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54 CONGRESO NACIONAL DE LA SEFH
ZARAGOZA 2009
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CON LOS
PRODUCTOS SANITARIOS
Dr. Juan Selva Otaolaurruchi
Jefe de Servicio Fcia HGUA
Alicante
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 DEFINICIÓN
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Protección frente a daños innecesarios o
posibles asociados a la atención sanitaria.
No cuantificadas cuantas muertes (P. S).
Se presumen un 2-3% de incidentes de un 910% del total de incidencias de pacientes
ingresados.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 ANTECEDENTES

Años 70, DIUs (Dalkon Shield)  200 abortos
sépticos y 11 muertes.
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Baxter, dializadores  exitus CROACIA.
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Gregorio Marañón  exitus / error / MADRID.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 ANTECEDENTES

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SEGURIDAD: Clave en el concepto de
calidad asistencial.
Ingenieros y otros profesionales están
desarrollando en EEUU sistemas que
aseguran la seguridad al paciente: bombas
inteligentes etc
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 SITUACIÓN
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LEGAL
Europa – Comisión de PS y Cosméticos.
EEUU – FDA (Med-Wath)  Safety
Information and adverse Event Reporting
Program.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 SITUACIÓN

LEGAL
En ambos casos ayudan a la protección de la
salud/seguridad del paciente, con recogida de
incidentes y normalización de actuaciones.
¡¡POCA PROYECCIÓN PRÁCTICA!!
(¿Desarrollo autonómico / nacional?)

Normas o recomendaciones por técnicos y
especialistas médicos. Ej: radiología.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 SEGURIDAD
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PRÁCTICA
Prospectos e indicaciones del PS.
• Déficits
• Faltos de la profundidad de M en ocasiones
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Protocolos de seguridad sencillos y
aplicables.
Autocrítica y revisión constante.
Alertas analizadas y centralizadas feed-back.
Farmacéutico presencia activa a todo ello.
Productos frontera / relacionados con M
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS

FACTORES QUE CONDICIONAN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1) Componentes de los PS
2) Usos y aplicación de los PS
3) Interacciones
PS-PS (reactivos, aparatajes, etc)
PS-M
PS-Alimentos
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS

FACTORES QUE CONDICIONAN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
4) Diseño/acabado industrial del PS
Textura
Confección
Envasado/Esterilización
Identificación
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
1) Componentes
- ALERGIA AL LÁTEX
Aguda látex tipo I
Crónica otros compuestos tipo IV
- Profesional
- Paciente
- Tipo de reacción: Anafiláctica
- Resultados: POSIBLE SHOCK / MUERTE
- Actuaciones: EVITAR / SUPRIMIR LATEX
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
1) Componentes
- ALERGIA AL LÁTEX
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS

EJEMPLOS A LOS 4 GRUPOS
2) Usos y aplicaciones. Ej: Radiaciones (protección
paciente)
- Bolsa de PROTOPRIME / DIÁLISIS POR BOLSA
- Tipo error – Posible admins. IV
- Resultados – Posibles desordenes y muerte (no IV)
- Actuaciones
- Control petición/dispensación
- Identificación
- Protocolización
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
- Bolsa de PROTOPRIME /
DIÁLISIS POR BOLSA
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
3) Interacciones.
- Nimodipino - PVC
- Tipo error – Absorción en el plástico, estenosis tubo
- Resultados
- Infradosificación
- Interrupción
- Actuaciones
- Evitar el PVC
- Protocolizar técnica administración
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
3) Interacciones.
- Nimodipino - PVC
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
4) Diseño / acabado industrial.
- Gasa quirúrgica S/ contraste
- Tipo error – Pérdida en campo intraoperatorio
- Resultado – Abceso, sepsis, mala cicatrización, muerte
- Actuaciones – Introducir contraste obligatoriamente (no
de ley)
- Error vía enteral / parenteral
- Tipo error – Nutrición oral por vía intravenosa
- Resultado – Probable muerte / embolismo , sepsis
- Actuaciones – Bombas y fungibles sin intercambio de
conexión (Luer).
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 EJEMPLOS
A LOS 4 GRUPOS
4) Diseño / acabado industrial.
- Gasa quirúrgica S/ contraste
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 CONCLUSIONES


La seguridad del paciente es un concepto
genérico, no es patrimonio de ningún
profesional y si obligación para todos.
Para disponer de seguridad / paciente
políticos / programas / medidas continuas /
con intercambio de opiniones y puesta de
acuerdo entre :
ADMINISTRACIÓN / INDUSTRIA /PROFESIONALES
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 CONCLUSIONES


El farmacéutico de hospital debe participar en
esta área profesional, adoptando posiciones
que favorezcan la seguridad en el paciente.
La seguridad no está en ocasiones
delimitada entre los M y los PS por el
contrario van unidas y ello crea la necesidad
de una actuación integral del farmacéutico.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 CONCLUSIONES


Conforme aumenta la diversidad de PS
aumenta también el riesgo para los pacientes
derivados de un mal uso/intervención/etc.
Los sistemas de alarma ó detección están por
desarrollar.
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 UNA
FARMACIA EN LA INDIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 UNA
FARMACIA EN LA INDIA
SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LOS PRODUCTOS SANITARIOS
 MUCHAS
GRACIAS POR SU ATENCIÓN