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El adolescente hiperactivo:
psicopatología y entorno
Francisco Sánchez
Óscar Herreros
Hospital Universitario de Canarias
TDAH__________________
 El TDAH es el trastorno de conducta más
comúnmente diagnosticado en la infancia.
 A pesar del dramático incremento de las
investigaciones realizadas en relación con su
valoración, diagnóstico y tratamiento,
todavía existen importantes controversias.
 En 1998, el NIH realizó una Consensus
Development Conference donde se
alcanzaron una serie de puntos de consenso.
CD Conference. 1998______
1.
Hay evidencias de que el TDAH, definido por el DSM-IV, es un
diagnóstico válido.
2.
Aunque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del
TDAH tienen su base en el SNC, tales relaciones no constituyen
una prueba de que el TDAH refleje un estado biológicamente
alterado.
3.
El TDAH es una condición que afecta gravemente a la vida
personal y social de muchos individuos.
4.
Aunque los psicofármacos y la terapia de conducta se han
demostrado útiles, las evidencias predominantes indican que la
medicación sea, quizá, más efectiva.
5.
La fragmentación del cuidado y la falta de coordinación entre
las estructuras asistenciales y sociales hacen que el
diagnóstico y el tratamiento sean menos efectivos.
TDAH. General___________
Es un trastorno psiquiátrico:
 Específico,
 Heterogéneo,
 Serio/Grave,
 Que afecta a muchos niños,
adolescentes y adultos
 Que necesita ttº específico.
Impacto socio-sanitario del
TDAH
SISTEMA DE SALUD
50%  accidentes de bici
33%  visitas a Urgencias
2-4x accidentes de coche
SOCIEDAD
2x abuso de drogas
Debut más precoz
Peor evolución adulta
FAMILIA
3-5x  separación parental
2-4x  peleas entre hermanos
ESCUELA/TRABAJO
46% expulsados
35% abandonos
Peor estatus laboral
Mayor absentismo
Menor productividad
Mash & Johnston 83; Brown & Paccini, 89; Barkley et al., 90;
Barkley et al., 91; Barkley et al., 93; Pomerleau et al., 95;
Wilens et al., 95; NHTSA, 97; Manuzza et al., 97; Biederman et
al., 97; DiScala et al., 98; Noe et al., 99; Liebson et al., 01
Conceptos actuales
•
•
•
•
CIE-10 (1992)
DSM-IV (1994)
Trastornos del comportamiento y
de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y
adolescencia
Trastornos hipercinéticos (F90)
Trastornos de inicio en la infancia,
la niñez o la adolescencia:
Trastornos por déficit de atención
y comportamiento perturbador
Trastorno de la actividad y la
atención (F90.0)
Trastorno hipercinético disocial
(F90.1)
Otros trastornos hipercinéticos
(F90.8)
Trastorno hipercinético sin
especificación (F90.9)
•
•
•
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad, tipo combinado
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad, tipo con
predominio del déficit de atención
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo
Conceptos actuales
¡No todos los niños con TDAH son hiperactivos!
2/3 grupos de síntomas:
– Hiperactividad/Impulsividad
– Inatención
• 3 Subtipos de TDAH
– Predominantemente hiperactivo-impulsivo
– Predominantemente inatento
– Combinado (“Hiperactivos - CIE-10”)
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Déficit de atención
1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades
2. A menudo (tiene dificultades para mantener) (no
mantiene) la atención en tareas o en actividades lúdicas
3. A menudo parece no escuchar (cuando se le habla
directamente) (lo que se le dice)
4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo
(no se debe a comportamiento negativista o a una
incapacidad para comprender instrucciones)
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Déficit de atención
5. A menudo (tiene dificultad) (presenta alteración) para
organizar tareas y actividades
6. A menudo evita, (o muestra una aversión fuerte) le
disgusta (o es renuente en cuanto a dedicarse a) tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o domésticos)
7. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o
actividades
(p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o
herramientas)
8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
9. A menudo es descuidado en las actividades diarias
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Hiperactividad
1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
asiento
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en que se espera que permanezca sentado
