

No alergias conocidas.

Vacunación correcta según calendario. No vacunación
conjugada heptavalente neumocócica.
Antecedentes familiares: sin interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y
CONSTANTES VITALES








Peso: 12 Kgr.
Temperatura: 38’2º C rectal
FC 120 lpm. FR 36 rpm. Sat O2 99% TA 90/55
Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e
hidratado. Caliente y bien perfundido, relleno capilar < 2
seg. Exantema macular eritematoso generalizado, de
bordes bien definidos, algunos de ellos con lesiones
petequiales-equimóticas en el centro, de distintos
tamaños y formas. No afectación de mucosas.
Auscultación cardiopulmonar: BVB sin ruidos patológicos.
No signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: blando y no doloroso, sin masas ni megalias.
S.N.C. : normal. Tono y actitud normal. Meníngeos
negativos.
O.R.L.: normal. No lesiones en mucosa oral.
Pulsos periféricos palpables y simétricos.
LESIONES CUTÁNEAS
¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS
ADECUAD0?
1.
Tiene buen estado general y tiene fiebre baja. Es poco
probable que se trate de una meningococemia. LE ENVÍO
A DOMICILIO con instrucciones de vigilancia.
2.
El cuadro clínico y la historia no son concluyentes.
REALIZO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma,
PCR, PCT, hemocultivo y estudio de coagulación.
Actuación según resultados.
3.
El cuadro clínico y la historia no son concluyentes. Debo
DESCARTAR ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA-DE LA
COAGULACIÓN: Realizo estudio de coagulación y
hemograma.
4.
Las dudas en cuanto al tiempo de evolución de las
lesiones (¿desde la mañana o tras el baño?) me parecen
incongruentes. Mi primera sospecha es la de maltrato
infantil, por lo que CONTACTO CON EL JUZGADO DE
GUARDIA para que valoren el caso.
¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS
ADECUAD0?
1. Tiene buen estado general y tiene fiebre
baja. Es poco probable que se trate de una
meningococemia. LE ENVÍO A DOMICILIO
con instrucciones de vigilancia.
Realmente es poco probable que se trate de una
meningococemia, pero dada la gravedad de este
cuadro es lo que debemos descartar siempre y no se
puede descartar tan sólo con la exploración física.
Además
debemos
descartar
problemas
hematológicos.
Debemos
pedir
pruebas
complementarias que nos orienten y si tenemos
dudas de que se trate de una meningococemia,
pautar antibioterapia parenteral hasta la llegada de
los cultivos.
¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS
ADECUAD0?
2. El cuadro clínico y la historia no son concluyentes.
REALIZO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo y estudio de
coagulación. Actuación según resultado.
Las pruebas complementarias descritas nos ayudarán a
orientar el cuadro. Aunque la sospecha clínica inicial no
sea la meningococemia éste es un cuadro que por su
gravedad debemos descartar siempre y no lo podemos
hacer tan sólo con la exploración física.
Otro cuadro a descartar será un posible caso de maltrato
infantil. La distribución de las lesiones y la variabilidad en
su forma no son las típicas del maltrato, aunque siempre
debemos tener en mente esta posibilidad.
Además debemos descartar problemas hematológicos que
provoquen hematomas.
¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS
ADECUAD0?
3. El cuadro clínico y la historia no son
concluyentes.
Debo
DESCARTAR
ALTERACIÓN
HEMATOLÓGICA-DE
LA
COAGULACIÓN:
Realizo
estudio
de
coagulación y hemograma.
Las pruebas complementarias descritas nos
ayudarán a descartar algunos problemas
hematológicos (plaquetopenia, alteración
de la coagulación…) pero no son suficientes
para descartar una meningococemia, que
por su gravedad debemos descartar
siempre.
¿CUAL ES EL PASO SIGUIENTE MAS
ADECUAD0?
4.
Las dudas en cuanto al tiempo de evolución de las lesiones
(¿desde la mañana o tras el baño?) me parecen
incongruentes. Mi primera sospecha es la de maltrato
infantil, por lo que CONTACTO CON EL JUZGADO DE
GUARDIA para que valoren el caso.
La distribución de las lesiones y la variabilidad en su forma
no son las típicas del maltrato, aunque siempre debemos
tener en mente esta posibilidad. Realmente es poco
probable que se trate de una meningococemia, pero dada
la gravedad de este cuadro es lo que debemos descartar
siempre y no se puede descartar tan sólo con la
exploración física. Además debemos descartar problemas
hematológicos que provoquen hematomas, por lo que
debemos pedir pruebas complementarias que nos
orienten. Si tenemos dudas de que se trate de una
meningococemia, pautaremos antibioterapia parenteral
hasta la llegada de los cultivos.
ANALÍTICA SANGUÍNEA
Suero
Proteína C reactiva
Procalcitonina
0.3 mg/dL
0.1 ng/ml
Hematimetría automatizada
Hematíes
3.84
MCHC
33.3
Hemoglobina
9.9
Hematocrito
29.7
MCH
31.8
MCV
95.5
Plaquetas
310
Leucocitos
13.9
Morfología leucocitaria
Segmentados
12.7 %
Linfocitos
76.4 %
Monocitos
9.2 %
Eosinófilos
1.7 %
10^6/µL
g/dl
g/dL
%
pg
fL
10^3/µL
10^3/µL
Estudio de coagulación: APTT 33 seg, APTT control 30 seg, I.Protrombina 95%, Fibrinógeno
250 mg/dl
Hemocultivo: pendiente.
Evolución del caso
Dos horas después de su llegada al servicio
de urgencias:


TEP: estable.
Las constantes vitales se han mantenido dentro de límites
normales.

