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Dra. María del Rosario Berenguel Cook
Programa de Medicina Paliativa y Tratamiento de Dolor
Oncosalud-Totalcare
www.draberengueldolor.com
Caso clínico
Anamnesis:
 Paciente AQQ, varón, 62 años.
 Natural y procedente de Lima-Perú.
 Antecedentes patológicos:
Tromboembolismo pulmonar bilateral masivo
y
Trombosis
femoral
bilateral
(en
tratamiento)
Anemia
Niega otros antecedentes de importancia.
Evolución de enfermedad
 Anatomo-Patología:
PAP de líquido ascítico: Adenocarcinoma
 TEM : Metástasis hepática múltiple.
Enfermedad rectocolónica localmente avanzada
 Diagnóstico: Adenocarcinoma de colon.
 Laparoscopía:
Carcinomatosis peritoneal extensa.
 Tratamiento Sistémico:
Xeloda – Bevacizumab (hasta la actualidad)
 Estado Físico: Zubrod 2.
Historia previa de Dolor
 Tiempo de dolor: Dolor crónico de dos años de





evolución, intensidad leve a moderada.
Tratamientos previos: tramadol, oxicodona,
fentanilo transdérmico, morfina transrectal, sin
control adecuado del dolor.
Tipo de dolor: viscero somato neuropático.
Localización: abdominal difusa a predominio de
epigastrio, con irradiación en cinturón, continuo,
espontaneo.
Intensidad de dolor: severa, EVA 9/10 en crisis.
Concomitantes: tolerancia oral adecuada.
Tratamiento del dolor
 Tratamiento analgésico base:
Buprenorfina Transdérmica
52ug/h hasta 105ug/h
más morfina 20 mg SC PRN.
 Progresión clínica de
enfermedad:
Zubrod 3, edema de miembros
inferiores, aumento de perímetro
abdominal por ascitis a tensión
que condiciona disnea a
moderados esfuerzos.
Requerimiento de opioide
Buprenorfina
Fecha
Historia de Dolor
Tratamiento farmacológico analgésico no
opioide:
 Corticoides: Dexametasona 8 mg c/24h.
Coanalgésicos
 Ansiolíticos: Alprazolam 0.5mg c/24h..
 Metoclopramida VO 10mg c/12h.
 Omeprazol VO 20mg/24h.
 Espironolactona VO 25-50mg/24h.
 Lactulosa.
Se coloca Cateter Paracentesis continua,
drenaje óptimo.
A los 10 días el dolor
aumenta hasta requerir
3 rescates. Se aumenta
un parche (completando
los 4 parches).
Dolor disminuye en 18
hs. 50% (2 rescates) en 24
hs. 30% (1 rescate).
Al tercer día el paciente
ya no presenta
molestias.
Al rotar se observó
lesiones en la piel, tipo
arañazo, en la zona del
parche.
Mecanico por lugar de
reposo,se modifico el
parche y no se volvio a
presentar.
Efectos Colaterales
 Pacientes no presenta
efectos colaterales por
opioides.
Rotacion a 4 parches
 Paciente permanece con 4 parches por 15 dias.
 Se rota a via EV , morfina 200mgrs ev
 Astenia severa,anasarca, estados confusionales,
ansiedad y panico, indican LETT, e inicio de sedacion
intermitente y profunda.
 Preparacion a la familia por situacion de Declive.
 Personal permanente al inicio de sedacion profunda y
agonia.
 Paciente Fallece el 30 de Junio.
ETAPA DE DECLIVE
Farmacos a retirar en este
paciente
 Corticoides
 Diureticos
 Antibioticos
 Albumina
 Reduccion de hidratacion a 300 de Dextrosa al 5% en
24 horas
 Antidepresivos
Discusión
 La vía transdérmica ha sido poco evaluada en los
últimos meses de vida del paciente, no existen
trabajos referidos a esta etapa. Nuestra experiencia
nos permite hacer una valoración de los beneficios
de esta vía con pacientes en Zubrod 3.
 Hemos tenido una valiosa herramienta constituida
por la titulación, muy favorable con opioides
débiles .
 He podido observar en la clínica la importancia del
tratamiento personalizado hacia el paciente
cumpliendo objetivos no sólo del control del dolor
sino también del acercamiento y comunicación, el
incremento progresivo de los parches de
buprenorfina en el dolor oncológico avanzado trae
muy buena tolerancia al paciente y sobre todo
mantiene su autonomía.
 La rotación del rescate de opioide débil a opioide
fuerte demuestra el beneficio de la acción
antinociceptiva y antiinflamatoria de los opioides.
 Durante la inflamación se produce aumento del
transporte axonal en los receptores opioides a nivel
del GRD (Puig y Poll).
 En la inflamación intestinal el efecto antitránsito
de los opioides aumenta, debido al aumento de RO
a nivel del plexo mientérico, aumento de efectos
inhibidores de los agonistas delta y mu sobre la
permeabilidad intestinal, aumento de los
receptores opioides neuronales que participan en
la regulación de la permeabilidad durante la
inflamación (Valle y cols).
 Seguiremos seleccionando y evaluando casos
complejos que se vean beneficiados con las dosis
transdérmicas y la rotación de opioides.
PROGRAMA DE APOYO DOMICILIARIO
GRACIAS