Download HCl de nódulos tiroideos2

MC:
PACIENTE DE SEXO FEMENINO
DE 52 AÑOS DE EDAD,
ORIUNDA DE MENDOZA
QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO,
REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.
PACIENTE DE SEXO FEMENINO
DE 18 AÑOS DE EDAD
ORIUNDA DE CÓRDOBA
QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO,
REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.DESDE HACE TRES MESES
PACIENTE DE 60 AÑOS DE EDAD
SEXO MASCULINO
MC: PALPITACIONES, DISNEA DE ESFUERZO GRADO III, DISFAGIA ALTA,
NOTA BULTO O BULTOS EN REGIÓN ANTERIOR DE CUELLO.
ORIUNDO DE CÓRDOBA CAPITAL
NÓDULO TIROIDEO
CONCEPTO
PRESENCIA EN TIROIDES DE UNA NEOFORMACIÓN DE
DIÁMETRO SUFICIENTE PARA QUE SEA PALPABLE
“LESIÓN DENTRO DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO QUE ES PALPABLE
Y/O ULTRASONOGRÁFICAMENTE DISTINTO DEL TEJIDO TIROIDEO
CIRCUNDANTE”
EN EL EMBRIÓN, COMIENZAN SIENDO UN PEQUEÑO GRUPO DE CÉLULAS QUE
SE REPRODUCE MANTENIENDO SUS MISMAS CARACTERÍSTICAS HASTA
CONSTITUIR EL ÓRGANO DE QUE SE TRATE
EXTIRPE CELULAR MUY PARECIDA, PERO DIFERENTE
EN EL TIROIDES, Y EN LAS GLÁNDULAS EN GENERAL, A ESTAS
AGRUPACIONES CELULARES SE LES LLAMA ADENOMAS
UN ADENOMA TIROIDEO ES UN GRUPO DE CÉLULAS DEL TIROIDEAS QUE EN
SU DESARROLLO SE HA SEPARADO LIGERAMENTE DE LA LÍNEA DE CÉLULAS
PRINCIPALES Y CONSTITUYE UN GRUPO CELULAR DIFERENTE
TIENEN UN RITMO DE CRECIMIENTO DISTINTO Y UNA ACTIVIDAD TAMBIÉN
DISTINTA: UNAS VECES NO SON CAPACES DE ATRAPAR EL YODO PARA
SINTETIZAR HORMONAS TIROIDEAS Y OTRAS VECES SON INDEPENDIENTES
DEL CONTROL DE LA HIPÓFISIS Y TIENDEN A ACTUAR DE FORMA
INDEPENDIENTE, DE FORMA "AUTÓNOMA"
LOS ADENOMAS SON SIEMPRE BENIGNOS
EPIDEMIOLOGÍA
MÁS FRECUENTE EN MUJERES
AUMENTA CON LA EDAD
LÓBULO DERECHO
PREVALENCIA 5%......MALIGNIDAD 5%
SON CÉLULAS MAS PEQUEÑAS Y ABUNDANTES QUE EN EL TEJIDO TIROIDEO NORMAL
TIENEN UNA FORMA APROXIMADAMENTE ESFÉRICA
TIENEN UN CRECIMIENTO EXPANSIVO
EN GENERAL EL ADENOMA TIROIDEO ESTÁ MUY MAL IRRIGADO
Y TIENDEN A PRODUCIRSE EN SU INTERIOR ZONAS DE NECROSIS O DEGENERACIÓN
NECRÓTICA CASEOSA, QUE SON MUY BIEN OBSERVADAS EN ECOGRAFÍA
NÓDULO TIROIDEO ÚNICO O SOLITARIO > 1CM
"CASUALOMA" < 1cm
TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES (W.A.MEISSNER)
LOS TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO
FOLICULAR Y SE DESIGNAN COMO ADENOMAS.
SOLITARIOS
ENCAPSULADOS
HEMORRAGIA, NECROSIS, INFARTO, FIBROSIS,
CALCIFICACIÓN O FORMACIÓN DE QUISTES
ESTADÍSTICA
8 Y EL 10 % DE LAS PERSONAS
20% DE LAS PERSONAS INCIDENTALOMA O CASUALOMA
CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
A) POR SU NUMERO.- (ECOGRAFÍA Y/O GAMMAGRAFÍA)
B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL (GAMMAGRAFÍA-CENTELLEOGRAFIA)
NO TÓXICO
TÓXICO
ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONANTE - NÓDULO FRÍO
ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR
ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR
NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO
NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO
LA TSH ESTÁ INHIBIDA (< 0.1 UI/mL)
T4-LIBRE, T4 Y T3 ESTÁN ALTAS
TSH SE MANTIENE INHIBIDA
CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS O ADENOMAS TIROIDEOS SEGÚN SU
ACTIVIDAD FUNCIONAL
1)
ADENOMA
(NÓDULO)
NO
FUNCIONARTE
-
NÓDULO
FRÍO.
Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH
normales.
Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer
punción
citológica
con
aguja
fina.
2 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR.
El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4L y TSH normales.
Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer
punción
citológica
con
aguja
fina.
3) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE
INHIBIDOR
El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la
imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede
estar inhibida o no.
Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que
está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.
4 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO.
En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene
sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo).
Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el
resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero
no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas
tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de
Hipertiroidismo Subclínico.
5 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO
Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular,
pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene
inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el
apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico.
Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente
para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del
nódulo.
¿BENIGNO/MALIGNO?
HISTORIA CLÍNICA
LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO
ES LA BASE PARA EL INICIO DE LA EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS
TIROIDEOS
YA QUE VARIAS CARACTERÍSTICAS NOS PERMITEN DETERMINAR
EL RIESGO DE MALIGNIDAD.
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES
SE PRESENTAN CON UNA MASA ASINTOMÁTICA
LA CUAL APARECE DURANTE LA PALPACIÓN DEL CUELLO O POR
EL AUTOEXAMEN DEL CUELLO.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MALIGNIDAD EN
NÓDULOS TIROIDEOS.
HISTORIA DE RADIACIÓN EN CABEZA Y CUELLO DURANTE LA JUVENTUD
HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA PAPILAR, CARCINOMA MEDULAR, O
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN2)
EDAD MENOR A 20 O MAYOR A 70
SEXO MASCULINO
NÓDULO QUE AUMENTA DE TAMAÑO
ADENOPATÍAS CERVICALES ANORMALES
NÓDULO FIJO
PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES
CAUSAS COMUNES DE NÓDULOS TIROIDEOS
Benignos
Malignos Primarios
Nódulo coloide
Carcinomas derivados de células
foliculares
Tiroiditis de Hashimoto
Carcinoma papilar, folicular,
anaplásico
Quiste simple o hemorrágico
Carcinoma derivado de células C
Adenoma folicular
Carcinoma medular de tiroides
Tiroiditis subaguda
Linfoma TiroideoSecundario
Carcinoma metastásico
PRESENTACIÓN
• Nódulo tiroideo
– Solo 5% a 10% serán malignos
• < 2 cm
• > 2 cm
• > 4 cm
3%
16%
30%
TODOS LOS MAYORES A 1 CM
PALPABLES O NO
DEBEN ESTUDIARSE
PRESENTACIÓN
• Manifestaciones
– Disfagia
– Dolor
– Disnea
– Disfonía
27.3%
21.7%
7.7%
0.7- 7%
¿ Criterios clínicos de
malignidad ?
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
EXPLORACIÓN FÍSICA
PALPACIÓN:TIROIDES
NÚMERO
TAMAÑO
CONSISTENCIA
FIJACIÓN A PLANOS SUBYACENTES
TRIÁNGULOS CERVICALES ANTERIOR Y POSTERIOR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1.- Analítica
Hemograma completo
PRUEBAS DE FUNCIÓN
TIROIDEA
TSH
T3-T4
TIROGLOBULINA?
CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)
DIAGNÓSTICO
• Gammagrafía
– I131 vs Tc 99m
• No utilidad para distinguir malignidad
– Hipercaptante
– Hipocaptante
– Normocaptante
• NO se recomienda
– MIBI
5%
85% MALIGNOS
10%
4%
15%
2.- ECO:
VOLUMEN
MULTICENTRICIDAD
SOLIDO-QUISTICO
GUÍA LA PAAF
!!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!!
Sospechar malignidad cuando:
Halo alrededor incompleto
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Márgenes irregulares
Incremento de vascularización
Invasion y linfadenopatías regionales
ECOGRAFÍA
NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO
BIEN DELIMITADO O MAL DELIMITADO
ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR
CIRCULACIÓN TIROIDEA
LOS NÓDULOS ENCAPSULADOS GENERALMENTE TIENEN UNA CIRCULACIÓN PERINODULAR
NÓDULO SÓLIDO O NÓDULO QUÍSTICO O CON ÁREAS QUÍSTICAS
NECROSIS CENTRAL EN UN ADENOMA NOS INDICA QUE AQUEL NÓDULO PROBABLEMENTE
ESTÉ EN FASE ESTACIONARIA
HEMORRAGIA INTRAQUÍSTICA
TIPO DE VASCULARIZACIÓN ( ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR)
VASCULARIZACIÓN EXCLUSIVAMENTE PERINODULAR (ALREDEDOR DEL NÓDULO)
"RED SANGUÍNEA PERINODULAR"
"SIGNO DEL HALO"
VASCULARIZACIÓN INTERNA
NO PUEDE CONSIDERARSE UN SIGNO DE MALIGNIDAD, PERO CRECEN
SE RECOMIENDA QUE TODOS LOS PACIENTES CON NÓDULOS
TIROIDEOS O
CON BOCIO MULTINODULAR (BMN)
SEAN EVALUADOS CON US
EXISTEN CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS PARA LA
