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Actualización en el diagnóstico y
tratamiento del TOD y el TDC en
niños y adolescentes
Hernán Darío Giraldo Castro
Psiquiatra infantil y de adolescentes
Hospital Mental de Antioquia
Bello 2008
Bart Simpson





Es desobediente y
poco aplicado en el
colegio.
Se enfrenta a la
autoridad
Es el chistoso del
salón.
Se fuga de clase.
Asume
consecuencias por
sus actos.
Erick Cartman

Utiliza armas.
 Amenaza y agrede
físicamente a adultos
y niños.
 Roba y miente con
frecuencia.
 Nuca asume
consecuencias por
sus actos.
Trastornos del comportamiento

Son la primera causa de consulta por psiquiatría
infantil en Colombia.
 Generan disfunción del niño en todos los
entornos.
 Constituyen la piedra angular de los trastornos
externalizados en niños.
 Predisponen a la aparición de otras patologías
orgánicas y psiquiátricas.
Franco A, Muñoz R. Características epidemiológicas asociadas a psicopatología en
niños y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatría. 1998; 27(1): 7-18
Clasificaciones

DSM IV-TR
Describe en la categoría de los “Trastornos por
déficit de atención y comportamiento
perturbador”:
- Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad.
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastorno disocial (trastorno de conducta)
- Trastorno de comportamiento perturbador no
especificado.
Definiciones
 TDAH:
Trastorno Deficitario de Atención con o
sin Hiperactividad
Se compone de 3 elementos básicos:
 Desatención
 Inquietud (hiperactividad)
 Impulsividad
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Diagnóstico diferencial
 Trastorno
oposicionista desafiante (TOD)
 Trastorno disocial de la conducta (TDC)
 Depresión infantil
 Epilepsia
 Trastorno Afectivo Bipolar de la Infancia
Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificación Terapeútica de los Trastornos psiquiátricos del niño y del
adolescente. Smith Klein. Edit Diapasón. Madrid 2000.
Diagnóstico diferencial

Trastorno del comportamiento asociado a
medicamentos u otras patologías orgánicas:
Medicamentos para el asma
Rinitis alérgica
Alteraciones visuales o auditivas
Desnutrición
Hipotonías
Parmelee D. Psiquiatría del Niño y el adolescente. Harcourt Brace. Madrid 1998
Trastorno oposicionista desafiante
TOD
 Criterios
para el diagnóstico deL F91.3
trastorno negativista desafiante
(313.81)
 A. Un patrón de comportamiento
negativista, hostil y desafiante que dura
por lo menos 6 meses, estando presentes
cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
TOD
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o
rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras
personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal
comportamiento.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
TOD
6. a menudo es susceptible o fácilmente
molestado por otros
7. a menudo es colérico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
 B.
El trastorno de conducta provoca
deterioro clínicamente significativo en la
actividad social, académica o laboral.
TOD
 C.
Los comportamientos en cuestión no
aparecen exclusivamente en el transcurso
de un trastorno psicótico o de un trastorno
del estado de ánimo.
 D. No se cumplen los criterios de trastorno
disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o
más, tampoco los de trastorno antisocial
de la personalidad.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Características
 TOD
Existen períodos normales de conductas
oposicionistas: 2-3 años y adolescencia.
Persistencia o empeoramiento de estas
posturas se asocian a:
- Dificultades para mantener jerarquías
- Dificultades para la independencia del
niño o el adolescente.
Cuatro errores típicos
 1.
Los padres no recompensan la buena
conducta.
 2. Los padres por descuido corrigen al
niño cuando se porta bien.
 3. Los padres por descuido recompensan
la mala conducta.
 4. Los padres no corrigen la mala
conducta.
Loeber R. et al. Oppositional defiant and conduct disorder; a review of the past 10 years,
Part. 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: 1468-1484, 2000
Trastorno disocial de la conducta

Criterios para el diagnóstico del F91.8
Trastorno disocial (312.8)

A. Un patrón repetitivo y persistente de
comportamiento en el que se violan los
derechos básicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad,
manifestándose por la presencia de tres (o más)
de los siguientes criterios durante los últimos 12
meses y por lo menos de un criterio durante los
últimos 6 meses:
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial

Agresión a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a
otros
2. a menudo inicia peleas físicas
3. ha utilizado un arma que puede causar daño
físico grave a otras personas (p. ej., bate,
ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad física con personas.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial
5. ha manifestado crueldad física con
animales
6. ha robado enfrentándose a la víctima
(p. ej., ataque con violencia, arrebatar
bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad
sexual.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial
 Destrucción
de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente
incendios con la intención de causar
daños graves
9. ha destruido deliberadamente
propiedades de otras personas (distinto de
provocar incendios)
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial


Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el
automóvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o
favores o para evitar obligaciones (esto es,
"tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones).
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial

Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de
noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13
años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche
por lo menos dos veces, viviendo en la casa de
sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una
vez sin regresar durante un largo período de
tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando
esta práctica antes de los 13 años de edad
Trastorno disocial
 B.
El trastorno disocial provoca deterioro
clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.
 C. Si el individuo tiene 18 años o más, no
cumple criterios de trastorno antisocial de
la personalidad.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Clasificaciones
Especificar el tipo en función de la edad de
inicio:
 Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos
una de las características criterio de trastorno
disocial antes de los 10 años de edad
 Tipo de inicio adolescente: ausencia de
cualquier característica criterio de trastorno
disocial antes de los 10 años de edad.
Children’s Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and
Adolescents. Project Launch. Mayo 2001.
Definiciones

La mayoría de la evidencia empírica apoya la
distinción entre el TDO y el TC, así como las
distinciones entre el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) y el TDO y
el TC. (Loeber et al 2000)
 Se ha propuesto por algunos autores que existe
un síndrome que incluye conductas del TDO y
conductas agresivas del TC; y otro que incluye
conductas que hay del TC no agresivas.
(Silverthon 1999)
Loeber B, Burker JD. What are adolescent antecedents to antisocial
personality disorder?. Crim Behav Ment Health. 2002;12(1):24-36.
Definiciones
 Problema:
Los niños y jóvenes con
conducta disocial presentan
comportamientos agresivos repetitivos,
holgazanería, rupturas y choques más o
menos continuados con las normas de
casa y de la escuela, robos, y otros más
extremos como incendios o vandalismos.
Caraveo-Anduaga J., Colmenares-Bermúdez E.,M rtínez-Vélez N., Síntomas, percepción
y demanda de atención en salud mental en niños y adolescentes de la Ciudad de
México. Salud pública. Méx vol.44 No 6. Cuernavaca Nov. 2002.
Estado socioeconómico
 Hay
más prevalencia de TOD y de TC
entre los jóvenes de familias con bajo
nivel socioeconómico.
 El TC de inicio temprano frecuentemente
relacionado con un mal pronóstico, es
propio de las áreas urbanas.
 Conductas disociales veladas en las
clases altas?
Children’s Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and
Adolescents. Project Launch. Mayo 2001
Antecedentes
 Que
pasó en Columbine?
 Que pasó con los niños de Gran Bretaña?
 Que pasa con los “Maras”
centroamericanos?
 Porqué las conductas delictivas están
comenzando cada vez a menor edad?
 El problema es serio y tiende a empeorar.
Prevalencia
 Es
una patología que se produce
principalmente en niños (6-16%) en
comparación con una prevalencia en las
niñas del 2 al 9%, pero con patrones
diferentes en sus síntomas.
 En Estados Unidos: 3.000 a 15.000 por
cada 100.000 habitantes (Steingard 1997)
Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality
disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005
Jun;73(3):389 99
Prevalencia
Los estudios sobre la delincuencia juvenil
muestran que la prevalencia de las conductas
no agresivas del TC aumenta a lo largo de la
infancia y de la adolescencia.
La prevalencia de las formas serias de agresión,
como el robo, la violación y el intento o
consumación del homicidio, tienden a
incrementarse durante la adolescencia.
Franco A, Muñoz R. Características epidemiológicas asociadas a psicopatología en
niños y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatría. 1998; 27(1): 7-18
Prevalencia

Se ha encontrado un riesgo 3 o 4 veces mayor
de desarrollar el TC en los hombres que en las
mujeres.
 El TC en las mujeres se asocia con el TPA y con
el embarazo temprano.
 Las niñas con TC tienen más probabilidades de
tener parejas antisociales, lo cual aumenta el
riesgo de que sus descendientes tengan TCD.
Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality
disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005
Jun;73(3):389 99
Prevalencia
 Pero
las mujeres tienen índices más bajos
de delincuencia que los hombres aunque
frecuentemente son arrestadas por
acciones encubiertas no agresivas, de
delincuencia.
(Silverthon – Prick 1999)
Subtipos (inicio)


De inicio en la Infancia (Wood 1998)
Al menos algún síntoma de TC antes de los 10
-Se caracteriza por la presencia de
antecedentes familiares claros de sociopatía y
violencia.
-Inicia con conductas clásicas de TOD y luego
progresan a mentiras, peleas y pequeños robos.
-Los comportamientos son consecuencia de
modelos a partir de adultos o hermanos con
comportamientos similiares.
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio)

