Download Social Skills Intake Questionnaire

La Ingesta de Cuestionario para Social Skills
Informacion General
Nombré del niño:
feminino / feminina
Fecha de Nacimiento:
Su niño tiené un diagnostico? En caso afirmativo, qué es?
Nombré de Padres:
Domicilio:
Teléfono:
Email (correo electronico):
Fecha de ingesto:
Agencia Financiera:
Cordinador/a:
Escula que asiste:
Tiempo y dias que va a la escula:
Terapias
Su hijo/a esta recibiendo otro servicios? Expliqué.
Quien da los servicios? Que dias? A que tiempo?
Terapia del habla:
Terapia ocupacional:
Terapia sensorial:
Intervencion de comportamiento:
En casa:
En la escuela:
Otro servicios terapeuticos:
Informacion mas profunda
Por favor describa la relacion de su familia:
Nombre de padrés:
Hermanos/as (nombré y edad):
Rutinas:
Cuidadores primarios:
Idioma en casa:
Otro importante detalles:
Por favor describa la personalidad de su hijo/a, en detalle:
Quales son unas de las cosas favoritas de su hijo/a?
Por exemplo juegos, lugares, libros, deportes, salir de paseo, cosas de todos los dias...
Que son unas cosas que su hijo/a no le gusta?
Exemplos incluye jugetes, comida, juegos, lugares, livros, deportes, situacions sociales, cosas
de todos los dias...
Informacion de salud/ Historia de salud
alergias:
equipo medico:
restricciones de comida:
medicamiento:
sirugias/ problemas de salud grave
Precupaciones Sociales
Su hijo/a usa el baño?
Si no, esta trabajando en eso?
Su hijo participa en curiculo de actividades extra?(dansa, deportes, arte, teatro,etc.)
Que dias y tiempo?
Firma del Padre:________________________________Fecha:______________________
Informacion Adicional
Por Favor describa la dinamica de su familia(quien, que, a donde, mascotas)
Quienes son los guardianes primarios y que lengua hablan?
Hay otras personas que interactan con you hijo/a al diario: (abuelos, vecinos, amigos, primos,
otros programas)
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Describa su hijo/a (lo que le gusta/ no le gusta, personalidad, temperamento):
Historia de Salud: (alergias, pasado/actual, complicaciones de embaraso, dietary restricciones
de dieta, preferencias de comida, enfemedades anterior, otra informacion aditional de salud.)
Autoayuda(va al bano, come independiente, se viste)
Routina de dormir: toma ciesta? En caso de si, a que tiempo y por cuando tiempo? Como indica
su hijo/a que esta cansado? Duerme durante toda la noche?
Quales son sus preocupaciones sobre su hijo/a:
Describa el comportamiento de su hijo/a.
Lengua y discuso: como se comunica su hijo/a?
Como manipula su hijo cosas pequenas como: dibujar, escribir, usar musculos pequenos?
Como es el balance y la cordinacion de su hijo/a? Como usa sus musculos grande para correr,
brincar, tirar, saltar?
Social, emocional: Como es la interaccion y la relacion de su hijo/a con adultos y otros ninos?
Su hijo comparte, toma turnos? Como expressa sus emociones y sentimientos? Tiene problemas
de separacion?
Su hijo es alergico a:
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