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Capítulo 25
Enfermos terminales.
Cuidados paliativos.
Adelantamiento
de la muerte
Enfermedad terminal y fases del proceso
de morir
TERMINAL es la enfermedad avanzada,
progresiva e irreversible, sin posibilidad
de respuesta al tratamiento curativo, y
pronóstico de vida inferior a seis meses
Atraviesa distintas FASES:
1
TERMINAL: tiene un pronóstico de meses
2
PREAGÓNICA: pronóstico de semanas
3
AGÓNICA: pronóstico de días
El movimiento por una muerte digna
1. El "derecho a una muerte digna" fue inicialmente
defendido por asociaciones pro-eutanasia de los años 30
2. Los terribles abusos cometidos en nombre de la eutanasia
durante la Segunda Guerra Mundial, detuvieron esas
iniciativas.
3. En los años sesenta resurgió el interés por la muerte digna
4. Los partidarios de la "muerte digna" acabaron dividiéndose
1. Los partidarios de la eutanasia activa
2. Los que sólo promovían los cuidados paliativos
5. En los años noventa aparecieron nuevos procedimientos
de sedación terminal y deshidratación voluntaria
Que disminuyen la necesidad de recurrir a la eutanasia
y el suicidio asistido
Hospices y asistencia paliativa
Su origen está en los movimientos de los años
sesenta a favor de una muerte digna
ELISABETH KÜBLER ROSS
• Describió la situación de los enfermos terminales
• Insistió en la necesidad de comunicación e intercambio
CICELY SAUNDERS
• Propuso cambiar los objetivos y la forma de tratar a los
pacientes terminales
• Abogó por instituciones llamadas hospices, capaces
de atender integralmente a estos enfermos
Principios del movimiento hospice
1
2
3
4
5
6
Asistencia integral con objetivos no curativos
Participación del paciente en el tratamiento
Atención unitaria al paciente y a su familia
Funcionamiento como equipo interdisciplinario
Control del dolor y alivio de los síntomas
Accesible económicamente para cualquier enfermo
Ha surgido una "medicina paliativa", como:
"El cuidado activo y total de los pacientes cuya enfermedad no es
susceptible de tratamiento curativo. Siendo fundamental el control
del dolor, de los demás síntomas y de los problemas psicológicos,
sociales y espirituales. El objetivo del cuidado paliativo es el logro
de la mejor calidad de vida para los pacientes y las familias." (OMS)
Cuidados paliativos
Los OBJETIVOS DE UN TRATAMIENTO MÉDICO pueden ser
A.
CURATIVOS: pretenden prolongar la supervivencia
B.
PALIATIVOS: pretenden mejorar la calidad de vida
C.
DE LA FASE AGÓNICA: para mejorar la calidad
de la muerte
Los objetivos de la fase terminal deben ser paliativos, aunque aún pueda
haber tratamientos curativos

SÍNTOMAS REFRACTARIOS: son los que no pueden ser
adecuadamente controlados sin comprometer la conciencia
¿Son suficientes los cuidados paliativos?
