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DOLOR EN EL ADULTO
MAYOR
Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez.
Centro Geriátrico Naval.
[email protected]
Paciente adulto mayor
No se deja de reír
al envejecer,
Se envejece
cuando se deja de
reír.
J. Nohain.
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Sistemas de control
Morfológicos
Funcionales
Sistema nervioso
 Peso
 Circunvoluciones
 Tamaño ventrículos
 Espacio pericerebral
 Neuronas
Alteraciones neurofibrilares
Angiopatía
Variación del flujo cerebral
Alt. metabolismo neuronal: 
metabolismo O y glucosa
Alt. Neurotransmisores, 
noradrenalina,  acetilcolina y 
monoaminooxidasa
Sistema endocrino
Involución pancreática
Involución del tiroides
 Metabolismo basal
 Tolerancia glucosa
 T3
Sistema inmunitario
Involución del timo
Involución de órganos linfoides
 Respuesta a antígenos extraños
 Fenómenos autoinmunes
Guillén, Síndromes y cuidados en
el paciente geriátrico, Madrid 1993
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Morfológicos
Funcionales
Sistema cardiovascular
Fibrosis moderada VI
Depósito sustancia amiloide en
miocardio
Rigidez y aterosclerosis arteriales
Calcificación valvular
Se mantienen: volumen 1’, volumen
eyección y FC
Se modifican:  postcarga
 t’ de contracción sistólica,  fase de
llenado diastólico precoz
Aparato respiratorio
 Capacidad pulmonar
 Actividad cilios
Alteración colágeno pulmonar
Alteraciones vasculares
Rigidez torácica
 Volumen residual
 Espacio muerto fisiológico
 Capacidad vital
 Volumen de reserva espiratoria
 VEMS
Alteraciones de la dentadura
Alteración de la motilidad esofágica
Alteración motilidad gástrica
 Actividad motora
Absorción normal
 Secreción hormonas
gastrointestinales
 Peso
 Glomérulos funcionantes
Aterosclerosis, con engrosamiento de
íntima
 Flujo renal
 Filtrado glomerular
 Aclaramiento de creatinina
 Capacidad de dilución y [ ]
Aparato digestivo
Riñón
Guillén, Síndromes y cuidados en el
paciente geriátrico, Madrid, 1993
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Morfológicos
Funcionales
Alteraciones del
aparato locomotor
 Masa ósea
Destrucción >formación
 Masa muscular
 Fragilidad ósea
 Extensibilidad y elasticidad
musculares
 Contractilidad y tono musculares
Vista
Arco senil,  tamaño pupilar
Alteración de los conos y bastones
 Poder de acomodación
 Agudeza visual
 Adaptación a la oscuridad.
Oído
Lesión de las células sensoriales del
sistema coclear
Lesión de células ganglionares
Atrofia del conducto auditivo externo
 Audición de frecuencias altas
 Discriminación
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico, Madrid, 1993
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN
EL METABOLISMO DE DROGAS
Farmacocinética
> volumen distribución drogas lipofílicas.
> duración de acción drogas eliminadas por riñón.
< eliminación drogas metabolismo hepático
mediado por sistema P-450.
Farmacodinámica
Cambios en sensibilidad de numerosos
medicamentos.
> Interacciones (polifarmacia).
Hirsch, Geriatrics, 1995 Vol.50 N°1
SITUACIONES DE ENFERMEDAD EN EL
ANCIANO
Aguda
Crónica
No incapacitante
Incapacitante
Dependencia ligera
Dependencia moderada
Dependencia grave
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico, Madrid, 1993
POSIBLE CLASIFICACIÓN
ADULTOS MAYORES
•
•
•
•
Adulto mayor sano.
Adulto mayor enfermo.
Adulto mayor frágil o de alto riesgo.
Paciente geriátrico.
Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención
sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995
PACIENTE GERIÁTRICO
Cumple tres o más requisitos:
• Edad > 75 años.
• Pluripatología relevante.
• Proceso o enfermedad principal tiene
carácter incapacitante.
• Patología mental acompañante o
predominante.
• Problemática social en relación con
estado de salud.
Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención
sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995
CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL
Cumple una de las siguientes condiciones:
• > 80años edad.
• Vive solo.
• Viudez reciente (< 1 año).
• Reciente cambio de domicilio (< 1 año).
• Enfermedad crónica incapacitante.
• Toma más de tres fármacos.
Clin Geriat 1998; XIV:89-99
CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL
• Prescripción en último mes de antiHTA,
antiDBT, psicofármacos.
• Hospitalización en último año.
• Necesita atención médica o de enfermería en
domicilio al menos una vez al mes.
• Incapacidad funcional.
• Deterioro cognitivo o depresión.
• Situación económica precaria.
