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FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL CASTING DEL VIDEOCLIP MUSICAL “UN SOPLO DE AIRE CONTRA LA VIOLENCIA DE GÉNERO” ORGANIZADO POR EL AYUNTAMIENTO DE VALLADOLID CONCEJALÍA DE BIENESTAR SOCIAL Y FAMILIA Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………… Fecha y lugar de nacimiento………………………………………………………………………. Altura (cm)……………….. Peso (Kg.) ………………… Color de ojos………………………… ¿Tienes carnet de conducir? ………………………… Teléfono de contacto……………… ¿Perteneces a alguna Asociación? ………………………………………………………………. Nombre de la Asociación a la que perteneces ………………………………………………... ¿Perteneces a algún Centro de Personas Mayores? ………………………………………….. Nombre del Centro de Personas Mayores al que perteneces ………………………………. (NO OLVIDES INCLUIR UNA FOTOGRAFÍA RECIENTE) La persona abajo firmante autoriza al Ayuntamiento de Valladolid a la grabación y difusión de imágenes en los términos que marca la ley. Valladolid, a Firma de la persona interesada Firma del padre/madre o persona que ejerza la tutela (En caso de menores o personas con incapacidad) De acuerdo con la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, en el caso de que se tomen imágenes de menores y personas incapaces, el consentimiento deberá prestarse por ellos mismos, si sus condiciones de madurez lo permiten. En los restantes casos, el consentimiento habrá de otorgarse mediante escrito por su representante legal. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, las fotografías y material audiovisual autorizados no podrán ser objeto de tratamiento, ni usarse para finalidades distintas a las que autoriza el presente documento. Muchas gracias por tu colaboración. En breve, nos pondremos en contacto contigo