Los paliativistas dicen que los mejores tratamientos pueden aliviar
el 95-98 % del dolor físico terminal
Reconocen que hay síntomas muy difíciles de aliviar: (delirium, disnea,
sangrado, debilidad, heridas abiertas, convulsiones, náusea, vómito, disforia …)
Pero existen datos alarmantes
• En la última semana de vida el 5 y el 35 % de los pacientes en
paliativos declaran su dolor como severo o intolerable
• El 35% señalan su disnea como insoportable
• Según los familiares (buscados por certificados de defunción),
el 17% de todos los fallecidos (en EE.UU.) hubieran solicitado
eutanasia o suicidio asistido
Y esas solicitudes potenciales no se correlacionaban con grado
de satisfacción con el cuidado o con estancia en hospices
 Y SE ESTÁ GENERALIZANDO LA SEDACIÓN TERMINAL
Opciones de último recurso
1. Manejo proporcionado a la intensidad del
dolor y de los síntomas
2. Denegación o retirada de tratamientos de
soporte vital
3. Renuncia voluntaria a hidratación y nutrición
4. Sedación hasta la inconsciencia, con
carácter irreversible
5. Suicidio médicamente asistido
6. Eutanasia

SU ACEPTABILIDAD DISMINUYE EN EL ORDEN EXPUESTO
Renuncia a tratamientos
Hasta hace poco existía un IMPERATIVO TECNOLÓGICO
que obligaba a hacer todo lo técnicamente posible
Cuando moría un enfermo tras retirar o renunciar a un
tratamiento se hablaba de EUTANASIA PASIVA, y
generalmente se consideraba inaceptable
La medicina actual ha desechado la vigencia universal
del imperativo tecnológico
Una gran proporción de pacientes mueren tras la
retirada de algún tratamiento de soporte vital (y no
debe llamarse eutanasia)
Cambios históricos
1.º
ACTITUD ABSTENCIONISTA ANTIGUA
Los médicos hipocráticos se abstenían de tratar enfermedades
consideradas “mortales por necesidad natural”
2.º
ACTITUD INTERVENCIONISTA MODERNA
Apareció el “imperativo tecnológico” de hacer todo lo posible
siempre, y se instauraron terapias agresivas
El problema del posible encarnizamiento terapéutico se ha
solucionado con el consentimiento informado
3.º
ACTITUD PROPORCIONADA ACTUAL
En los años 60 los médicos comenzaron a pensar que no siempre
hay que hacer todo lo técnicamente posible
El problema de los enfermos que solicitan tratamientos inútiles
se quiere solucionar con el concepto de futilidad, que
apareció en los años noventa (Primer artículo de 1989)
Limitación del esfuerzo terapéutico
Dos formas de limitación del esfuerzo
1 No comenzar determinados tratamientos (withholding)
2 Retirar un tratamiento previamente instaurado (withdrawing)
Desde un punto de vista ético ambas formas de limita-ción deben
tener la misma valoración y justificación
• No debe denegarse una instauración de medidas por miedo a no
poder retirarlas después.
• Desde un punto de vista psicológico, sin embargo, es más difícil
retirar que no iniciar
 En caso de incertidumbre sobre irreversibilidad, hay que
iniciar el soporte vital, y reconsiderar la decisión
periódicamente
Renuncia voluntaria
a la hidratación y nutrición
1997: Primer artículo: Quill, TE, Palliative options of last
resort. JAMA 1997;278:2099-104
Primer pronunciamiento favorable del Tribunal Supremo USA
REQUISITOS EXIGIBLES
•
•
Sufrimiento grave refractario sin depresión patológica
Pronóstico terminal, síntomas justificadores, disponibilidad de
cuidados paliativos, consentimiento informado no inducido, apoyo
no directivo
VENTAJAS
•
•
•
•
Acto no impulsivo que permite cambiar de opinión
Accesible a todo paciente, incluso debilitado o sin soporte vital
No viola la conciencia de terceras partes
No requiere cambios legales
El recurso a la RVHN
Ofrece alternativas a quienes rechazan el
suicidio asistido y la eutanasia, y permite
abordar un conjunto mayor de situaciones
Más adecuada para síntomas persistentes como:
fatiga extrema, sentido de indignidad o absurdo…
REQUIEREN
Información y apoyo sintomático, pero no
participación activa de terceras personas
•
•
Hay que informar al enfermo del procedimiento
Ofrecerle asistencia médica y de enfermería
PERMITEN
Un máximo de confortabilidad y control de la
situación por parte del enfermo
Evaluación a la RVHN
1. DEPENDIENDO DEL CONTEXTO CLÍNICO
Podrá interpretarse como suicidio o como
rechazo de tratamientos
2. DEPENDIENDO DEL MOMENTO DE
INSTAURACIÓN
Será más aceptable cuanto más próxima
a la muerte
Justificación de la RVHN
1. Derecho del enfermo a rechazar
tratamientos y a no sufrir intromisiones
corporales no deseadas
2. Constituye una iniciativa del paciente,
que exonera la conciencia del médico
 No constituye delito y puede
realizarse sin modificar las leyes
La sedación
Disminución de la conciencia inducida
por fármacos
Es una práctica reciente sobre la que aún
no hay consensos generalizados
El primer artículo es de 1991: Enck, RE. Druginduced terminal sedation for symptom control.