Clin Geriat 1998; XIV:89-99
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DE
PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES EN
EL ADULTO MAYOR
Caídas
Cansancio
Confusión
Depresión
Mareo
Dificultad para deambular
Incontinencia de esfuerzo
Pérdida de peso
Pérdida de apetito
Deterioro cognitivo
Varela, Tópicos Selectos en Geriatría, Perú, 1995
VALORACION GERIATRICA INTEGRAL
BIOMÉDICO
PSICOLÓGICO
FUNCIÓN
SOCIAL
DOLOR
Experiencia sensitiva y emocional
desagradable asociada con lesión tisular
real o potencial o descrita como producida
por éste.
Internacional Association for the Study of Pain (IASP)
Procesamiento y transmisión del dolor en la médula espinal
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Transmisión del dolor en la médula espinal (1)
Algunos neurotransmisores
excitatorios importantes
son:sustancia P, CGRP,
neurocinina A y glutamato
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Transmisión del dolor en la médula espinal (2)
El estímulo doloroso
induce la liberación
de neurotransmisores
excitatorios
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Transmisión del dolor en la médula espinal (3)
A nivel postsináptico los
neurotransmisores
se unen a receptores específicos e
inducen un potencial de acción que
provoca o
induce la transmisión del dolor.
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Inhibición descendente del dolor a nivel
espinal (1)
La serotonina y la noradrenalina
inhiben
la transmisión del dolor en
la médula espinal
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (2)
Las “endorfinas” inhiben la
liberación de neurotransmisores
excitatorios y
estabilizan la membrana neuronal
(acción pre y postsináptica).
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (3)
La inhibición descendente
es el mecanismo de
defensa propio del
organismo frente al dolor
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(2)
Los neurotransmisores
excitatorios estimulan
las neuronas del asta dorsal
(segundas neuronas).
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(3)
Los estímulos nocivos
repetidos activan
los receptores de NMDA.
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(4)
La excitación persistente e intensa
de las neuronas del asta dorsal
produce cambios estructurales
y funcionales (plasticidad neuronal).
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
Sensibilización central(5)
Los procesos de sensibilización
aumentan la actividad espontánea
y las respuestas al estímulo
de las neuronas centrales
Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.
DOLOR AGUDO Y CRÓNICO
CARACTERISTICA
DURACION
AGUDO
TRANSITORIO
SIGNIFICADO
CRONICO
PERSISTENTE
+
+/-
CONCOMITANTES
ADRENERGICOS
VEGETATIVOS
SEDACION
DESEABLE
EVITARSE
ANALGESIA
HORAS/DIAS
PERMANENTE
VIA
PARENTERAL
ORAL
DOSIS
PROMEDIO
INDIVIDUAL
OTRAS DROGAS
NO
SI
TOLERANCIA
RARA
POSIBLE
IMPACTO
EMOCIONAL
NO
SI
Gómez Sancho, M… Cuidados Paliativos, 1998
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia variable: 25% en > 60 años.
• Otros estudios: 36 – 88%.
The Merck Manual of Geriatrics, 2000
• Dolor crónico afecta a 1 de 5 > 65 años.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR
•
•
•
•
•
•
Depresión.
 Socialización.
Alteraciones del sueño.
Deambulación alterada.
 costos y utilización servicios de salud.
Muchas condiciones empeoran, incluyendo
trastorno de marcha, rehabilitación lenta y
efectos adversos de múltiples prescripciones
medicamentosas.
Clinical Practice Guidelines. Vol 46 N° 5 Mayo 1998
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA
DEL DOLOR CRÓNICO
Dolor Nociceptivo
Artropatías (A-R, OA, gota, post-traumática, etc).
Mialgias ( Sind. miofascial).
Ulceración de piel y mucosas.
Desórdenes inflamatorios no articulares (polimialgia
reumática).
Desórdenes isquémicos.
Dolores viscerales.
AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA
DEL DOLOR CRÓNICO
Dolor Neuropático
Neuralgia post- herpética.
Neuralgia del trigémino.
Polineuropatía diabética.
Dolor post-stroke.
Dolor post-amputación.
Dolor mielopático o radicular (aracnoiditis, estenosis espinal).
Dolor fascial atípico.
Causalgia-like syndromes (Sind. de dolor regional complejos).
AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL
DOLOR CRÓNICO
Patofisiología mixta o indeterminada
Cefalea recurrente crónica ( cefalea tensional,
migraña).
Sindromes dolorosos vasculopáticos (vasculits muy
dolorosas).
Sind. Dolorosos basados en esfera
psicológica
Desórdenes de somatización.
Reacciones histéricas.
AGS Panel on Chronic Pain Older Person. J. Am. Ger. Soc. Vol 46 N° 5 98
DOLOR CRÓNICO
ETIOLOGIA
• Desórdenes de la columna:
Estenosis espinal.
Osteoporosis con fractura por compresión.
OA y enf. degenerativa del disco.
• Artritis y desórdenes relacionados (OA).
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
ETIOLOGÍA (cont.)
• Cáncer.
• Dolor neuropático.
