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El papel del farmacéutico ante el paciente en
tratamiento con anticoagulantes
Introducción
 Paciente complejo
 Pluripatológico
 Polimedicado
 Interacciones, PS: PRM, RNM
 Abordaje integral
 Equipo multidisciplinar
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
2
Introducción
 Inhibidores indirectos
 Inhibidores indirectos del factor Xa
 Enoxaparina, nadroparina
 Antagonistas de vitamina K
 Warfarina, acenocumarol (II,VII,IX,X)
 Inhibidores directos
 Inhibidores directos de trombina (dabigatrán)
 Inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, apixaban)
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
3
Introducción
Mackman N. New insights into the mechanisms of venous thrombosis J Clin
Invest. 2012;122(7):2331–2336
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
4
Epidemiología
Evolución del uso de anticoagulantes en España. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día
5
Epidemiología
Evolución del uso de anticoagulantes en Castilla y León. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
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Epidemiología
Australia
Coste para la sociedad
10,7 (8,613,2)
Reino Unido Francia
18,8 (15,223,9
9,2 (6,8-11,8)
España
Suecia
27,5 (23,132,4)
16,3 (14,618,0)
Portugal
31,7 (22,741,2)
Evolución del consumo y coste en Castilla y León. Coste de cada monitorización
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Epidemiología
Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad en Castilla y León por enfermedad isquémica del
corazón, enfermedad cardiopulmonar, otras formas de cardiopatía incluyendo FA, y enfermedades
cerebrovasculares excluyendo hemorragias.
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Epidemiología
PEARSON -0,982
Correlación entre la tasas ajustada de mortalidad y el consumo de anticoagulantes
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Epidemiología
Evolución de la tasa ajustada por edad de ingresos hospitalarios por hemorragia intracraneal y
subaracnoidea CEI9MC 410, 411, 412
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
10
Epidemiología
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por hemorragia intracraneal y subaracnoidea
en Castilla y León
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
11
Epidemiología
tasas
10
9,8
9,6
y = -0,283x + 10,025
R² = 0,7826
9,4
9,2
9
8,8
8,6
8,4
8,2
2008
2009
2010
2011
Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por hemorragia intracraneal y subaracnoidea
en Castilla y León
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
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Comparative analysis and meta-analysis of major clinical trials with oral factor Xa inhibitors
versus warfarin in atrial fibrillation. Nunes JP1, Rodrigues RP1, Gonçalves FR1Open Heart. 2014 Aug
5;1(1):e000080. doi: 10.1136/openhrt-2014-000080. eCollection 2014
total mortality
systemic embolism
myocardial infarction
ischaemic stroke
haemorrhagic stroke
major bleeding
13
Systematic review and network meta-analysis comparing antithrombotic agents for the
prevention of stroke and major bleeding in patients with atrialCameron C1, Coyle D2, Richter T3,
Kelly S4, Gauthier K3, Steiner S5, Carrier M6, Coyle K7, Bai A3, Moulton K3, Clifford T8, Wells G1BMJ Open.
2014 Jun 2;4(6):e004301. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004301
14
systemic embolism (A) and major bleeding (B)
Precedentes
 El consumo de medicamentos anticoagulantes
se ha multiplicado
 Tasa ajustada de mortalidad (sangrado)
 Abordaje integral (papel del farmacéutico)
 Educación sanitaria:
 Factores dietéticos
 Control de OTC: consejo farmacéutico
 SFT, derivación de pacientes
 Adherencia
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Educación sanitaria
 Consejo farmacéutico
 Factores dietéticos
 Programas específicos
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Consejo farmacéutico
 Antagonistas de vit K:
 Hemorragia: INR
 Interacciones
 Otros medicamentos (OTC)
 Estilo de vida
 Alimentos
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Consejo farmacéutico
 Hemorragia
 INR (tiempo de protrombina)
 INR:TPT pac/TPT control (4)
 INR
2-3
en
fibrilación
auricular,
tromboembolismo
pulmonar,
accidente
cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y
cardiopatías valvulares.
 2,5-3,5 en portadores de prótesis valvulares
mecánicas y en tromboembolismo pulmonar en
pacientes con síndrome antifosfolípidico.
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Consejo farmacéutico
 Hemorragia
 INR (tiempo de protrombina)
 Interacciones
 Medicamentos
 Alimentos
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Consejo farmacéutico
 Acenocumarol:
 Graves: 35 (AAS, alcohol)
 Moderadas: 157 (Antibióticos, estatinas)
 Leves 19
 Dabigatrán: 55 (proceso dinámico)
 Rivaroxabán: 62 (proceso dinámico)
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Consejo farmacéutico
 Farmacocinéticas
 Absorción
 Antibióticos
 Distribución
 Proteinas plasmáticas (Fenilbutazona,
flurbiprofeno, miconazol)
 Metabolismo
 Citocromo P-450: CYP2C9,
glucuronización
 Sustrato glicoproteina P
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CYP3A4,
21
Consejo farmacéutico
 Farmacocinéticas
 Metabolismo
 Citocromo P-450: CYP2C9
 Inductores: Carbamazepina,
Rifampicina,
griseofulvina,
hiperico.
 Inhibidores:
amiodarona,
fluoroquinolonas, estatinas,
pomelo.
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Consejo farmacéutico
 Farmacodinámicas
 Disminución vit K
 Antibióticos
 Orlistat
 Levotiroxina
 Salicilatos (AINEs)
 Potenciación, efecto antiagregante
 Fármacos que disminuyen síntesis de
factores de coagulación
 Paracetamol (intoxicación), quinidina,
vit E
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Consejo farmacéutico
 Alimentos