Am J Hosp Palliat Care1991; 8: 3-5
No hay acuerdo sobre la terminología, ni
sobre cómo hacerla, cuándo, a quién o por
qué motivos
Es frecuente que en los debates actuales las distintas
partes no estén hablando de las mismas cosas
Tipos de sedación
a. Ordinaria: sin disminuir el nivel de
consciencia
b. Paliativa proporcionada:
tranquilizantes a dosis crecientes para
disminuir la consciencia en proporción a
la necesidad. Puede ser reversible
c. Hasta la inconsciencia: sin intención de
revertirla. Suele hacerse en fase agónica,
y retirarse hidratación y nutrición
“sedación terminal” o “en la agonía”
Indicaciones de la sedación
Síntomas refractarios que inciden gravemente
en la calidad de vida
En principio, debe haber consentimiento informado obtenido
en una planificación anticipada.Y los familiares deben
conocerla y consentirla.
(Se admite el consentimiento implícito y el delegado)
•
Es problemática la retirada simultánea de medidas de
soporte vital (especialmente hidratación y nutrición)
•
La muerte sobreviene en unos tres días, por la propia
enfermedad y/o por la deshidratación del enfermo
En algunas unidades de cuidados paliativos se practica
en más del 25% de los enfermos terminales
Principio del doble efecto
También llamado principio del voluntario indirecto
o de aceptación del efecto indirecto
Doctrina defendida por Santo Tomás y elaborada por los
teólogos salmantinos del siglo XVI
Una acción que tiene dos efectos, uno
bueno y otro malo, es permisible si:
1. La acción no es mala en sí misma
2. Se efectúa deseando sólo el buen resultado
3. El resultado bueno no es consecuencia del malo
(No se realiza un mal como medio para obtener un bien)
4. El resultado bueno guarda proporción con el malo
Evaluación de la sedación
¿Es totalmente diferente de la eutanasia,
o es sólo es una eutanasia retardada?
No es contraria a la ley, pero debe ajustarse
a requisitos procedimentales
Certeza de refractariedad, consentimiento
explícito, implícito o delegado, momento de
instauración, dosificación farmacológica,
renuncia justificable a la hidratación y al
soporte vital, documentación…
Frecuentemente se justifica por un principio
de doble efecto donde la intención es aliviar
el sufrimiento
¿La petición de eutanasia o de ayuda
al suicidio se debe siempre a depresión?
La mitad de los pacientes terminales con deseo
persistente de muerte no tienen síntomas de depresión
Bastantes síntomas depresivos de la otra mitad (fatiga,
insomnio, pensamientos de muerte…) pueden ser más
bien síntomas de su enfermedad terminal
Si se admite la existencia del SUICIO RACIONAL
– ¿Qué razones habría para impedirlo?
– ¿Conllevaría el derecho a ser ayudado en ello?
¿El suicidio en la enfermedad terminal puede
ser racional y éticamente justificable?
Podría serlo desde una racionalidad y una ética
intramundana, que no postulan voluntades
divinas ni valor trascendente en el sufrimiento
• De hecho, la religión del sujeto se
correlaciona con menos solicitudes
• Aunque hay teólogos cristianos que han
adoptado una vía media, que admite la
autogestión de la propia muerte en
circunstancias extremas (HANS KÜNG)
Racionalidad del suicidio
“En situaciones terminales extremas ¿es preferible
la muerte a la vida, teniendo información completa
sobre el futuro predecible, tomando en consideración todas las experiencias que se avecinan, junto
a las reacciones y deseos posibles, y dando
importancia también a las consecuencias que la
muerte tendrá sobre los demás?”
