Download Evaluación de medicamentos centrada en el paciente. Qué añade

III Jornadas Farmacriticxs Facultades de
Medicina UAM y UCM (9 marzo 2012)
Formación Médica Continuada independiente como alternativa.
¿Qué papel tienen los Centros de Evaluación de Medicamentos?
Oficina Evaluación de Medicamentos (SES) evalmedicamento.blogspot.com
Antonio Montaño Barrientos, Pedro Luis Rubio Núñez, Maria del Carmen Gómez
Santana, Antonio Álvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, María Josefa
Baquero Barroso, Enrique Gavilán Moral, y Galo Sánchez Robles.
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Las agencias reguladoras (FDA, EMA) exigen la realización de
ensayos clínicos (ECA) para la autorización de comercialización de
los nuevos medicamentos.
En los ensayos clínicos se comparan dos grupos de pacientes
que deben ser similares en todo excepto en el medicamento de
intervención. Un grupo toma el medicamento de intervención y el
otro toma el medicamento de control (placebo u otro
medicamento que se supone que es el gold standard).
LO MÁS DESEABLE CON LOS MEDICAMENTOS
AUTORIZADOS
Variables duras que importen a los pacientes.
Duración del estudio el mayor tiempo razonablemente posible (2-5
años).
Frente al gold standard.
Beneficios (expresados en RA, RR, RAR y NNT) de relevancia
clínica[1] alta.
Daños añadidos (expresados en RR, AAR y NND) suficientemente
conocidos y de relevancia clínica muy baja.
Pero si no se consigue lo más óptimo, que se cumpla que el
Balance de beneficios menos daños añadidos sea lo suficientemente
favorable como para justificar los inconvenientes y los costes.
[1] La “relevancia clínica” es la combinación dos vectores: a) la gravedad del
evento (grave, moderado, leve), y b) la magnitud del efecto (alta, moderada,
baja o muy baja).
LO MENOS DESEABLE CON LOS MEDICAMENTOS
AUTORIZADOS
Variables intermedias (subrogadas).
Duración del estudio un tiempo corto (medio año).
Frente a placebo.
Beneficios (expresados en RRR) de relevancia clínica baja o muy
baja.
Daños añadidos (expresados en RA) insuficientemente conocidos.
Balance de beneficios menos daños añadidos: a) incierto; o b) no
lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes
y los costes.
Entre ambos extremos hay un gradiente de situaciones y ninguna
de ellas es aclarada en la autorización.
Además, en algunas ocasiones la promoción del titular de
comercialización podría sesgar la información, mostrando en primer
lugar una media verdad de aspectos positivos. [Inducción de sesgos
cognitivos; ejemplos: “efecto primacía” (Solomon Asch, 1946),
“efecto marco” (Amos Tversky y Daniel Kahneman, 1981),
“percepción selectiva” (Jerome Bruner y Leo Postman, 1949) “error
de disponibilidad” (Tversky y Kahneman, 1981), “sesgo de
confirmación” (Peter Cathcart Wason, 1960)].
¿PUEDEN AYUDAR LAS EVALUACIONES INDEPENDIENTES?
Las evaluaciones de las Centros de Evaluación de Medicamentos
intentan mostrar a los médicos (¿y pacientes?):
a) en qué estrato de ese gradiente de calidad hasta lo más deseable
se encuentra la investigación clínica del fármaco;
b) qué tiene y qué le falta en beneficios y daños añadidos;
c) qué lugar le corresponde frente a sus congéneres terapéuticos de
mejor balance de beneficios, daños, inconvenientes y costes; y
d) en su caso, qué media verdad le faltaría a la promoción del
titular de comercialización.
Una evaluación debe proporcionar datos absolutos y
relativos que ayuden a los médicos a tomar decisiones lo
más cercanamente posible a la “realidad real[1]”.
Y en un futuro cercano, proporcionar ayudas gráficas y numéricas para
los pacientes con baja destreza estadística.
[1] Hay un cuerpo de evidencia experimental que muestra la diferencia
entre la “realidad ingenua” y la “realidad real”, aplicable a la toma de
decisiones (de médicos y pacientes).
CÓMO LO HACEMOS EN LA OFICINA DE
EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS DEL SES.
Evaluación de medicamentos centrada
en el paciente
Qué añade GRADE al sistema tradicional de evaluación de estudios
ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA
EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.
Por ejemplo, rosuvastatina (1)
• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en el
prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer /
hombre con un riesgo CV (Score), que es susceptible de
disminuir significativamente al intervenir su colesterol en
sangre.