HOJAS DE CASTAÑO DE INDIAS MUY ALTO
ALGAS
LEGUMBRES SECAS ALTO
LEGUMBRES FRESCAS ( guisantes , habas) ,
ESPINACAS, COLIFLOR / BROCOLI, TÉ, HIGADO TERNERA Y
CERDO
REPOLLO MEDIO
LECHUGA, HIGADO DE POLLO, FRUTOS SECOS, QUESO
HARINA, CAFÉ Y DESCAFEINADO, ESPARRAGOS, TOMATE, MAIZ,
KIWI, PLATANO
Alcohol (moderado)
Pomelo, hipérico.
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Programas específicos
 Red de Farmacias
 Zaragoza
 Distribución de
tarjetas entre
pacientes
 Pulseras
 Valladolid: AVAPAC
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Programas específicos

TRABAJO EN OCHO CENTROS
SOCIOSANITARIOS

un
plan
interniveles
mejora el control del
anticoagulado

Un plan coordinado entre los
servicios de farmacia de 8
centros sociosanitarios de
Valencia y el Servicio de
Hematología del Hospital
Arnau logra reducir a 0 el
número
de
eventos
trombóticos en dos años.
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Programas específicos

OCHO CENTROS SOCIOSANITARIOS

Programa asistencial y de coordinación interniveles

50 pacientes

Dos años de segumiento redujo eventos trombóticos y
hemorragias

20 pacientes eventos hemorrágicos leves

INR en rango

Intervenciones
farmacéuticos
coordinadas
entre
el
hematólogo

51% relacionadas con la eficacia y la seguridad (interacciones)

33% relacionadas con la adherencia

16% con la continuidad asistencial
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y
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Programas específicos

El control tradicional en los centros sociosanitarios:


Consulta de hematología de un centro hospitalario: INR cada cuatro semanas
En este estudio son los propios farmacéuticos los que acuden a las
residencias a hacer este seguimiento

El farmacéutico se desplaza al centro sociosanitario del que es responsable de la
atención farmacéutica una vez a la semana

Control de INR y el seguimiento del paciente junto con el médico y enfermero
del centro

Para la telemonitorización, los farmacéuticos utilizan coagulómetros portátiles

Evaluación y coordinación con el hematólogo de referencia para que realice la
propuesta de nueva dosis y para que ponga la fecha del próximo control
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Seguimiento farmacoterapéutico
 ADCOM
 Abordaje integral
 Búsqueda de PRM Y RNM, (foro de
Atención Farmacéutica, Documento de
consenso 2008)
 Optimización terapias
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Seguimiento farmacoterapéutico

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS
(PRM): situaciones que causan o pueden causar la aparición
de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos
(RNM).