PREDICCIÓN DE MALIGNIDAD COMO LO SON
LA PRESENCIA DE MICRO CALCIFICACIONES,
MÁRGENES IRREGULARES O NO DEFINIDOS,
Y APARIENCIA VASCULAR CAÓTICA DENTRO DEL NÓDULO.
ADEMÁS ES IMPORTANTE LA EXTENSIÓN DEL NÓDULO, COMO
IMÁGENES HIPOECOICAS QUE PRESENTAN UNA EXTENSIÓN QUE
SOBREPASA LA CÁPSULA TIROIDEA.
DIAGNÓSTICO
• Ultrasonido
– Características sonográficas de malignidad
• Nódulo
–
–
–
–
Sólido
Hipoecogénico
Microcalcificaciones
Hipervascularidad
S 18.2%
E 88%
• Ganglios
– Tamaño
– Posición del hilio
– Redondos
• Utilidad?
S 52 a 77%
E 93 a 95%
Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55
ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO
PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF )
SE UTILIZÓ POR PRIMERA VEZ AL PARECER EN 1930 USANDO UNA AGUJA
RELATIVAMENTE GRUESA POR MARTIN,. Y ELLIS.
DR. PASEYRO EN URUGUAY INICIÓ LA TÉCNICA EN 1938
EMPEZÓ A USARSE EN EUROPA EN 1960
En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de
250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante
del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos
"grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha
difundido de una manera absoluta
3.- PAAF:
SENSIBILIDAD 86% Y ESPECIFICIDAD DEL 91%!!!
FALSOS NEGATIVOS:
1-6% (MICROCARCINOMA NO DETECTABLE,
TUMORES GRANDES CON NECROSIS...)
NO DETECTA DIFERENCIAS ENTRE CARCINOMA
FOLICULAR Y ADENOMAS.
INSUFICIENTE............REPETIR
INDETERMINADO........REPETIR O SEGUIMIENTO
EN 3MESES
40.000 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN NÓDULO TIROIDEO
40 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN CÁNCER DE TIROIDES
4 PERSONAS DE CADA MILLÓN PUEDEN MORIR DE SU CÁNCER SI NO SE LAS TRATA
CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA
CARCINOMA PAPILAR.- ES EL 80% DE LOS CASOS. ES BASTANTE BENIGNO. ES EL MÁS
FRECUENTE Y SE TRATA CON RADIOYODO. DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL. LA CERTEZA
DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100%.
CARCINOMA FOLICULAR.- ES EL 15 % DE LOS TUMORES TIROIDEOS. ES TAMBIÉN
ACEPTABLEMENTE BENIGNO, PERO PUEDE DISEMINARSE POR VÍA SANGUÍNEA Y PUEDE DAR
METÁSTASIS A DISTANCIA. NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA.
CARCINOMAS DE HURTLE, MEDULAR, ANAPLÁSICO, LINFOMAS O METÁSTASIS.- SON EL 5%
RESTANTE. LA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL
100 %.
ADENOMA FOLICULAR Y CÁNCER FOLICULAR
LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS ES QUE EN EL ADENOMA NO HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA,
NI DE LOS VASOS Y EN EL CARCINOMA HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA O INVASIÓN DE LOS
VASOS.
DE 40.000 NÓDULOS SOLITARIOS, 32.000 (EL 80%) SON UN ADENOMA FOLICULAR
(EN UN MILLÓN DE PERSONAS)
DE LOS 40 CANCERES DE TIROIDES, 6 (EL 15%) SON UN CARCINOMA FOLICULAR (EN
UN MILLÓN DE PERSONAS)
NO SE PUEDE DIFERENCIAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA EL ADENOMA FOLICULAR
DEL CÁNCER FOLICULAR.
ECO DOPPLER
CONTROL CADA 6 MESES O UN AÑO
PATOLOGÍA
• Carcinoma papilar
– Características
• Formación de papilas
– Núcleo (“Orphan Annie eye”)
– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
– Variantes
•
•
•
•
•
Folicular
Esclerosante difuso
Células altas
Células columnares
Insular
Peor pronóstico
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma papilar
– Extensión extratiroidea
• 8 a 32%
– Pretiroideos 8%
– NLR
6%
– Tráquea
5%
– Multicéntrico
• 30 a 40%
– Diseminación linfática
SV global
5a
92%
10 a
89%
20 a
83%
• 35% clínicos
– Metástasis
• 1% al diagnóstico
• Hasta 25% desarrollarán
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma folicular
– Mayor frecuencia en zonas deficientes de I
– Lesiones precursoras
• Adenomas
– No tiene características citológicas patognomónicas
– Criterios de malignidad
• Invasión capsular
• Invasión vascular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma folicular
– División
• Mínimamente invasivo
– Comportamiento benigno
– Invasión capsular focal
• Ampliamente invasivo
– Agresivo localmente
