Download Tratamiento Farmacológico de la Adicción a la Nicotina PPT

Tratamiento Farmacológico
de la Adicción a la Nicotina
Objetivos de la farmacoterapia en la
cesación tabáquica
• Los fármacos están destinados a tratar la
adicción física a la nicotina
• Mejoran los síntomas de abstinencia.
• No sustituyen la decisión de dejar de fumar
ni influyen sobre la dependencia psicológica
o socio-conductual.
¿Por qué usar fármacos como parte del
tratamiento para dejar de fumar?
• Duplican el porcentaje de éxito de cualquier
intervención.
•La mayoría de los pacientes no tratados que
recaen en las primeras semanas lo hacen por
abstinencia.
• Existe contundente evidencia de su eficacia y
costo-efectividad.
•Reducen efectos residuales (ej: aumento de peso).
•Mejoran la calidad de vida en la abstinencia.
GRANTAHI
¿Cuándo usar farmacoterapia?
Fumar 10 o mas cigarrillos/dia, o fumar en los
primeros 30 minutos del día, está fuertemente
asociado con la dependencia química a la nicotina
Cuando el paciente tiene dependencia física con la
nicotina está recomendado usar farmacoterapia
como parte del tratamiento.
Esta situación es altamente frecuente entre los
fumadores que consultan para dejar de fumar
Cuándo NO usar farmacoterapia?
•Contraindicación médica
•Embarazadas y lactancia
•Adolescencia
•Baja dependencia física: Fumadores de
menos de 10 cigarrillos por día y que no
fuman en la primer media hora del dia.
•
¿Qué opciones farmacológicas
eficaces hay?
Primera línea:
• Sustitutos de nicotina:
–
–
–
–
–
Parches
Chicles
Inhalador
Tabletas sublinguales
Spray nasal
• Bupropión
Segunda línea:
• nortriptilina
• clonidina
Mecanismo de acción de
los sustitutos nicotínicos
• Proveen nicotina al cerebro
• La farmacocinética varía según forma farmacéutica
• Todas ellas producen niveles plasmáticos de
nicotina más bajos que los cigarrillos.
• El parche es el único sustituto que genera tolerancia
de los receptores nicotínicos y es el único que no
genera dependencia.
• El parche es el sustituto nicotínico de mayor
tolerancia y adherencia (menos efectos adversos)
• El spray nasal es el que genera mayor dependencia
por su cinética símil pitadas de cigarrillos.
Niveles plasmáticos de nicotina al fumar
y al suministrar TSN
Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002
·
Eficacia de los sustitutos
de nicotina
TSN
OR de abstinencia TSN contra
placebo (IC 95%)
TSN Global
1.77 (1.66-1.88)
Parches
1.81 (1.63-2.02)
Chicles
1.66 (1.52-1.81)
Spray nasal
2.35 (1.63-3.38)
Inhalador bucal
2.14 (1.44-3.18)
Tabletas sublinguales
2.05 (1.62-2.59)
Meta-análisis: 103 Ensayos (comparados contra placebo)
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146
Eficacia de los sustitutos de nicotina
• Todas las formas de TSN son similares en
eficacia.
• Aumentan las tasas de cesación de 1.5 a 2 veces
más que el placebo.
• La efectividad de la TSN es independiente de la
intensidad de la intervención psico-social
• Hay un sólo estudio que comparó TSN contra
Bupropión (NEJM 1999), es necesaria una mayor
investigación.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146.
Sustitutos de nicotina
Eficacia Adherencia
Chicles
20%
38%
Parches
21%
82%
Spray
24%
15%
Inhalador
24%
11%
Cómo indicar los parches de nicotina
El parche:parches por 10, 20, 30cm2 por 7 y 21U
Dosis:
• < de 10 cigarrillos/día: Inicio con parches de 20cm2 (14 mg)
• 10 a 40 cigarrillos/día: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg)
• > de 40 cigarrillos/día: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta
recomendación es muy poco factible en nuestro medio por razones
de costo)
Tiempo y tappering (descenso progresivo de la dosis del
parche): Duración 8 semanas(esquema habitual) a partir del día D
4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2
2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2
2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2
Modo de uso
Instrucciones para usar parches
transdérmicos de nicotina
 Se debe dejar de fumar totalmente una vez iniciada la
terapia
 El parche debe aplicarse sobre la piel desprovista de
pelo, limpia, seca e intacta de la parte superior externa
del brazo o del pecho; en cada aplicación se debe usar
una porción de piel no usada
 Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno nuevo
siguiendo las instrucciones del fabricante
 La terapia dura alrededor de dos meses
 Entregue literatura educativa sobre el uso adecuado del
parche, la puede obtener del fabricante
 Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta más
que los cigarrillos, y que a la larga sus pacientes
pueden ahorrar dinero si dejan de fumar para siempre
TSN: Contraindicaciones
• Los parches de nicotina no tienen contraindicaciones
absolutas (de hecho son de venta libre en nuestro país)
Relativas:
• Embarazo, lactancia, dermatosis extensa, adolescentes.