RESULTADOS
NEGATIVOS
ASOCIADOS
A
LA
MEDICACIÓN (RNM) resultados obtenidos en la salud del
paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia,
asociados o que pueden estar asociados a la utilización de
medicamentos.

INTERVENCIÓN. Actuación dirigida a modificar alguna
característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de
las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un
PRM/RNM.
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Seguimiento farmacoterapéutico

PRM, que pueden ser causas de RNM
 Administración errónea del medicamento
 Características personales
 Conservación inadecuada
 Contraindicación
 Dosis, pauta y/o duración no adecuada
 Duplicidad
 Errores en la dispensación
 Errores en la prescripción
 Incumplimiento
 Interacciones
 Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
 Probabilidad de efectos adversos
 Problema de salud insuficientemente tratado
 Otros
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31
Seguimiento farmacoterapéutico


A su vez Foro divide los RNM en tres categorías:
 Necesidad
 Efectividad
 Seguridad
Cada una de estas categorías se desdobla en dos:
 Una necesidad de medicamento (problema de salud no
tratado)
 Una no necesidad de medicamento (efecto de un
medicamento innecesario)
 Una inefectividad no cuantitativa
 Una inefectividad cuantitativa
 Una inseguridad no cuantitativa
 Una inseguridad cuantitativa
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
32
Seguimiento farmacoterapéutico
 Posibles intervenciones:
 Facilitar información (IPM)
 Ofrecer educación sanitaria
 Derivar a seguimiento farmacoterapéutico
 Derivar al médico comunicando el PRM/RNM
 Derivar al médico proponiendo cambios en el
tratamiento
 Proponer otras modificaciones
 Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la
legislación vigente
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
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CASO 1: Presentación: estado de
situación
 Perfil del paciente (Tratamientos)









ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0;
bisoprolol 5 mg 1-0-0;
dronedarona 400 mg 1-0-1;
glimepirida 2 mg 1-0-0;
irbesartan 150 mg 1-0-0;
omeprazol 20 mg 1-0-0;
simvastatina 20 mg 0-0-1;
acenocumarol 4 mg (según pauta de hematología);
metformina vildagliptina 1000/50 mg 1-0-1;
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
34
Presentación: estado de situación
 Perfil del paciente (PS)






Infarto de miocardio (7-2009)
Hipertensión arterial (2-2009)
Hipercolesterolemia (8-2013)
DMII (2-2009)
Fibrilación auricular (10-2013)
Mialgia e incremento de INR (2,2→3,5)
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
Intervención
Medicamento
PRM
Bisoprolol/
vildagliptina,
metformina, glimepirida
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Acenocumarol/omeprazol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Dronedarona/bisoprolol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Dronedarona/simvastatina
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Simvastatina/acenocumarol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
RNM
no
no
Resultados
Medicamento
Dronedarona
simvastatina
Intervenciones
Resultados y comentarios
Derivar
al
médico Inhibición del CYP3A4 por parte de la dronaderona,
comunicando el RNM y
proponiendo cambio de Simvastatina por pravastatina, rosuvastatina, pitavastatina o
tratamiento
fluvastatina
farmacovigilancia
Se recomienda evaluar los niveles séricos de creatin fosfokinasa
para descartar una posible rabdomiolisis, (1,0 mg/dl)
El médico sustituye la simvastatina por pravastatina 20 mg que se
elimina mayoritariamente sin alterar
El paciente mejora de su miopatía. Se resuelve el RNM.
Se notifica la RAM a través del sistema de Tarjeta amarilla
riesgo
Simvastatina Existe
acenocumarol hemorragia,
de Ambos medicamentos son metabolizados por el CYP3A4 del citocromo
al P 450 el acenocumarol metaboliza por medio de CYP1A2, CYP2C9,
incrementarse
los CYP2C19, CYP3A4 y CYP3A5, (proteínas plasmáticas)
niveles plasmáticos de
simvastatina;
El incremento en los niveles plasmásticos de simvastatina incrementa
el riesgo al ser dosis dependiente.
monitorizar el INR
Se recomienda monitorizar INR al cambiar de estatina
Resultados
MIOPATÍA
RIESGO DE
SANGRADO
DRONEDARONA
Simvastatina
NIVELES
PLASMÁTICOS
ACENOCUMAROL
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
INR
Caso 1: SFT
 Estatinas, antiarrítmicos grupo III,
anticoagulantes
 Dabigatran: Dronedarona, glucuronización
 Rivaroxaban: CYP3A4
 Glicoproteina P: Amiodarona,
dronaderona, inhibidores.
 Anticoagulante: simvastatina, atorvastatina
 Morbilidad prevenible
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
39
CASO 2: Presentación: estado de
situación
 Perfil del paciente (Tratamientos)