– Tendencia a metástasis
SV global
5 años
85%
10 años
80%
20 años
76%
– Diseminación hematógena más que linfática
• 16% vs 9%
– Metástasis
• Al diagnóstico hasta 15%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Células de Hürtle
– 15% de los foliculares
– Pico 65 años
– Presencia de mitocondrias
• Oxifílico
– Diseminación ganglionar
• Mayor que folicular pero menos que papilar
– Mayor incidencia metástasis a distancia
• Hasta 34% desarrollarán
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma medular
– Tumor neuroendócrino
• Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial
• Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales
– Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias
malignas del tiroides
• 15% de las muertes por Ca de tiroides
– No se relaciona con la geografía ni con la
disponibilidad de yodo
– No factor externo predisponente
PATOLOGÍA
• Carcinoma medular
– Esporádica
80%
• 4ª década de la vida
– Familiar
20%
• 2ª y 3ª década de la vida
• Multifocal
– Diseminación temprana a ganglios
• 50-75% al diagnóstico
– Metástasis a distancia
Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47
Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23
PATOLOGÍA
• Carcinoma anaplásico
– De las más letales en el hombre
– Pico 7ª década de la vida
– Lesiones precursoras ?
• Bocio multinodular
• Carcinoma bien diferenciado
30%
23-90%
– Agresivos localmente
– Diseminación a distancia temprana
• 20 a 50% al diagnóstico
– SV media 6 meses
Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36
Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70
PATOLOGÍA
• Carcinoma
epidermoide
– Raro < 1%
– Diagnóstico de
exclusión
– Metaplasia?
– Comportamiento similar
al anaplásico
• Linfoma tiroideo
– 6ª década de la vida
– Hashimoto 80%
• Sarcomas
– Puede confundirse con
variante fusiforme del
anaplásico
– Liposarcoma, angiosarcoma,
leiomiosarcoma,
• Lesiones metastásicas
–
–
–
–
Riñón
Mama
Pulmón
Útero
33%
16%
9%
7%
• Riesgo > 70 veces
– LNH B y MALT
Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15
Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39
Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503
BIOLOGIA MOLECULAR
• RAS
– HRAS
– KRAS
– NRAS
• Codon 61
50% de foliculares
más agresivos
anaplásicos
• p53
– Pobremente diferenciados 25%
– Anaplásicos
60%
Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76
Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79
BIOLOGIA MOLECULAR
• BRAF
– Proteina cinasa
– Tres isoformas
• ARAF
• BRAF
• CRAF
– Hasta en 40-70% de carcinomas papilares
• Alteración más común en esporádicos
• Asociada a histologías agresivas
Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118
Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20
Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256
PROTOCOLO ACTUACIÓN
Nódulo tiroideo
Historia clínica
Ecografía
TSH
TSH baja
TSH Normal
Gammagrafía
Frío
Caliente
PAAF
Seguimiento
I-131
Cirugía
Benigno
Maligno/Sospechoso
Seguimiento
Cirugía
Sí
Quístico
Mixto/Sólido
PAAF
PAAF
Benigno
Sospechoso/Maligno
Benigno
Maligno
Indeterminado
Resolución
( 3 PAAF)
Cirugía
Seguimiento
Cirugía
Cirugía
(Biopsia intraoperatoria)
No diagnóstica
Repetir (3 PAAF)
No
No diagnóstica
Cirugía
Gammagrafía
Frío
Caliente
Cirugía
Seguimiento
Nódulo tiroideo
Historia clínica
TSH
TSH baja
TSH Normal
Gamma grafía
Maligno: 5% fuera del Graves
15% en contexto del Graves
Frío
Caliente
PAAF
Seguimiento
I-131
Cirugía
Benigno
Maligno/Sospechoso
Seguimiento
Cirugía
Nódulo tiroideo
Historia clínica
TSH
TSH baja
TSH Normal
ECO
Quístico
Mixto/sólido
PAAF
Sí
Benigno
Sospechoso /Maligno
Resolución
(3 PPAF)
Cirugía
No
Cirugía
Inyección Etanol
Nódulo tiroideo
Historia clínica
TSH
TSH baja
TSH Normal
Quístico
Mixto/Sólido
PAAF
Benigno
Maligno
Indeterminado
No diagnóstica
Seguimiento
Cirugía
Cirugía
(Biopsia intraoperatoria)
Repetir (3 PAAF)
No diagnóstica
Gammagrafía
Frío
Caliente
Cirugía
Seguimiento
CASO UNO: CA FOLICULAR
CASO DOS: ADENOMA FOLICULAR
CASO TRES: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (BENIGNO)
TRATAMIENTO