Inicio en la infancia (continuación)
-Con el tiempo se produce progresión en la
gravedad de los delitos cometidos (vandalismo,
tortura de animales, entrada en casas ajenas,
robo de objetos de valor)
-Mayor incidencia de abuso de sustancias.
-Cuando adultos tienden mas a abusar
físicamente de cónyuges o hijos.
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio)

Inicio en la infancia (continuación)
-Son mas probables signos de otras alteraciones
neuropsiquiátricas:
Anomalías en el EEG y potenciales evocados.
-Tienden a mostrarse mas agresivos que el grupo de
inicio en la adolescencia.
-Generalmente tienen antecedentes de TDAH,
alteraciones del aprendizaje y bajo rendimiento escolar.
Silberg, J., Rutter, M., Meyer, J., Maes, H., Hewitt, J., Simonoff, E., Pickles, A., Loeber,
R., & Eaves, L. (1996). Genetic and environmental influences on the covariation between
hyperactivity and conduct disturbance in juvenile twins. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 37, 803±816
Subtipos (inicio)

Inicio en la infancia (continuación)
-Su historia laboral es caótica
-Al llegar a los 18 años, la gran mayoría cumple
criterios de T de Personalidad Antisocial.
-Aún siendo el 3-5% de los TC son responsables
de la mitad de los delitos cometidos por jóvenes.
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio)

Inicio en la infancia (continuación)
-Al parecer tiene un origen mas constitucional o
neurobiológico que los de origen en la
adolescencia:
Niveles bajos de Serotonina en LCR (que
además se asocian a la agresividad)
Actividad anormal de la DBHidroxilasa
(cercana a 0)
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio)

Inicio en la infancia (continuación)
Sistema nervioso autónomo:
respuestas galvanométricas
respuestas periféricas a la ansiedad
umbrales muy elevados para experimentar
placer
Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality
disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005
Jun;73(3):389-99
Subtipos (inicio)

De inicio en la adolescencia
No se da ningún criterio característico de TC
antes de los 10 años.
No suelen tener antecedentes de TOD ni de
problemas académicos, familiares o con la
comunidad antes de la adolescencia.
Generalmente los comportamientos que
comienzan a presentar en la adolescencia son
en grupos cerrados y menos graves que en los
de inicio infantil.
Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificación Terapeútica de
los Trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente. Edit Diapasón. Madrid
2000
Subtipos (inicio)

De inicio en la adolescencia
Tienen un pronóstico mas favorable que los de
inicio infantil.
En este grupo hay mayor representación del
sexo femenino.
Estos jóvenes no presentan generalmente los
problemas de aprendizaje de otro grupo.
Subtipos (inicio)

De inicio en la adolescencia
A este grupo pertenecen mas jóvenes de
estratos bajos, medios urbanos y pertenecientes
a minorías.
Influye la pobreza, la delincuencia en grupo y la
necesidad de alcanzar un determinado estrato
social en la comunidad y que estos aspectos
desempeñen un papel predominante
(adaptaciones sociopáticas?)
Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificación Terapeútica de los Trastornos
psiquiátricos del niño y del adolescente. Edit Diapasón. Madrid 2000
Diagnóstico diferencial

Trastornos adaptativos (abuso físico o sex
separación, pérdida año escolar)
 Manifestaciones de crisis psicomotoras
(agresividad no dirigida, estado postictal).
 Síntomas de un trastorno interiorizado
(depresión, ansiedad, etc.)
Rutter M., Taylor E. Chile and Adolescent Psychiatry. Blacwell Scince Ltd. Malden
Massachusetts, USA. 2002
Comorbilidades

TDAH
El 50% de los pacientes con TC presentan un
TDAH asociado.
En pacientes con TDAH, el TC aparece a
temprana edad. (Biederman 1996)
Se encontró que en 92% de los muchachos con
TDAH y TC, el TC empezó antes de los 12 años
de edad, y que con frecuencia está precedido
por síntomas persistentes del TOD.
Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparición del trastorno disocial de
la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburrá. Grupo de Investigación en
Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura Universidad de Antioquia. Medellín 2006.
Comorbilidades