• Me sitúo en su interior, y desde ahí identifico qué le importa:
– Cuán largas será su vida, pues le importa si va a morir antes, si va
a tener un infarto, un derrame cerebral, una revascularización
coronaria o angina de pecho…
– Pero también le importa cuán anchas será su vida, su biografía, si
tendrá dolores o molestias, si será menos autónomos, si supondrá
una carga para sus seres queridos, si será infeliz…
• Ya he identificado las preguntas importantes del paciente, a las
que debe contestar el nuevo fármaco.
ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA
EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.
Por ejemplo, rosuvastatina (2)
• Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA,
GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones
internacionales o nacionales
• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco
• Los ordeno por fechas y leo los abstracts
• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que
ya haya dado respuestas a esas preguntas
• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y
precisión de los resultados de las variables principales y
secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos,
inconvenientes y costes
• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de
“metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no
es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la
fuerza de la recomendación).
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA
EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.
Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2)
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Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en un prototipo de mujer y de
hombre con DM2 que no es de nuevo diagnóstico, sino diagnosticada hace 6-10 años.
Me sitúo en su interior y desde ahí identifico qué importa cómo serán de largas sus vidas,
pues por ser DM2 les importa si van a morir antes, si van a tener un infarto, un derrame
cerebral, si les van a amputar un pie, si se quedarán ciegos, si acabarán en el riñón
artificial. Pero también les importa cómo serán de anchas sus vidas, sus biografías, si
tendrán dolores o molestias, si serán menos autónomos, si supondrán una carga para sus
seres queridos, si serán infelices…
Ya he identificado las preguntas importantes a las que debe contestar el nuevo fármaco.
Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco
Los ordeno por fechas y leo los abstracts
Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que ya haya dado respuestas a
esas preguntas
Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los resultados de las
variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos,
inconvenientes y costes
Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es
posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi
recomendación (y la fuerza de la recomendación).
Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi
lista de la compra
LOS TRES EJES:
Un panel “de expertos”, que preferentemente incluya a pacientes
informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la
revisión (o un Comité de Redacción, o uno o varios investigadores):
1) Para qué “enfermos” (definidos por su/s “enfermedad/es”).
2) Para qué resultados en salud que importan a esos “enfermos”
tanto de beneficios como de riesgos, recogiendo adicionalmente las
variables intermedias y de laboratorio y tratándolas en el lugar que
merecen.
3) Frente a qué fármacos (los más acreditados y de perfil mejor
conocido) vamos a comparar.
Tras varias horas de debate, el panel llegó al acuerdo de las
variables que importan al paciente.
Las tablas de recogida de resultados
Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)
Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)
CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA:
CATEGORÍA
DEFINICIÓN
ALTA
Es muy improbable que investigación ulterior cambie
nuestra confianza en la estimación del efecto.
MODERADA
Es probable que investigación ulterior tenga un
impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y que pueda cambiar dicha
estimación.
BAJA
Es muy probable que investigación ulterior tenga un
impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y que dicha estimación
cambie.
MUY BAJA
Cualquier estimación del efecto es muy incierta.
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN FUERTE (we recommend):
– El panel tiene un alto grado de confianza de que los efectos
deseables de la intervención superan a los no deseables
(recomendación fuerte a favor), o viceversa (recomendación
fuerte en contra).
RECOMENDACIÓN DÉBIL (we suggest):
– El grado de confianza del panel es menor: probablemente los
efectos deseables de la intervención superan a los no
deseables (recomendación débil a favor), o viceversa
(recomendación débil en contra).
IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:
• RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):
 IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
• La mayoría de las personas en su situación querrían que se les
indicara o aplicara la intervención recomendada; sólo una
pequeña proporción no lo querrían; en el caso de que la
intervención no se le ofrezca, pregunte la razón.
 IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS:
• La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención
recomendada.
 IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:
• La recomendación se puede establecer como política del
sistema en la mayoría de las ocasiones.
IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:
• RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):
 IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
• Muchas personas en su situación querrían que se les indicara o
aplicara la intervención recomendada, pero un número
sustancial no lo querrían.
 IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS:
• Diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes;
debe ayudar a cada paciente a decidir cuál es el curso de acción
más adecuado a sus valores y preferencias.
 IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:
• La formulación de la política del sistema requerirá un debate
sustancial y la implicación de todas las partes interesadas en el
mismo.
Con la revisión de rosuvastatina hicimos…
• Boletín
• Presentación larga
para entrenar a los
comunicadores del
outreach visit.
• Presentación corta
para outreach visit
en centros de salud.