Los TSN no presentan efectos adversos
graves, siempre son menos nocivas que
fumar y pueden utilizarlos casi todos los
pacientes.
Bupropión: Mecanismo de Acción
•
Antidepresivo atípico
•
Mecanismo de acción no muy
conocido ( Inhibiría la
recaptación de dopamina,
noradrenalina y serotonina en
el SNC)
•
Antagonista no competitivo de
los receptores de nicotina
•
El efecto anti-TBQ no estaría
relacionado con su efecto
antidepresivo
•
Mejora los síntomas de
abstinencia
•
Se ha descrito un efecto
beneficioso sobre el humor
negativo post cesación (Lerman
2002)
BMJ 2004;328:509-511
Antidepresivos
Antidepresivo
Bupropion
Nortryptilina
Moclobemide
Velafaxina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Nº trials
19
4
1
1
3
1
1
OR (IC95%)
2.06 ( 1.77 - 2.40)
2.79 (1.70 - 4.59)
1.76 (0.61 - 5.07)
1.33 ( 0.59 - 3.00)
0.88 (0.34 - 2.27)
0.67 (0.25 - 1.78)
1.32 (0.62 - 3.28)
• Mecanismo de Acción independiente de los efectos antidepresivos
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
Dosis de Bupropión
Porcentaje de pacientes sin fumar
Abstinencia
prevalente al
año
Rama
placebo
Rama
Rama
Rama
Bupropión Bupropión Bupropión
100
150
300
A las 6 sem.
19
28.8
38.6
44.2
A los 3 meses 14.4
24.2
26.1
29.5
A los 6 meses 15.7
24.2
27.5
26.9
Al año
19.6
22.9
23.1
12.4
Hurt NEJM 1997;337:1195-1202
Efectos adversos del Bupropión
Rama
placebo
Rama
Rama
Rama
Bupropión Bupropión Bupropión
100
150
300
Dolor de
cabeza
29.4
30.7
31.4
32.7
Insomnio
20.9
30.1
29.4
34.6
Rinitis
17
10.5
12
10.3
Boca seca
4.6
7.2
13.1
12.8
ansiedad
11.1
6.5
5.9
5.1
Hurt NEJM 1997;337:1195-1202
Bupropión: ¿qué dosis usar?
• A pesar de no haber habido diferencia significativa entre
150 y 300 mg de Bupropión los autores recomiendan usar
300 porque:
– Es la única rama que disminuyó significativamente el aumento de
peso
– Es la única rama que mostró diferencias significativas en la
abstinencia continua (información reportada por Glaxo que no
consta en el paper)
– 17 de los 19 estudios reportados en la revisión sistemática fueron
realizados con Bupropión 300 mg diarios
• Un segundo estudio comparó 150 y 300 mg de Bupropión y
tampoco encontró diferencias significativas entre las dosis.
• Es válido por lo tanto utilizar una sola dosis de 150 mg,
•Hurt NEJM 1997;337:1195-1202
• Swan et al Arch Intern Med. 2003;163:2337-2344.
Cómo indicar Bupropión
Bupropión: 150mg comp. por 30 U y por 60 U.
Dosis: los 3 primeros días 1 comp de 150 mg por la
mañana y luego 1 comp. con desayuno y 1 comp. 8 hs
después (si se opta por la dosis de 300 mg). Si se opta por
la dosis de 150 mg la toma debe ser por la mañana.
Tiempo : Duración 9 semanas (esquema habitual).
Comenzar 7 a 14 días antes del día D.
Modo de uso: Es fundamental que la segunda toma se
realice a la tarde ( Ej: antes de las 18 hs) para evitar el
insomnio.
Bupropion
• Contraindicaciones:
–
–
–
–
Epilepsia
Bulimia, anorexia
Necrosis hepática severa.
Uso de IMAO (suspender 14 días antes de comenzar con bupropion)
• Precauciones: (situaciones que disminuyan el umbral convulsivo)
– Antec. de TEC
– Alcoholismo
– Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antisicóticos,
antidepresivos ,corticoides sistémicos)
• Efectos adversos:
– Convulsiones (en 1/1000 pacientes) Meta-análisis cochrane 2004
– Cefalea, insomnio, Boca seca, rush cutáneo, prurito, hipersensibilidad.
