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COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESE MUNICIPALES- HIDC
ALCALDIA DE SANTIAGO DE CALI
SECRETARIA DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL
Junio 2012
ORDEN DEL DIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Lectura y aprobación acta anterior
Revisión compromisos
Recordatorio acuerdos aplicativo
Resultados medición de clima de seguridad
Análisis de Casos
Consolidado de eventos adversos
Aproximaciones a guía de reacción inmediata
Varios
Secretaria de Salud
Revisión de Compromisos
Institución
Compromiso
Estado
SSPM
Consulta al Ministerio de salud
ok
Centro, Oriente,
Ladera
Enviar correo de gerente para enviar las actas
ok
, HGSM
Enviar imagen institucional
Pendient
e
Todas las ESE
Entregar escrito en seguridad del paciente
Norte
Centro
Todas las ESE
Enviar política de seguridad y/de calidad
Pendient
e HGSM
,Centro
Todas las ESE
Enviar el archivo que se exporta en excell del
aplicativo de registro y gestión eventos adversos.
Norte ok
Centro ok
Ladera
ok
Acuerdos Aplicativo de registro y gestión
de eventos adversos
• Incluir en descripción del evento adverso la fecha de
reporte.
• Importante el numero de registro, clasificación y análisis.
• En oportunidades de mejora ej. Oportunidad (fechaResponsable) y en aplicativo en responsable y fecha se
coloca el más lejano en tiempo.
• Aclaración para cambiar clasificar suceso
• Aclaración para eliminar suceso.
• Numero de eventos adversos (casos- personas)
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Participación de las ESE
14%
24%
Centro
12%
17%
14%
19%
San Miguel
Ladera
Norte
Oriente
Suroriente
Servicios
a. Urgencias
Fuente: 42 encuestas
7%
10%
12%
7%
19%
29%
7%
5%
2%
Fuente: 42 encuestas
B. Hospitalizacion
c. Consulta Externa
d. Sala Partos
2%
e. Promocion y
prevencion
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Tiene contacto con pacientes
43%
45%
a. Si
no
sin dato
12%
Fuente: 42 encuestas
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Tiempo del personal en la
Institucion
12%
38%
a. Menos de 1 año
b. De 2 a 5 años
33%
12%
5%
c. de 6 a 10 años
d. Mayor de 10 años
SIN DATO
Tiempo del personal en la institución
(contacto del paciente)
Fuente: 42 encuestas
11%
22%
11%
a. Menos de 1 año
b. De 2 a 5 años
c. de 6 a 10 años
56%
Fuente: 18 encuestas
d. Mayor de 10 años
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Tiempo de trabajo en la actual
área
14%
41%
a. Menos de 1 año
b. De 2 a 5 años
38%
5%
c. de 6 a 10 años
d. Mayor de 10 años
SIN DATO
2%
Tiempo de trabajo en la actual área
(contacto pacientes)
5%
6%
28%
a. Menos de 1 año
Fuente: 42 encuestas
b. De 2 a 5 años
61%
c. de 6 a 10 años
d. Mayor de 10 años
Fuente: 18 encuestas
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Horas que trabaja en la semana
5%
7%
38%
a. Menos de 20 horas
b. De 20 a 39 horas
50%
c. De 40 a 69 horas
sin dato
Fuente: 42 encuestas
Horas que trabaja en la semana
(contacto pacientes)
11%
11%
a. Menos de 20 horas
b. De 20 a 39 horas
78%
Fuente: 18 encuestas
c. De 40 a 69 horas
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Reportes realizados por el
personal
a. No hay reporte
26%
43%
b. De 1 a 2 reportes
12%
7%
c. De 3 a 5 reportes
d. De 6 a 10 reportes
7%
Reportes realizados por la Institucion
(contacto pacientes)
f. 21 reportes o mas
5%
sin dato
Fuente: 42 encuestas
17%
5%
50%
a. No hay reporte
b. De 1 a 2 reportes
28%
c. De 3 a 5 reportes
d. De 6 a 10 reportes
Fuente: 18 encuestas
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Calificación general de seguridad del
paciente
2%
17%
a. Excelente
45%
b. Muy Bueno
26%
10%
c. Aceptable
d. Pobre
sin dato
Calificación general de seguridad del
paciente (contacto pacientes)
11%
Fuente: 42 encuestas
5%
17%
17%
a. Excelente
b. Muy Bueno
c. Aceptable
50%
d. Pobre
sin dato
Fuente: 18 encuestas
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Tipo de contrato
9%
43%
a. Planta de cargos
43%
b. Cooperativa
d. Contrato laboral
5%
sin dato
Tipo de contrato
(contacto pacientes)
Fuente: 42 encuestas
5%
17%
a. Planta de cargos
b. Cooperativa
78%
Fuente: 18 encuestas
d. Contrato laboral
RESULTADOS ENCUESTA
CLIMA DE SEGURIDAD
Tiempo actual de profesion
12%
a. Menos de 1 año
43%
19%
b. De 2 a 5 años
c. de 6 a 10 años
9%
17%
Tiempo actual de profesión
(contacto paciente)
d. Mayor de 10 años
SIN DATO
Fuente: 42 encuestas
17%
22%
a. Menos de 1 año
b. De 2 a 5 años
33%
28%
c. de 6 a 10 años
d. Mayor de 10 años
Fuente: 18 encuestas
Aprendizajes Encuesta
• Importancia de que se
diligencie completamente.