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que
es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede
limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
4. A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o) tiene
dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
5. A menudo ‘está en marcha’ o suele actuar como si ‘tuviera un
motor’. Exhibe un patrón persistente de actividad motora
excesiva que no se modifica sustancialmente por el contexto
o exigencias sociales
Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10
Impulsividad
1. A menudo precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas
2. A menudo tiene dificultades para guardar su turno.
A menudo no espera en la cola o no guarda su
turno en juegos o situaciones de grupo
3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros (p.ej., se entromete en
conversaciones o juegos)
4. A menudo habla en exceso
(sin una respuesta apropiada a las limitaciones
sociales)
Criterios diagnósticos:
número de síntomas necesarios
 El DSM-IV requiere que estén presentes al menos 6 de
9 de los síntomas tanto para el subtipo con predominio
del déficit de atención como para el subtipo hiperactivoimpulsivo (requiere una combinación de ambos tipos de
síntomas para el subtipo combinado)
 Los criterios de la CIE-10, en comparación con el
subtipo combinado del DSM-IV, son menos estrictos con
respecto al número de síntomas necesarios, pero más
estrictos en cuanto a la disfunción/ubicuidad
Tanto los criterios de la CIE, como los de la DSM, se redactaron pensando
en los niños
Criterios adicionales (1)
Duración: los criterios sintomatológicos deben haber
persistido al menos durante los últimos 6 meses
Edad de inicio: algunos síntomas deben haber estado
presentes antes de los 7 años
Generalizado: ha de estar presente algún grado de
disfunción debida a los síntomas en dos o más
situaciones (p.ej., escuela, trabajo, hogar)
Criterios adicionales (2)
Disfunción: los síntomas deben ser causa de una
disfunción significativa (social, académica, laboral)
Nivel de desarrollo: los síntomas son excesivos en
comparación con otros niños de la misma edad y CI
Criterios de exclusión: los síntomas no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental
Criterios adicionales (3)
Las variaciones de la conducta dependen del contexto
Los criterios son más adecuados para niños varones
con edades entre los 6 y los 12 años de inteligencia
normal
 Los criterios son menos aplicables, por tanto, a niñas,
prescolares, adolescentes, adultos y personas con
retraso mental
DSM-IV: advertencias para su uso
• Los criterios son directrices, y su utilización
requiere un entrenamiento especial
• Es un consenso, y no incluye la totalidad de las
situaciones clínicas posibles
• Los criterios diagnósticos específicos deben servir
como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse
a rajatabla como un libro de cocina
• Diagnóstico dimensional versus categorial
Manual DSM-IV, 1994; DSM-IV-TR, 2002.
• Fue considerado un Trastorno Disocial
en niños de corta edad, pero
actualmente se diagnostican y tratan
más:
• Mujeres (Biederman 1999, Gaub 1997, Arnold
1996)
• Adolescentes (Barkley 1990, Biedermann
1996)
• Adultos (Bidermann 1993, Millstein 1997,
Spencer 1994)
Biederman et al., Am J Psychiatry 2000; 157: 816-818
Continuidad del TDAH
• Prevalencia del 5% en adolescentes y adultos,
muchos de ellos sin hiperactividad (Barkley, 90;
Carlson, 97)
• Persisten más del 50% en la edad adulta, aunque a
menudo se expresan con un perfil cambiante de
síntomas complejos (Millstein, 97; Biederman, 98)
• Persistencia del déficit de atención en la
adolescencia y vida adulta, con menor persistencia
de problemas significativos de hiperactividad e
impulsividad (Achenbach, 95)
Adolescencia
Los estudios de seguimiento han identificado tres
subgrupos:
• Sujetos con pocos problemas: 10-20%
• Sujetos que continúan presentando síntomas y problemas
sociales, académicos y emocionales: 70%
• Sujetos con conducta antisocial: 25%
(Barkley 1990, Cantwell 1989, Gittelman 1985, Weiss 1971)
Adolescencia
• Las evoluciones negativas están vinculadas con
la continuidad y persistencia de los síntomas.
• La combinación de TDAH, Trastorno Antisocial y
Abuso de Sustancias continuado tienden a
concentrarse en los mismos sujetos.
Adolescencia
• El subtipo inicial de TDAH puede ser
predictivo de evoluciones diferentes:
• El grupo H-I más problemas de Conducta
y Antisociales a más largo plazo.
• El grupo SIN H-I más Trastornos del
Ánimo y dificultades afectivas,
particularmente T. de Ansiedad
Adolescencia
• La Psicopatología Paterna puede
contribuir a una evolución adulta más
negativa.
Una Buena Salud Mental Paterna puede
contribuir a una evolución más positiva
(Hechtman 1984, Offord 1992, Fischer 1993, Herrero
1994).
Adolescencia
• Los niños con TDAH presentan un
incremento del riesgo de accidentes
(bicicletas o peatones) (DiScala 1998, Jenssen
1988, Liebson 2001).
• Los Adolescentes con TDAH tienen de
dos a cuatro veces más posibilidades de
sufrir un accidente de tráfico (Barkley 1996,
Cox 2000)
Adolescencia
• El nivel de actividad o el sentimiento de
intranquilidad, de impulsividad y de falta
de atención, persiste contra lo esperado
para la edad
• Los adolescentes con TDA sin
Hiperactividad continúan presentando un
patrón de distracción y olvidos
característicos
Adolescencia
Las conductas asociadas al TDAH se mezclan con los
cambios psicológicos propios de la Adolescencia:
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La Búsqueda de la Identidad
El Desarrollo de la Independencia
La Aceptación de los compañeros
El Desarrollo de Relaciones Afectivas Significativas
Los Cambios en el desarrollo Físico
Los Impulsos Sexuales
La Toma de Decisiones en cuanto al estudio o trabajos
futuros
Adolescencia
Continúan presentando:
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Problemas de Adaptación en el colegio
Fracaso Escolar
Pobres relaciones con sus pares
Baja Autoestima.
Adolescencia
• Las expectativas de los maestros son mayores
• Las asignaturas son dadas por distintos
profesores y les cuesta más organizarse para
responder a los distintos estilos de los maestros
• Se cuestiona a la autoridad y se busca la
aceptación de los compañeros mediante
conductas de llamada de atención
Adolescencia
• Es frecuente que jóvenes con TDAH
pasen por etapas de Depresión
• Son más vulnerables por compañeros con
problemas de conducta antisocial
• Mayor probabilidad de ser expulsados o
de abandonar el colegio
• Empiezan a fumar, beber alcohol o
consumir drogas ilegales
Desenlaces que debemos prevenir
•
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Autoestima empobrecida
Fracaso escolar
Cambios repetidos de colegio
Dificultad para relacionarse
Discordia familiar
Depresión
Uso de alcohol o de drogas ilícitas
Actos delictivos
Accidentes de coche