• Otros: dolor de espalda y dolor isquémico
relacionado a enfermedad vascular.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
FACTORES RELACIONADOS
•
•
•
•
•
Enfermedad articular degenerativa.
Artritis reumatoidea.
Desórdenes de la espalda.
Artropatías inducidas por cristales.
Osteoporosis con fracturas recurrentes
por compresión de cuerpo vertebral.
• Dolor neuropático.
FACTORES RELACIONADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor de cabeza.
Calambres crónicos de MMII.
Enfermedad vascular periférica.
Sindromes post-stroke.
Postura inapropiada, uso de ortéticos.
Inmobilidad, contracturas.
Ulceras de presión.
Amputaciones.
REGIONES AFECTADAS POR DOLOR
30
25
20
% Pacientes 15
30
25
21
16 16
10
10
5
8
0
7
6
6
Regiones dolorosas
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001
5
5
5
Rodillas
Hombros
Lumbar
Cervical
Cadera
Pies
Dorsal
MMII
Muñecas
Tobillos
Codos
Manos
Dedos
JCM/JSA
GONARTROSIS
ACTIVIDAD SOCIAL Y DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
"El dolor le impide asistir a reuniones sociales y/o familiares?"
Si
34%
No
66%
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001
JCM/JSA
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica.
(Historia psiquiátrica y social).
Anamnesis:
“P” Palliative/Provocative
“Q” Quality
“R” Radiation
“S” Severity
“T” Temporal
• Examen físico.
ESCALAS
J Am Geriat Soc, 1998, 46: 635-651
ESCALA FUNCIONAL DEL DOLOR
Puntuación
Descripción del dolor mediante la función del paciente
0
No dolor
1
Tolerable, no impide ninguna actividad
2
Tolerable, pero impide algunas actividades
3
Intolerable, pero puede usar el teléfono, mirar TV o leer.
4
5
Intolerable, pero no puede usar el teléfono, mirar TV o leer.
Intolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolor.
Gloth III FM, et al. J Am Geriatr Soc 1999; 1999:47 (abs. P319):S91.
DOLOPLUS 2
Escala Doloplus
•
•
•
•
•
1. Reacciones somáticas.
Quejas somáticas.
Posturas corporales de protección
adaptadas en reposo.
Protección de áreas de presión.
Expresión.
Patrón de sueño.
Escala Doloplus
•
•
•
•
•
2. Reacciones Psicomotoras.
Aseo y/o vestido.
Movilidad.
3. Reacciones psicosociales.
Comunicación.
Vida social.
Problemas de comportamiento.
Si el paciente dice
que le duele:
¡¡¡¡QUIERE DECIR
QUE LE DUELE!!!!
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
Opioides potentes
Opioides débiles
AINEs, Paracetamol,
Salicilatos
Terapia no farmacológica
Paracetamol
AINEs
Combinación: opioides a
dosis fijas
Tramadol
Opioides para dolor severo
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
www.grunenthal.com.pe
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
Principios generales.
• Usar medidas objetivas.
• Administrar medicación con esquemas.
• Usar ruta de administración < invasiva.
• Iniciar con dosis baja y titular lentamente.
• Ajustar dosis frecuentemente.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
Otras drogas para el manejo de
dolor
• Crema tópica (capsaicina).
• Corticosteroides (inyección local).
• Antidepresivos tricíclicos (ej. Imipramina,
nortriptilina, desipramina) y
anticonvulsivantes ( ej. Carbamazepina,
gabapentina, ácido valproico) para dolor
neuropático.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
Terapia no farmacológica
complementaria
• Terapia física y ocupacional.
• Estimulación cutánea (calor, frío y masajes,
vibración a presión).
• Quiropráctica o acupuntura.
• Consejo psicológico/espiritual.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
Terapia no farmacológica
• Grupo de soporte.
• Biorretroalimentación.
• Meditación, otras técnicas de relajación.
• Pérdida de peso.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE
REPOSO PROLONGADO EN CAMA
• Excreción neta de Calcio.
• Balance nitrogenado (-) y pérdida
muscular.
• Debilidad muscular.
• Desacondicionamiento cardiovascular.
• Cambios neurológicos y autonómicos.
• Alteraciones psiquiátricas.
• Úlceras de presión.
Hirsch, Geriatrics, 1995, Vol.50 N°2
CONCLUSIONES
• El dolor crónico es un problema frecuente en adultos
mayores y con consecuencias negativas.
• El adulto mayor debe ser evaluado integralmente (biopsico-social y funcional).
• El manejo del dolor debe ser farmacológico y no
farmacológico.
• Principios generales del manejo del dolor crónico: usar
medidas objetivas, administrar medicación con
esquemas, usar ruta de administración < invasiva, iniciar
con dosis baja y titular lentamente, ajustar dosis
frecuentemente.
“Curar algunas veces,
Aliviar con frecuencia,
Confortar siempre.”
Anónimo francés s. XV
GRACIAS....