Está afebril.

No ha recibido ninguna medicación salvo paracetamol oral.


El estado general es bueno y no presenta cambios en la
exploración física. No presenta nuevas lesiones cutáneas.
Ya han llegado los resultados analíticos…
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA
MÁS ADECUADA?
1.
Sigo pensando que ES UNA SEPSIS MENINGOCÓCICA. LO
INGRESO EN LA UCIP para tratamiento antibiótico parenteral
y vigilancia, a la espera del resultado de los cultivos.
2.
Tiene anemia leve. Creo que puede tratarse de los primeros
datos de LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA. Lo ingreso en
planta de Oncología Infantil.
3.
Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema agudo
hemorrágico de la infancia) por lo que INICIO TRATAMIENTO
CON CORTICOIDES Y LO INGRESO para vigilar evolución y
tratar las posibles complicaciones.
4.
Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema agudo
hemorrágico de la infancia) por lo que doy instrucciones a la
familia de MANEJO DOMICILIARIO CON TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA
MÁS ADECUADA?
1. Sigo pensando que ES UNA SEPSIS
MENINGOCÓCICA. LO INGRESO EN LA UCIP
para tratamiento antibiótico parenteral y
vigilancia, a la espera del resultado de los
cultivos.
El buen estado general que
paciente y la normalidad de
complementarias realizadas
improbable que se trate de
meningocócica, por lo que
indicado su ingreso en la UCIP.
presenta el
las pruebas
hacen muy
una sepsis
no parece
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA
MÁS ADECUADA?
2. Tiene anemia leve. Creo que puede tratarse de
los
primeros
datos
de
LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA. Lo ingreso en planta
de Oncología Infantil. Si pincho en esta opción,
aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:
El buen estado general que presenta el
paciente, el cuadro agudo y la normalidad del
resto
de
las
pruebas
complementarias
realizadas hacen muy improbable que se trate
de una leucemia linfoblástica aguda, por lo que
en estos momentos no parece indicado su
ingreso en la planta de Oncología Infantil.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA
MÁS ADECUADA?
3. Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema
agudo hemorrágico de la infancia) por lo que INICIO
TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Y LO INGRESO
para vigilar evolución y tratar las posibles
complicaciones. Si pincho en esta opción, aparece el
siguiente texto y vuelvo atrás:
Realmente el cuadro clínico orienta hacia una
vasculitis y la edad del paciente y las características
clínicas caracterizan al edema agudo hemorrágico
del lactante, pero su tratamiento es sintomático, sin
que se haya podido demostrar la utilidad de los
antihistamínicos o los corticoides para disminuir la
duración de los síntomas. Evoluciona a la resolución
total del cuadro en 1-3 semanas y raramente afecta
a órganos internos.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE AHORA LA
MÁS ADECUADA?
4. Creo que puede tratarse de una VASCULITIS (edema
agudo hemorrágico de la infancia) por lo que doy
instrucciones a la familia de MANEJO DOMICILIARIO
CON TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Realmente el cuadro clínico orienta hacia una
vasculitis y la edad del paciente y las características
clínicas caracterizan al edema agudo hemorrágico
del lactante. Su tratamiento es sintomático, sin que
se haya podido demostrar la utilidad de los
antihistamínicos o los corticoides para disminuir la
duración de los síntomas. Evoluciona a la resolución
total del cuadro en 1-3 semanas y raramente afecta
a órganos internos.
Edema agudo hemorrágico de la infancia
(EAHI)










Vasculitis leucocitoclástica.
Poco frecuente. Afecta a lactantes de 4 a 24 meses.
Etiología: desconocida (¿mediado por inmunocomplejos?).
Lesiones cutáneas típicas en 24-48 horas: lesiones purpúreas
grandes (1-5 cm de diámetro), no pruriginosas, de distribución
sobre todo en cara, pabellos auriculares y extremidades de forma
simétrica. No suele afectar a mucosas. Edema de dorso de manos
y pies, a veces desde el inicio.
Buen estado general. Generalmente no fiebre alta.
Complicaciones: Infrecuente la afectación de órganos internos y
articulaciones (a diferencia de la púrpura de Schönlein-Henoch).
Diagnóstico: clínico. A veces análisis histológico (biopsia cutánea).
Diagnóstico diferencial: sepsis meningocócica, dermatosis
neutrofílica febril aguda, eritema multiforme, púrpura de
Schönlein-Henoch y maltrato infantil.
Tratamiento: sintomático. Los antihistamínicos y los corticoides
no son útiles para disminuir la duración de los síntomas.
Pronóstico: excelente. Resolución total en 1-3 semanas.
Excepcionales las recurrencias.
Conclusiones

Ante un paciente con lesiones petequialesequimóticas el cuadro a descartar (por su gravedad)
es una infección bacteriana grave, sobre todo la
meningococemia.

Habitualmente
nos
apoyaremos
en
pruebas
diagnósticas complementarias, salvo en pacientes
seleccionados, con buen estado general y siempre
tras la valoración de un pediatra con experiencia.

El EAHI es una vasculitis poco frecuente que afecta a
lactantes de 4 a 24 meses. El diagnóstico es clínico,
el tratamiento sintomático y el pronóstico excelente.