• Involucrar a personal de
todos
los
servicios,
principalmente asistencial.
• Realizar lectura previa por
parte del facilitador para
que
pueda
despejar
inquietudes.
• Para el análisis se priorizan
unas variables, pero se
tiene insumo de diversa
índole
para
identificar
oportunidades de mejora.
• Hacer énfasis en que las
opciones de respuesta
varían de acuerdo a la
intencionalidad
de
la
pregunta.
Caso
Clasificación de los E.A. 2011
Clasificación de los E.A. 2011
Reportes eventos adversos *
120
114
100
80
60
43
40
20
19
17
11
10
8
4 2
6
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8 Tipo 9 Tipo
10
Tipo
11
0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
4
0
12
9
6
1
0 0
1 0
Tipo
12
Tipo
13
Tipo
14
0
2011 sin HGSM
2012 sin HGSM
Fuente: 201 registros de 2011 y 66 registros enero a abril 2012
* Solo están registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera
Tipo
15
Reportes eventos
adversos
120
114
107
100
80
60
43
40
28
20
17
11
10
0
0 0
0
12
9
8
0 0
0 0
0 0
4
0
4 2
6
1
0 0
1 0
Tipo
12
Tipo
13
Tipo
14
0
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8 Tipo 9 Tipo
10
2011 Todas
Tipo
11
2012 Todas
Fuente: 289 registros de 2011 y 88 registros enero a abril 2012
* Solo están registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente ,Ladera y HGSM
Tipo
15
Reporte de eventos adversos
necesidad de articulación con salud pública
Enero a Abril 2012
•
•
•
•
•
•
•
Los casos reportados en este
periodo están relacionados
con:
Reingreso por fallas en la
implementación AIEPI.
Vacunación
Fallas en la entrega de
medicamento para DM.
Fallas en el programa de
control prenatal.
Fuga
de
pacientes
psiquiátricos
Caidas de pacientes adulto
mayor
Fuente: 88 reportes de las ESE municipales
APROXIMACIONES A GUÍA DE REACCIÓN
INMEDIATA
Protocolos para el Manejo del Paciente
•
•
•
•
•
•
Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado
hacia:
No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información
y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuando.
Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso
Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el
reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.
Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento
adverso.
Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento
adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las
consecuencias de este.
Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la
ocurrencia del EA
Fuente: Lineamientos de la política de seguridad del paciente-2008
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE
CON PACIENTES Y PÚBLICO
PROMOVER UN DIÁLOGO ABIERTO Y BIDIRECCIONAL ENTRE
PROFESIONALES DE SANIDAD Y PACIENTES ANTE
EVENTOS ADVERSOS
Motivo
— Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos
— Puede prevenir el que los eventos adversos se conviertan en
quejas y litigios
Tres elementos de esta apertura
— Dar explicaciones y reconocer el daño causado
— Iniciar la investigación tras el evento adverso
— Dar apoyo físico y psicológico para afrontar las consecuencias
¿Cómo conseguirlo en cada organización?
DESARROLLAR UNA POLÍTICA DE APERTURA QUE INCLUYA:
– Cómo tratar la información
* Privacidad / Confidencialidad
* Protección datos / derecho a información
– Descripción del proceso: detección, informe, respuesta,
solución
– Definir responsabilidades e identificar un PORTAVOZ interno y
externo
Debe hacerlo la persona correcta, con las habilidades necesarias
y en forma correcta. Y más de una vez, si es preciso.
• Incluye: naturaleza del EA, tipo de análisis, avances,
preguntar al paciente por los hechos que condujeron al
EA, resultados, informes y planes preventivos.
— DESIGNAR LA PERSONA QUE INFORMARÁ A PACIENTE Y
FAMILIA
PERFIL: Senior (credibilidad interna y paciente), habilidad
interpersonal, conocedor de los hechos relevantes, capaz
de ofrecer disculpas y apoyo posterior.
— PROPORCIONAR FORMACIÓN Y APOYO AL PERSONAL EN
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN (es clave al afrontar
EA’s).