( raro: enfermedad del suero)
Interacciones del Bupropion
Fármaco
Antidepresivos ( desipramina,
fluoxetina)
Antisicóticos (Risperidona)
Antiarrítmicos 1c (Propafenona,
flecainida)
B-Bloqueantes ( metoprolol)
Antiepilépticos ( carbamazepina,
fenitoina, fenobarbital)
Levodopa
IMAO
Ritonavir
Mecanismo de acción
Prolonga la acción de los fármacos
metabolizados por la citocromo
P-450
Conducta
-Iniciar estas drogas con las dosis
mínimas si el paciente esta
tomando Bupropion.
- Disminuir la dosis del tto actual
si se indicara Bupropion.
Induce el metabolismo del
No se recomienda aumentar la
Bupropion
dosis del Bupropion
Algunos estudios sugieren alta
Precaución al indicar Bupropion
incidencia de efectos adversos
en pac con Levodopa
Indicar Bupropion luego de 2 semanas de suspendidos los IMAO
Aumenta la concentración de
Bupropion plasmática, aumento
de toxicidad.
Evitar el uso simultaneo con
Bupropion
Eficacia comparada: TSN & Bupropion
Eficacia
Discontin.
Placebo
15.6%
3.8%
Parche
16.4%
6.6%
Bupropion
30.3%
11.9%
Bupropion
+ parche
35.5%
11.4%
Cuidado con este
estudio!!! El parche
fue casi igual al
placebo??????
Único estudio que comparó hasta la
fecha bupropion contra sustitutos
N Engl J Med 1999;340:685-91
Farmacoterapia combinada
• Sustitutos combinados (parche + chicle) o (parche +
spray nasal )
– Es más efectivo que la monoterapia
– Aumenta el costo y dificulta la adherencia
• Parche + Bupropión
– Es marginalmente más efectivo que la monoterapia
– Escasa evidencia (sólo un estudio)
– Reservado para casos especiales, como muy alta
dependencia, consumo mayor a 40 cig/día, reiterados
intentos previos frustros.
Es decir que sólo UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE LOS
FUMADORES DEBERIA RECIBIR TRATAMIENTO COMBINADO
PARA DEJAR DE FUMAR
Eficacia de la TSN combinada
TSN
Numero Odd Ratio (95% IC)
de
entre 1 TSN y 2 TSN
estudios combinadas
Tasa de
abstinencia %
1 TSN
3
1.0
17.4
2 TSN
combinados
3
1.9 (1.3- 2.6)
28.6 (21.735.4)
Las terapias combinadas son más efectivas pero
menos costo-efectivas, más costosas y más difíciles de
cumplir para los pacientes
Fiore 2000
¿Qué información necesita del
paciente para elegir el fármaco?
• Intentos previos
• Preferencias del paciente.
• Efectos adversos y contraindicaciones de los
fármacos
• Preocupación por el aumento de peso: chicles y
Bupropión retrasan el aumento de peso
¿Con qué criterio se elige uno u
otro fármaco?
Dado que son similares en eficacia los criterios que
debieran guiar la selección del fármaco debieran ser:
- Experiencia del profesional.
- Las experiencias previas del paciente.
- Las preferencias que manifieste el propio paciente
- El perfil de efectos adversos.
- Contraindicaciones
- Costo
Costos de la medicación
Tipo
Forma
farmacéutica y
Marca registrada
Costo total de tratamiento farmalógico por
fumador (precios de farmacias al publico
sin descuentos de obra social)
Parche
$ 507.57
(2 meses de parches en dosis estándares,
decrecientes):
4 semanas: parche de 30
2semanas: parche de 20
2semanas: parche de 10
comprimidos
$ 180
(2 meses de tratamiento en dosis estándares
de 2 comprimidos diarios de 150 mg).
Terapia de
sustitución
nicotina
Bupropión
liberación
prolongada
Costoefectividad del tratamiento
farmacológico en cesación tabáquica
• Los tratamientos más costo-efectivos son el
Bupropión y los parches de nicotina
• En orden decreciente de costo-efectividad
siguen:
Vaporizador nasal
Inhalador bucal
Chicles
Eur J Clin Pharmacol. 2003 May 21
Otros Fármacos para Cesación
• Clonidina: 6 ensayos mostraron eficacia
OR= 1.9 (IC95% = 1.3 to 1.7)
• Nortriptilina: 2 ensayos mostraron eficacia 12% /
30% tenían antecedente de depresión;
Resumen de OR= 2.83 (IC95% = 1.59-5.03)
• No usar benzodiacepinas, otros ansiolíticos, y otros
anti-depresivos.