1. Cirugía convencional

2. Cirugía endoscopica

3. Tratamiento médico

4. Yodo radioacivo

5. Inyección de Etanol
1.- CIRUGÍA
CONVENCIONAL
1-. Nódulos malignos (PAAF)
2-. Nód. diagnosticado como neoplasia
folicular
3-. Lesiones atípicas con patrón celular no
dx.
4-. Nód. quísticos que tras evacuaciones
repetidas recidivan
5-. Síntomas obstructivos: Actuales o
potenciales
6-. Clínica sugestible de malignidad aunque la
citología sugiera benignidad
7-. Ansiedad del paciente
8-. Nódulo hiperfuncionante en hipertiroidismo
9-. Estética
10-. Nód. tiroideo con AP de radiación cabeza,
cuello o tórax (ca. Multifocal)
11-. Enfermedad de Graves + nódulo frío
Técnicas quirúrgicas
Diferencia adenoma folicular de
carcinoma folicular

Lobectomía

Lobectomía + Istmectomía

Tiroidectomía subtotal

Tiroidectomía total
DIFERENCIA DE RESULTADOS
EN TIROIDECTOMÍA

T. Total:
◦ Siempre tto hormonal
◦ No requiere control

T. Subtotal:
◦ Requiere control hormonal
◦ Hipoparatiroidismo:0% en
primera
◦ 20% hipoparatiroidismo
◦ pero un 2% en caso de
recidiva

COMPLICACIONES DE CIRUGÍA:
◦ Lesión del nervio laringeo recurrente
◦ Lesión del nervio laringeo superior
◦ Extirpación accidental de las paratiroides
(identificar al menos tres)
2-. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
◦
◦
◦
◦
◦
Anestesia general (a veces local)
Menor dolor postquirúrgico
Mayor rapidez de recuperación
Mejor resultado estético
Indicaciones:




Nódulo solitario < de 4 cm. de diámetro
Nódulo caliente de pequeño tamaño
Quiste tiroideo
Nódulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna.
◦ Contraindicaciones:
 Nódulo en enfermedad de Graves
 Carcinoma de tiroides
 Antecedentes de cirugía cervical
3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE
L-T4

Conseguir la reducción del tamaño de nódulos TSH
dependientes.

Indicaciones:
◦ Disminución de tamaño de nód. benigno para
minimizar el riesgo de FN de la PAAF. Si no
disminuye, es indicativo de malignidad
◦ Disminución estética del nódulo
◦ Disminución del tamaño nodular para evitar
cirugía

Prevención:
◦ Desarrollo de nódulos tiroideos en un paciente
con AP radiación de cabeza y cuello
◦ Recurrencia postquirúrgica.
3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE LT4(II)

No útil para prevenir recurrencias tras
aspiración de nódulo quístico

Efectos secundarios derivados del aumento
de las hormonas:
◦ Arritmias cardiacas (FA)
◦ Osteoporosis
4.- IODO RADIOACTIVO

Nódulos funcionantes al detectar
nódulo caliente en gammagrafía

Contraindicaciones:
◦ Mujeres fértiles o embarazadas.

Puede producir hipotiroidismo a largo
plazo (un 10% a los 5 años)
5.- INYECCIÓN DE ETANOL
Guiada por ECO.
 Necesario citología benigna
 Produce necrosis coagulativa y
trombosis de pequeños vasos.


Utilidad:
◦ TRAS TRES ASPIRACIONES DE NÓDULO QUÍSTICO NO
RESOLUTIVAS
◦ Alternativa para el tratamiento de nódulos hiperfuncionantes
◦ Consigue reducción del tamaño del 50% con la primera inyección
de etanol en tumores sólidos no funcionantes (B)
MUCHAS GRACIAS
Prof. Dra. María Rosa Chaig
Endocrinóloga - Genetista