— PROPORCIONAR APOYO A LOS PACIENTES: explicaciones,
contactos, información de apoyos de todo tipo.
Fuente: La seguridad del paciente en siete pasos Agencia Nacional para Seguridad del Paciente
(NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. Noviembre 2005
METODOLOGIA PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE Y LA FAMILIA
• Tomar las medidas inmediatas
necesarias para estabilizar al
paciente, atenuar cualquier lesión
y prevenir daños.
• Asegurar los medicamentos,
equipos, registros implicados que
puedan ayudar en el análisis
posterior (cadena de custodia).
• En caso de evento adverso
centinela, reportar el evento a XX
para obtener orientación y
directrices sobre el manejo y
comunicación con el paciente y la
familia.
• Informar a los miembros del
equipo de cuidado y al jefe del
área sobre las medidas a tomar y
sobre
el
manejo
de la
información.
• Elaborar el reporte formal del
evento adverso o incidente
utilizando
los
mecanismos
definidos (llamada, intranet,
registro, etc)
Fuente: Folleto de Institución de Salud acreditada
PAUTAS PARA ELABORACIÓN DE GUÍA
.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Introducción
Descripción del problema
Objetivo
Alcance
Responsables
Definición de términos
Clasificación de eventos adversos
Factores de riesgo
Procedimiento (5w2h: Que, Quien, Cuando, Donde, Como, Porque, cuanto)
Consecuencias
Flujograma
Anexos
Bibliografía
Aspectos a tener en cuenta
•
La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en la
institución.
•
Para brindar atención en salud segura es necesario trabajar proactivamente en
la prevención y detección de fallas de la atención en el día a día, las cuales
cuando son analizadas, enseñan una lección que al ser aprendida previene que
la misma falla se repita posteriormente.
•
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no
punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.
•
El número de eventos adversos reportados obedece a una política institucional
que induce y estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de atención.
•
El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos mientras se le atiende
existe en todos los Instituciones
Gracias
Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia
Secretaria de Salud
Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario
Colombia
Secretaria de Salud
Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia
Secretaria de Salud
Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia
Secretaria de Salud
DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del incidente
o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Conjunto de herramientas, procedimientos y
acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de
daño al paciente, con el propósito de prevenir
o mitigar sus consecuencias.
PROTOCOLO DE LONDRES
Metodología que se utiliza para hacer la
Investigación y Análisis de Incidentes
Clínicos”(incidente clínico es un término
para referirse a errores o eventos
adversos que ocurren durante el proceso
clínico asistencial).
DEFINICIONES
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en
la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en lo procesos de atención
Una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual
se puede manifestar mediante acción u
omisión. Las fallas son por definición no
intencionales.
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no
atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del
paciente
DEFINICIONES
EVENTO CENTINELA
Es un tipo de evento adverso en donde
está presente una muerte o un daño físico
o psicológico severo de carácter
permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento
o un cambio permanente de estilo de
vida.
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo
daño.
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE
Lesión en el paciente, no intencional,
causado por la exposición al sistema de
salud, sin error, no por la patología de
base.
Producto atención
en salud
No intencional
Produjo daño en el
paciente
LA PRESTACIÒN
DE SERVICIOS DE SALUD,
EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCION DE LA
SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y
VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA EN LAS ESE
P
L
A
N
E
A
C
I
O
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C
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L
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A
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P
R
O
C
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S
O
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S
E
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U
R
O
S
GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
B
U
E
N
A
S
P
R
A
C
T
I
C
A
S
Tipo 1: Relacionados con trámites
administrativos para la atención en salud
Tipo 2: Relacionados con fallas en procesos o
procedimientos asistenciales
Tipo 3: Relacionados con fallas en los registros
clínicos
Tipo 4: Infección ocasionada por la atención en
salud
Tipo 5: Relacionados con la medicación o la
administración de líquidos Parenterales
Tipo 6: Relacionados con la sangre o sus
derivados
Tipo 7: Relacionados con la elaboración de
dietas o dispensación de Alimentos
Tipo 8: Relacionados con la Administración de oxígeno o gases
medicinales
Tipo 9: Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
Tipo 10: Relacionados con el comportamiento o las creencias del
paciente
Tipo 11: Caídas de pacientes
Tipo 12: Accidentes de pacientes
Tipo 13: Relacionados con la infraestructura o el
ambiente físico
Tipo 14: Relacionados con la gestión de los recursos o
con la gestión organizacional
Tipo 15: Relacionados con el laboratorio clínico o el de
patología
Comité seguridad paciente SSPM
•
•
•
•
•
13 de Julio
17 de Agosto
21 de Septiembre
26 de Octubre
16 de Noviembre