• Así, la decisión de un paciente terminal de
acabar con su vida podría ser racional
• Los que podría existir son los errores de
apreciación de los estados futuros
• El médico y terceras personas deberían ayudar
a disipar esos errores y no engañar al paciente
Argumentos contra el suicidio
TEOLÓGICOS Y SOBRENATURALES
 Mandamiento divino de no matar
 Misión vital impuesta por Dios (argumentado por
LOCKE y KANT; y contraargumentado por HUME)
 Consecuencias para otras vidas o reencarnaciones
NATURALISTAS
 SANTO TOMÁS: el amor hacia uno mismo es natural
 KANT: la máxima del suicida es contradictoria
ALTRUISTAS Y SOCIOLÓGICOS
 ARISTÓTELES: el suicida perjudica a la polis
 SANTO TOMÁS: todo ser humano es parte de una
comunidad y pertenece a la comunidad
 El suicidio es contrario al interés público.
Motivos para el suicidio
ANTIGUAMENTE: coherencia extrema, o pecado
DURKHEIM:
Factores sociales: anomia, fracaso en la
integración social
FREUD: instinto de muerte
RECIENTEMENTE:
Síntoma de enfermedad mental: depresión,
esquizofrenia, anorexia, trastorno de la
personalidad…
PERO: ¿POR QUÉ, EN CIRCUNSTANCIAS
IDÉNTICAS, UNOS SE SUICIDAN Y OTROS NO?
Una teoría reciente
DOS CONDICIONES:
THOMAS JOINER: “Why people die by suicide” (2005) Harvard Uni. Press
1. Serio deseo de morir
1. Por el sentimiento de ser una carga intolerable
para otros
2. Por aislamiento afectivo
2. Capacidad para llevar a cabo el suicidio
a. Desarrollada tras varios intentos previos
b. Por acostumbramiento a experiencias
dolorosas o terroríficas: policías, soldados,
médicos, anoréxicos, enfermos crónicos…
Suicidio médicamente asistido
Es la instrucción y prescripción por un médico,
de medicamentos capaces de provocar la muerte,
autoadministrados por el paciente
¿Tendría el médico alguna obligación de ayudar a morir, si su
propia conciencia no se lo impide
REQUISITOS PARA DESPENALIZAR EL SUICIDIO
1. Petición libre, a iniciativa propia, clara, repetida y mantenida durante un
tiempo prudencial
2. Información completa y plena capacidad para decidir
3. Sufrimiento severo, persistente, intolerable, producido por un padecimiento
incurable y letal a corto plazo
4. Ofrecimiento previo de todos los cuidados paliativos disponibles
5. Formular la petición a un médico con el que exista una relación clínica
adecuada y significativa
6. Consulta de otras opiniones médicas expertas
7. Documentación exhaustiva del caso y declaración judicial
8. El médico y los allegados deberían poder acompañar al paciente sin
incurrir en delito
Historia de la eutanasia
EUTANASIA RITUALIZADA
• Ritos de paso y provocación de la muerte de ciertos enfermos
• Ideas y costumbres tradicionales indicaban cuándo debía morir
una persona por su propio beneficio o el de la colectividad
EUTANASIA MEDICALIZADA
• Diagnosticar a los enfermos incurables, para desahuciarlos, dejarlos
sin tratar o adelantar su muerte
• Las razones eran médicas, filosóficas, sociales, económicas, políticas
o eugenésicas; el consentimiento no era necesario
EUTANASIA AUTONOMIZADA
• Los propios afectados piden la eutanasia voluntaria en situaciones
extremas
• La razón es la autonomía del propio sujeto para decidir cuándo considera
su vida peor que la muerte
 El problema actual es si el estado puede permitir la
eutanasia, y si alguien puede asistir a quien la solicite
Eutanasia: conceptos