Eficacia de los tratamientos
de segunda línea
Eficacia y tasas de suspensión estimadas para la clonidina (n = 5
estudios) y con nortriptilina (2 estudios)
Número
de
Fármacoterapia grupos
Relación
estimada de
Tasa estimada de
probabilidades suspensión (95%
(95% I.C.)
I.C.)
Placebo
6
1,0
Clonidina
8
2,1 (1,4;3,2)
13,9
25,6 (17,7;33,6)
Relación
estimada de
Tasa estimada
Número de probabilidades de suspensión
Fármacoterapia grupos
(95% I.C.)
(95% I.C.)
Placebo
3
1,0
11,7
Nortriptilina
3
3,2 (1,8;5,7)
30,1 (18,1;41,6)
Vareniclina
• Agonista parcial de los receptores nicotínicos
alfa2-beta4 cerebrales
• Comercialización reciente en nuestro país
• Tratamiento por 12 semanas
• “Día D” entre el día 10 a 15 de iniciado el
fármaco
• Efectos adversos más frecuente: nauseas,
sueños vívidos, alteraciones del sueño.
• Aún no está determinada como droga de
primera línea ya que su inclusión en la práctica
es reciente. Ya está incorporada a algunas
guías de Practica Clínica en el mundo.
Vareniclina
• Ventajas:
–
–
–
–
Buen manejo del ”craving”
Baja interacción con drogas
Bajo perfil de efectos adversos
Eficacia comparada contra Bupropión y
contra placebo
Vareniclina
• Alto costo: $ 380 por mes durante 3
meses (Total: $1.140)
• Dosis: Caja de Inicio con indicación
esquemátizada por Semana 1 y 2:
– Se inicia con 0,5 mg por la mañana por 3 días
– A partir del cuarto día, 0,5 mg mañana y
noche completando la semana 1
– Se continúa de la semana 2 a la 12, con 1 mg
mañana y noche
Hipnoterapia
• Revisión Sistemática: se encontraron 9 estudios
de pobre calidad metodológica ( no
aleatorizados, no descripción del método de
hipnosis usados, etc)
• Conclusión: Hay evidencia insuficiente para
recomendar la hipnoterapia como un tratamiento
específico para dejar de fumar.
Acetato de Plata
• Produce un gusto desagradable cuando se
fuma. Existen chicles, caramelos, spray de este
fármaco.
• RS de Cochrane:
– 2 estudios.
– Acetato de Plata vs Placebo.
– Abstinencia a los 6 meses.
• OR: 1.05 (IC95%= 0.63-1.73).
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000191
Acupuntura
Medición [OR (IC95% )]
Inmediata
6 meses
12 meses
vs Placebo
1.22 (0.99-1.49) 1.50 (0.99-2.27) 1.08 (0.77-1.52)
vs Otras intervenciones 1.05 (0.82-1.35) 1.11 (0.63-1.94) 0.87 (0.61-1.24)
Vs.No intervención
5.88 (2.66-13.01) 0.99 (0.30-3.24) 2.44 (1.15-5.20)
Acupresion
* Un solo un estudio
Vs Consejo
Medición OR (IC95% )
Inmediata
12 meses
9.18 (3.95-21.33) 10.2 (4.17-24.10)
Láser
Medición OR (IC95%)
Inmediata
6 meses
* Un solo un estudio n adolescentes
Vs Placebo 0.99 (0.56-1.74) 0.94 (0.52-1.69)
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000009.
Farmacoterapia en investigación
• Vacunas
NIC_ VAX (Holandesa)
TA_ NIC (Inglesa)
Formación de Anticuerpos anti- Nicotina. El
complejo no podría atravesar la BHE. Estudios
en Fase 1-2.
• Selegilina, Lazabemide (Inhibidores de la MAO
B)
Conclusiones
• Implementar un tratamiento farmacológico
solamente si el paciente esta preparado para
dejar de fumar.
• La farmacoterapia debe estar inserta siempre
dentro del marco de una intervención al menos
breve, para ser efectiva.(nunca como recurso
terapéutico aislado)
• La farmacoterapia en cesación tabáquica
duplica la chance de éxito.
Conclusiones
• Casi todos los pacientes tendrán criterio para
recibir un fármaco para dejar de fumar, y el
mismo debería estar cubierto por el sistema de
salud como otros fármacos que se utilizan para
enfermedades crónicas prevalentes de alto
impacto en la morbimortalidad.
• Los tratamientos más consto-efectivos son el
Bupropión y los parches.