TDAH
Los muchachos con TC y TDAH tienen peor
pronóstico que aquellos sin TDAH.
Es posible que el TDAH en los niños con TOD
sea un marcador del inicio temprano de los
síntomas del TC.
Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparición del trastorno disocial de
la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburrá. Grupo de Investigación en
Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura - Universidad de Antioquia. Medellín 2006.
Comorbilidades
Usando los criterios
del DSM-IV, se ha
demostrado que la
hiperactividadimpulsividad, pero no
la inatención,
contribuyen al riesgo
de desarrollar una
conducta criminal (De
la Peña 2005).
Evaluación
 Una
evaluación completa requiere que el
terapeuta conozca al niño, a la familia, la
escuela a la que acude y el contexto
social en que se desenvuelve.
 Evaluar edad de inicio del
comportamiento.
 Evaluar antecedentes perinatales.
 Temperamentos problemáticos en la
primera infancia.
Evaluación
 Antecedentes
familiares
 Antecedentes terapeúticos
 Describir la naturaleza de los actos
agresivos si los hay.
 Signos y síntomas de otros trastornos
psiquiátricos (Achenbach)
 Preguntar al niño sobre posibles
antecedentes de abuso físico o sexual.
Evaluación
 Al
final, el terapeuta debe ser capaz de
describir:
- Si el joven tiene un TOD o un TC
- El subtipo de TC o TOD (infan o adolesc)
- Si existe algún trastorno psiquiátrico o
médico que explique los síntomas.
- O si existe comorbilidad psiquiátrica.
- Qué intervenciones son necesarias.
Pronóstico
 En
cuanto mas precoz es el inicio del
trastorno, peor es el pronóstico.
 Otros factores para un peor pronóstico
son: asociación con TDAH, bajo nivel
intelectual, alto nivel de conductas
agresivas, problemas tempranos con la
justicia y bajo nivel de socialización.
(Vitiello 1998)
Pronóstico
 Storm-Mathisen
(1995): a los 20 años el
33% de los chicos con TC habían
evolucionado a Trastorno antisocial de la
personalidad.
 El 47% no tenía ningún trastorno en el eje
I de enfermedad mental.
 El 24% tenía ansiedad, el 25% tenía
abuso de sustancias y el 1% desarrolló
algún trastorno psicótico.
Tratamiento
 Para
cada paciente, el tratamiento es
diferente.
 No es recomendado utilizar un solo tipo de
intervención (solo psicoterapia o solo
farmacoterapia), los tratamientos
multidisciplinarios han sido mas exitosos.
 No todos los casos requieren medicación,
depende de la gravedad del caso.
Tratamiento
 Tratamiento
 Terapias
multimodal
cognitivo conductuales.
 Reestructurar
las jerarquías y favorecer la
independencia.
 Refuerzo académico
 Actividades
paraescolares
 Intervención
familiar y escolar.
Achembach T. M. Tratamientos en niños y adolescentes basados en la evidencia: un
inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.
Plan de tratamiento





Control de la agresividad.
Mejorar de los elementos atencionales.
Mejorar de la inquietud motora y la
impulsividad.
Mejorar de los síntomas afectivos.
Reingreso a las actividades escolares.
Achembach T. M. Tratamientos en niños y adolescentes basados en la evidencia: un
inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.
Psicoterapia para padres
 Técnicas
de orientación a padres, de tipo
cognitivo-conductual
 Brindar
información adecuada respecto del
trastorno
 Corregir
 Enseñar
creencias disfuncionales
habilidades específicas para la
crianza de estos niños
Reglas fundamentales
 1.
Recompense la buena conducta
Hágalo frecuentemente y rápido.
Todos tenemos retribuciones por lo que
hacemos.
La mayoría de las personas repiten las
conductas por las cuales son
recompensadas.
Hay que saber escoger bien las
recompensas.
Reglas fundamentales
 2.
Por descuido, no recompense la
mala conducta.
El niño tal vez ha aprendido que cuando
llora o cuando amenaza puede lograr lo
que quiere.
Así, las malas conductas se tienden a
repetir en el futuro.
Los problemas que se generan no son
solo para los niños sino también para los
mismos padres.
Reglas fundamentales
 3.
Corrija algunas de las malas
conductas
Algunos padres prefieren solo premiar las
buenas conductas, pero es necesario
según la magnitud y la frecuencia de las
conductas inadecuadas, corregirlas para
que no se repitan.
Se utilizan: consecuencias, tiempo fuera,
sanciones, etcétera.
Tratamiento

Farmacológico:
Estimulantes (Metilfenidato)
Atomoxetina.
Risperidona
Otros: clonidina, anticonvulsivantes.
Reyes M, Buitelaar J, Toren P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled
study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with disruptive
behavior disorders. Am J Psychiatry 2006;163:402–10
Bart Simpson

Tiene síntomas de
TDAH y TOD.
 Tiene buenas
habilidades motoras y
su CI es normal-alto.
 Realiza elaboraciones
cognitivas y logra
empatía con las
personas de su
entorno.
 Buen pronóstico.
Erick Cartman

Inició síntomas de TC
desde muy joven.
 Es impulsivo y con
comportamientos
agresivos intensos.
 Buen CI, pero solo es
posible realizar con él
intervenciones
conductuales.
 Pronóstico reservado.
Hernán Darío Giraldo C. Psiquiatra Infantil
[email protected]
Hospital Mental de Antioquia
Clínica Samein Medellín.