ETIMOLOGÍA: “eu - thánatos” = buena - muerte
DEFINICIÓN: muerte producida intencionalmente por otra
persona, del modo menos doloroso posible, motivada
exclusivamente por la búsqueda del mejor interés
A. EUTANASIA VOLUNTARIA
B. EUTANASIA NO VOLUNTARIA (en pacientes incapaces)
MUERTES PASIVAS (mal llamadas “eutanasia pasiva”)
Por omitir o interrumpir un tratamiento
MUERTES INDIRECTAS (O POR DOBLE EFECTO)
Por efecto secundario de analgesia o sedación, sin
haber sido buscada como objetivo
 En general, la eutanasia es más cuestionable
cuanto más involuntaria, activa y directa
Argumentos en contra de permitir
la eutanasia
1. PROHIBICIÓN GENERAL DE QUITAR LA VIDA
2. LA ÉTICA MÉDICA ES CONTRARIA
3. DAÑARÍA LA CONFIANZA EN EL MÉDICO Y LA RELACIÓN M-P
4. HAY OTRAS MEDIDAS PALIATIVAS QUE PUEDEN REDUCIR
MUCHO EL NÚMERO DE PETICIONES
5. INICIARÍA UNA PENDIENTE RESBALADIZA
1 Las razones admitidas podrían utilizarse para legitimar casos
no permisibles
2 Las vías que se abren en la práctica pueden servir también
para realizar actos más inaceptables
3 La habituación puede modificar actitudes o valores básicos
 La validez del argumento de la pendiente resbaladiza
es una incógnita empírica actualmente no resuelta
Argumentos a favor de permitir la eutanasia
1. LAS TRADICIONES MÉDICAS SON OBSOLETAS
2. LAS SITUACIONES QUE LA MOTIVAN SON FRECUENTEMENTE
RESULTADO DE INTERVENCIONES MÉDICAS PREVIAS
3. LAS DISTINCIONES ENTRE ACCIÓN Y OMISIÓN SON
INEXISTENTES, IRRELEVANTES O INSOSTENIBLES
4. COMPASIÓN POR EL SUFRIMIENTO
1
2
Pero el sufrimiento humano puede tener otras dimensiones
Y el argumento también sería válido para los incapaces y para los
capaces que rechazan la eutanasia
5. AUTONOMÍA, EN SENTIDO FUERTE
1.
2.
¿No es una contradicción invocar la autonomía para defender una
acción que acabará con la autonomía?
¿Conlleva el derecho a recibir ayuda para realizarla?
Legislación española
EL SUICIDIO O INTENTO DE SUICIDIO:
Es impune para el propio sujeto
OMISIÓN DEL DEBER DE SOCORRO (Art. 195 y 196)
Profesional que deniega asistencia o abandona a su enfermo
cuando de ello se derive riesgo grave (ej. tras intento de suicidio)
(Multa de hasta 12 meses e inhailitación entre 6 meses y 3 años)
INDUCCIÓN AL SUICIDIO (Art. 143)
1. Inducción simple: prisión de 4 a 8 años
2. Cooperación con actos necesarios: 2 a 5 años
3. Cooperación hasta el punto de ejecutar la muerte: 6 a 10 años
4. Causación o cooperación activa con actos necesarios y
directos a petición expresa, seria e inequívoca, en caso de
enfermedad grave, necesariamente mortal o productora de
graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar:
pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los núm. 2 y 3
Deontología profesional
JURAMENTO DE HIPÓCRATES
No daré ninguna droga letal a nadie, aunque me la pidan, ni sugeriré tal uso
NUEVO CÓDIGO DEONTOLÓGICO ESPAÑOL de 2011
Acepta la “sedación en la agonía” sólo cuando existen síntomas
refractarios
Art. 36: “El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de
ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de
éste.”
INTERROGANTES ABIERTOS
¿Es necesario mantener una posición colegiada uniforme?
¿Es preferible que los médicos queden al margen?

La profesión no debe imponer sus propios ideales éticos en una
sociedad pluralista

Debe procurar que se realicen los ideales morales que existan