Hidroxizina 25 mg 0-0-1;
Desloratadina 5 mg 0-0-1;
Metamizol 575 mg 1-1-1;
Metformina 850 mg 1-0-1;
Paracetamol 1000 mg 1-1-1;
omeprazol 20 mg 1-0-0;
simvastatina 40 mg 0-0-1;
acenocumarol 4 mg (según pauta de hematología);
Sulodexida1-1-1;
Valsartan 320 mg 0-1-0;
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
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Presentación: estado de situación
 Perfil del paciente (PS)






Infarto de miocardio (6-2013)
Hipertensión arterial (7-2005)
Hipercolesterolemia (3-2012)
Fibrilación auricular (6-2013)
DMII (2-2012)
Prurito y dolor (09-2013)
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Presentación: estado de situación
 Perfil del paciente (PS)
 Acude a la farmacia el 7 de agosto del
2014, presentando signos de
hematomas y úlceras en sus
extremidades afirmando que tiene
dolor.
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
Presentación: estado de situación
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
Intervención
Medicamento
PRM
RNM
Acenocumarol/omeprazol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Acenocumarol/paracetamol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Metamizol/acenocumarol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
Simvastatina/acenocumarol
Interacción
Inseguridad
cuantitativa
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
Resultados
Medicamento
Acenocumarol
Metamizol
Intervenciones
Resultados y comentarios
Ante la aparición de un
episodio de hemorragia
proponer cambio de
tratamiento
La inhibición de COX por parte de metamizol es relativamente débil y
dosis dependiente, en este sentido la bibliografía no es concluyente
respecto al riesgo de uso de este analgésico en pacientes en
tratamiento con acenocumarol. En este sentido es relevante para
establecer una relación de causalidad la secuencia temporal y la
rápida resolución del PS.
farmacovigilancia
El médico suspende el metamizol con la resolución del RNM
El paciente resuelve el episodio. Se resuelve el RNM.
Se notifica la RAM a través del sistema de Tarjeta amarilla
Simvastatina
acenocumarol
Información sanitaria:
Ambos medicamentos son metabolizados por el CYP3A4 del citocromo
P 450 el acenocumarol metaboliza por medio de CYP1A2, CYP2C9,
Existe
riesgo
de CYP2C19, CYP3A4 y CYP3A5, (proteínas plasmáticas)
hemorragia,
al
incrementarse
los El incremento en los niveles plasmásticos de simvastatina incrementa
niveles plasmáticos de el riesgo al ser dosis dependiente.
simvastatina;
monitorizar el INR
Se recomienda monitorizar INR
Resultados
DRONEDARONA
metamizol
El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado
Conclusiones

El número de pacientes anticoagulados se ha multiplicado en los últimos años

Los nuevos medicamentos pueden implicar un balance riesgo beneficio
favorable en algunos pacientes

Todos los medicamentos anticoagulantes presentan un elevado riesgo de
interacciones, es imprescindible un control adecuado de todos los PRM reales
y potenciales

La falta de adherencia puede incrementar de manera notable la frecuencia y
gravedad de los PRM, identificar al paciente no adherente y aplicarle un
protocolo adecuado disminuye el riesgo

Otros programas de abordaje integral del paciente anticoagulado han
demostrado ser muy eficaces
47
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